- •Туберкулез
- •1. Какова роль выявления случаев заболевания в борьбе с туберкулезом?1
- •2. Что считать случаем заболевания туберкулезом?1
- •3. Какова роль микроскопии мазков мокроты у больных, направляемых в лечебные учреждения?
- •4. Сколько туберкулезных микобактерий содержится в образце мокроты при положительных результатах микроскопии ее мазков?
- •5. Насколько достоверны результаты бактериоскопического исследования мазков мокроты?
- •6. Каковы основные причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?
- •7. Каковы основные последствия ложноположительных и ложноотрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?
- •8. Каковы преимущества и недостатки люминесцентной микроскопии?
- •4) Мазок Культура
- •9. Какова роль культурального метода исследования в диагностике и выявлении случаев заболевания туберкулезом?1
- •10. Какова вероятность получения
- •11. Какова дополнительная эффективность повторных исследований мокроты методами бактериоскопии и посева?
- •12. Насколько достоверны результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки?1
- •Процент ответов «да» при наличии изменений на рентгенограмме
- •0 5 10 15 20 25 30 35 Процент расхождений при ответе «да»
- •14. Как развивается туберкулез легких
- •15. Какова роль периодических массовых рентгенологических обследований населения в выявлении новых случаев туберкулеза?1
- •1966-1971 Британская Колумбия и Саскачеван
- •Положительные р бактериоскопии к
- •16. Чем отличается диагностика
- •17. Какова роль определения кожной чувствительности к туберкулину в диагностике туберкулеза?
- •18. Какова роль в настоящем и, возможно, в будущем диагностических тестов помимо бактериоскопии мазков и посева мокроты?
- •19. Как могут сотрудничать общественный и частный сектора здравоохранения в выявлении, лечении и в мониторинге случаев туберкулеза?
- •20. Каковы основные этапы в разработке противотуберкулезной химиотерапии?
- •21. Как действует противотуберкулезная терапия?
- •22. Какова роль факторов
- •23. Что является лечебным эффектом
- •24. Что является целью начальной интенсивной фазы двухфазовой химиотерапии?
- •25. Какие стандартные схемы
- •26. Что представляют собой диагностические категории и в чем состоит их рациональность?
- •27. Что такое прерывистая
- •28. Каковы дозировки препаратов при ежедневной и прерывистой схемах химиотерапии?
- •29. Что является основанием для
- •30. Какова оптимальная продолжительность химиотерапии?1
- •31. Каковы наиболее обычные
- •33. В какой степени ведение больных
- •34. Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у беременных, пациентов с заболеваниями печени или почек?
- •35. Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у пациентов, инфицированных вич?
- •37. Как часто пациенты прекращают химиотерапию преждевременно?
- •38. Каковы преимущества
- •39. Почему химиотерапия бывает неэффективной и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетворительных результатов лечения?1
- •40. Каковы достоинства и недостатки комбинированных лекарственных (противотуберкулезных) препаратов с фиксированными дозами?
- •42. Почему необходимы особые
- •43. В чем состоит различие между типами лекарственной устойчивости?1
- •44. Что представляет собой феномен «падение и подъем» и в чем состоит механизм «последовательных схем»?1
- •45. Какое количество устойчивых к лекарственным препаратам туберкулезных микобактерий можно обнаружить в мокроте пациентов, которые никогда ранее не получали противотуберкулезную химиотерапию?1
- •6 Исследования с рифампицином требовали гораздо большего числа бактерий и указывали на более редкое развитие спонтанной устойчивости.
- •46. Что служит причинами появления лекарственной устойчивости при туберкулезе?
- •47. Как можно предотвратить появление лекарственной устойчивости?
- •Как можно предотвратить появление лекарственной устойчивости?
- •48. Насколько достоверны тесты по определению лекарственной чувствительности?1
- •49. Каковы возможные последствия неправильного определения чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам?1
- •50. Какие имеются резервные схемы химиотерапии и каково их место в программах борьбы с туберкулезом?1
- •Повторное лечение по резервным схемам. Необходимость дополнительного персонала и средств
- •51. Какова роль химиотерапии латентной туберкулезной инфекции в программе борьбы с туберкулезом?
- •52. Каково эпидемиологическое
- •53. Что представляет собой медицинское, социальное и экономическое бремя, связанное с туберкулезом?
- •2020 (Основной сценарий) Болезнь или травма
- •54. Что является глобальными целями борьбы с туберкулезом и что служит основой для их достижения?
- •55. Что такое dots?
- •56. Является ли стратегия dots экономически эффективной?
- •57. Как осуществлять мониторинг химиотерапии?1
- •58. Насколько эффективно лечение туберкулеза и что необходимо в будущем?1
- •59. Препятствует ли первичная
- •60. Что является ключевыми факторами излечения?
- •61. Как влияет прекращение лечения (перерыв химиотерапии) на его эффективность?1
- •62. Какое значение имеет последующее наблюдение и какова частота рецидивов после завершения химиотерапии?1
- •63. Почему необходима система учета и отчетности и какая система рекомендована?
- •64. Когда следует госпитализировать больных туберкулезом и какую опасность заражения окружающих они представляют во время лечения?4
- •65.Что представляет собой
- •66. Где обычно распространяется туберкулез и как можно снизить его распространение?
- •67. Каковы принципы проведения контролируемого клинического исследования и требования к нему?1
- •68. Что представляет собой молекулярная эпидемиология и какова ее роль в борьбе с туберкулезом?
- •69. Возможно ли держать туберкулез под контролем?1
- •30% Не проходили лечения
- •70. Способно ли эффективное выявление и лечение случаев туберкулеза предотвратить и снизить частоту лекарственной устойчивости в обществе?
- •71. Что служит показателями эффективности программы борьбы с туберкулезом?
- •72. Каковы примеры эффективных программ борьбы с туберкулезом?
- •73. Что является относительными
- •74. Какое влияние оказала эпидемия вич-инфекции на эпидемиологию туберкулеза в обществе?
- •75. Как можно продвигать и поддерживать службы борьбы с туберкулезом?
- •Качество печати соответствует качеству предоставленных диапозитивов
58. Насколько эффективно лечение туберкулеза и что необходимо в будущем?1
Т. Санта (T. Santa)2
Появление эффективных противотуберкулезных препаратов произвело революцию в лечении туберкулеза. Ушла в прошлое эра, когда постельный режим, усиленное питание и свежий воздух в санаторных условиях были лучшими из существующих методов лечения больных туберкулезом до появления химиотерапии. В настоящее время больных туберкулезом можно лечить в домашних условиях без отрыва от нормальной жизни и работы (см. главу 36 «Каковы основные результаты сравнения эффективности амбулаторного и санаторного лечения туберкулеза по материалам, полученным в Мадрасе?»). Стойкое излечение и отсутствие рецидивов достигается в 90—95% случаев благодаря современным схемам химиотерапии, проводимой не только в контролируемых клинических исследованиях, но и в рамках программ.
Регулярный и полностью завершенный курс химиотерапии у впервые выявленных и ранее не леченных больных может обеспечить следующие результаты:
Стандартная химиотерапия в течение 18 мес с первоначальным назначением трех препаратов в первые 2 мес (без рифампицина) позволяет добиться излечения в 96% случаев при частоте рецидивов не более 3%. Однако широкое применение подобной схемы представляется невозможным (см. главу 30 «Какова оптимальная продолжительность химиотерапии?»).
Краткосрочная химиотерапия продолжительностью 6—8 мес с использованием рифампицина хотя бы в ее первой фазе позволяет добиться излечения в 97—99% случаев при частоте рецидивов менее 6% (см. главу 30 «Какова оптимальная продолжительность химиотерапии?»).
Развившиеся рецидивы туберкулеза удается излечить в 80—90% случаев при назначении больным в течение 8—9 мес пяти противотуберкулезных препаратов, включая рифампицин в интенсивной фазе лечения и трех препаратов в фазе продолжения лечения. Более 80% всех случаев рецидива вызваны микобактериями туберкулеза с сохраненной лекарственной чувствительностью [1].
Результаты повторных курсов химиотерапии у больных, не полностью завершивших первоначальный курс лечения, зависят от препаратов, их до-
зировок и продолжительности приема на предыдущем этапе лечения. Именно эти факторы определяют развитие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза [2]. Правильно проводимые программы лечения позволяют излечить 70—80% таких больных [3]. • Больные с положительными результатами бактериоскопического исследования мазков мокроты, не прошедшие краткосрочный курс химиотерапии под наблюдением или повторный курс химиотерапии, имеют мало шансов на излечение при использовании только препаратов первого ряда. Причиной этого обычно бывает развитие лекарственной устойчивости возбудителей к нескольким противотуберкулезным препаратам. Химиотерапия препаратами резервного ряда в течение 18—24 мес позволяет добиться выздоровления без рецидивов не более чем у 2/3 таких больных (см. главу 50 «Какие имеются резервные схемы химиотерапии и каково их место в программах борьбы с туберкулезом?»). Таким образом, эффективность современных схем химиотерапии высока: вероятность излечения больных, строго выполняющих программу лечения, превышает 98% уже после первого курса химиотерапии. Большинство пациентов с рецидивами процесса или недостаточно эффективными результатами первого курса могут быть излечены при повторном курсе химиотерапии. Следовательно, имеется незначительная возможность повысить результаты лечения с помощью новых противотуберкулезных препаратов. Новые противотуберкулезные препараты могут способствовать борьбе с туберкулезом, сокращая продолжительность лечения или частоту приема лекарственных средств.
Недостаточная эффективность противотуберкулезной химиотерапии, нередко отмечаемая на практике, чаще всего обусловлена нарушениями режима проведения правильно назначенного лечения (см. главу 39 «Почему химиотерапия бывает неэффективной и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетворительных результатов лечения?» и главу 37 «Как часто пациенты прекращают химиотерапию преждевременно?»). Неэффективность химиотерапии при плохо организованных программах превышает 30%. Чаще всего отмечается нерегулярность приема препаратов, особенно если он непосредственно не контролируется, имеют место перебои в обеспечении лекарственными средствами, они не бесплатны и не общедоступны. Летальные исходы в процессе химиотерапии (по разным причинам) могут быть высокими, особенно в связи с ВИЧ-инфекцией или при поздней диагностике.
Возможности дальнейшего улучшения технических аспектов программ борьбы с туберкулезом достаточно велики (см. главу 55 «Что такое DOTS?»). Однако новые препараты могут существенно облегчить осуществление программ. Удлинение периодов между приемом противотуберкулезных препаратов при прерывистых схемах позволит сократить число посещений больных и облегчит контроль за регулярностью лечения (см. главу 27 «Что такое прерывистая (интермиттирующая) химиотерапия и каковы ее научные обоснования?»). Однако для этого необходимы два или три эффективных препарата, таких же действенных, с достаточно продолжительным временем полувыведения из организма. Более эффективные противотуберкулезные препараты, дополнитель
но к изониазиду и рифампицину, позволят сократить начальную интенсивную фазу лечения, преодолеть лекарственную устойчивость и снизить риск летального исхода в первые недели проведения химиотерапии.
Принципиальная проблема, сохраняющая свое значение и в настоящее время, заключается в воздействии на персистирующие микобактерии, находящиеся в дремлющем состоянии. Имеющиеся противотуберкулезные препараты весьма слабо или совсем не воздействуют на подобные формы возбудителя (см. главу 21 «Как действует противотуберкулезная терапия?»). Цель второй фазы химиотерапии состоит в ликвидации медленно или изредка репродуцирующихся форм микобактерий. Это весьма напоминает действие профилактической химиотерапии, проводимой у лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза, но не страдающих этим заболеванием. Лекарственные средства, способные повлиять на туберкулезные микобактерии в латентном состоянии, или препараты, стимулирующие иммунные процессы разрушения таких мико-бактерий, могут сократить продолжительность химиотерапии. Более короткие сроки лечения туберкулеза могут повысить его эффективность, снизить число неудач, уменьшить объем работы и стоимость лечения.
Таковы некоторые из направлений предстоящих исследований. Однако уже существующие технологии и хорошо организованные программы позволяют излечить большинство больных туберкулезом и ликвидировать большинство источников инфекции в течение нескольких дней или недель лечения. Если значительная часть источников инфекции будет своевременно выявляться и излечиваться, то следует ожидать быстрого снижения распространенности туберкулеза, а также смертности от этого заболевания.
Литература
Cao JP et al. Two-year follow-up of directly-observed intermittent regimens for smearpositive pulmonary tuberculosis in China. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1998, 2:360—364.
Datta M et al. Critical assessment of smear-positive pulmonary tuberculosis patients after chemotherapy under the district tuberculosis programme. Tubercle and Lung
Disease, 1993, 74:180—186.
3. Global tuberculosis control. WHO Report 2001. Geneva, World Health Organization, 2001 (document WHO/CDS/TB/2001.287).