модели и система здравоохранения / система здравоохранения / УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

283

протоколов заседаний Постоянного комитета по контролю наркотиков.

Министром здравоохранения и медицинской промышленности РФ 3 марта 1994 г. утверждено Положение о порядке получения разрешения (лицензии) на промышленное производство и реализацию производителями лекарственных средств. Порядок формирования цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения в Москве установлен распоряжением премьера правительства Москвы от 6 октября 1997 г. № 1093-рп.

Государственная Дума 4 апреля 2001 г. обсуждала проект Федерального закона "О патологоанатомической экспертизе", но проект не был принят и в первом чтении. Принят Федеральный закон № 7 7-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", подписан Президентом РФ 18 июня 2001 г. Поскольку распространение болезней в стране усиливается.

2. Система органов управления здравоохранением. Медицина существует федеральная и ведомственная. Концепция 1997 г. предполагает: "интеграцию ведомственных медицинских учреждений в общую систему здравоохранения на единой нормативно-правовой базе с учетом их отраслевых особенностей и местоположения". Положение о межведомственных координационных комиссиях Всероссийской службы медицинских катастроф, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 28 февраля 1996 г. № 195, можно считать одной из вех на этом пути.

Систему федеральных органов исполнительной власти специальной компетенции в области здравоохранения возглавляет Министерство здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России), которое является федеральным органом исполнительной власти, проводящим государственную политику и осуществляющим управление в сфере здравоохранения, включая обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации и курортное дело, а также координирующим в случаях, установленных федеральными законами, указами Президента Российской Федерации и постановлениями Правительства Российской Федерации, деятельность в этой сфере иных федеральных органов исполнительной власти (п. 1). Положение о Министерстве здравоохранения РФ утверждено постановлением Правительства РФ от 29 апреля 2002 г. № 284.

Министерству здравоохранения разрешается иметь в составе центрального аппарата в пределах установленной предельной численности его работников 7 заместителей министра, в том числе двух первых, коллегию в количестве 17 человек, Департамент государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Первый заместитель министра здравоохранения, в ведении которого находятся вопросы государственного санитарно-эпидемиологического надзора, является главным государственным санитарным врачом Российской Федерации.

В целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в Российской Федерации Государственной

284

санитарно-эпидемиологической службой Российской Федерации, являющейся единой федеральной централизованной системой органов и учреждений, осуществляется санитарно-эпидемиологический надзор. Положение о Государственной санитарно-эпидемиологической службе РФ утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 г. № 554. В соответствии с этим Положением федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, является Министерство здравоохранения Российской Федерации. В службу входят:

• 1) Министерство здравоохранения Российской Федерации (Департамент по государственному санитарно-эпидемиологическому надзору);

• 2) федеральный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора, центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации, на водном и воздушном транспорте в регионах, городах, районах, межрайонные, на водном и воздушном транспорте в субъектах Российской Федерации, зональные на водном и воздушном транспорте, в районах (округах) городов;

• 3) центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора, иные учреждения санитарно-гигиенического и эпидемиологического профиля, структурные подразделения Министерства путей сообщения Российской Федерации, Министерства обороны Российской Федерации (в том числе органы управления), Министерства внутренних дел Российской Федерации, Министерства юстиции Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации, Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации, Федеральной пограничной службы Российской Федерации, Федеральной службы налоговой полиции Российской Федерации, Федерального агентства правительственной связи и информации при Президенте Российской Федерации, Федеральной службы охраны Российской Федерации, Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения Российской Федерации, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор соответственно на объектах железнодорожного транспорта и транспортного строительства, метрополитенов, в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях, на объектах обороны и оборонного производства, безопасности и иного специального назначения, а также на обслуживаемых территориях;

• 4) государственные научно-исследовательские и иные учреждения санитарно-гигиенического и эпидемиологического профиля, противочумные центры, противочумные станции, государственные унитарные предприятия по производству медицинских иммунобиологических препаратов, государственные унитарные предприятия дезинфекционного профиля.

285

Органы и учреждения санитарно-эпидемиологической службы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, действуют на основе подчинения вышестоящим органам и учреждениям и главному государственному санитарному врачу Российской Федерации.

Межведомственный экспертный совет по обращению лекарственных средств образован Правительством Российской Федерации в целях предварительного рассмотрения вопросов и подготовки предложений, направленных на реализацию единой государственной политики в области обеспечения населения Российской Федерации лекарственными средствами (п. 1 Положения о межведомственном экспертном совете по обращению лекарственных средств, утвержденного постановлением Правительства РФ от 3 мая 1999 г. № 485).

К области охраны здоровья и взращения физически полноценного, здорового человека относится и деятельность Государственного комитета РФ по физической культуре, спорту и туризму (Госкомспорт России), Положение о котором утверждено постановлением Правительства РФ от 25 января 2001 г. № 58, но в настоящее время спорт утратил свою рекреационную роль, и стал одним из направлений бизнеса. С ликвидацией профсоюзных спортивных обществ в 1987 г. было создано единое профсоюзное спортивное общество - Всесоюзное добровольное физкультурно-спортивное общество профсоюзов (ВДФСОП). Последовал свободный подряд спортсменов за границей, переход спортсменов на службу охраны в частные коммерческие организации и телохранители, коммерциализация спорта.

Важное место в современной системе органов управления здравоохранением в РФ занимает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Устав которого утвержден постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 857 в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 29 июня 1998 г. № 729 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования".

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. Он является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением (п. 3), юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца (п. 4).

Финансовые средства Федерального фонда являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат (п. 9). Страховые взносы (отчисления) в Федеральный фонд перечисляются хозяйствующими субъектами и иными организациями. Временно свободные финансовые средства Федерального фонда в целях защиты их от инфляции размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения

286

высоколиквидных государственных ценных бумаг. Имущество Федерального фонда является федеральной собственностью и закрепляется за ним на праве оперативного управления (п. 14).

Управление Федеральным фондом осуществляется коллегиальным органом - правлением и постоянно действующим исполнительным органом - директором. Директор Федерального фонда назначается на должность и освобождается от должности Правительством Российской Федерации. Директор Федерального фонда осуществляет руководство текущей деятельностью, несет персональную ответственность за ее результаты и подотчетен правлению Федерального фонда. Работники Федерального фонда по размеру оплаты труда, условиям медицинского и бытового обслуживания приравниваются к работникам федеральных органов исполнительной власти (п. 22). Указом Президента РФ от 20 марта 2000 г. № 318 введена государственная регистрация нормативных актов, затрагивающих права и обязанности граждан, устанавливающих правовой статус организаций или носящих межведомственный характер, издаваемых ФОМС.

На уровне субъекта Федерации существуют министерства или управления здравоохранения.

В Москве в области охраны природы, защиты прав и здоровья человека действуют: Оперативная городская экологическая инспекция Москомприроды, государственное предприятие "Промотходы", МосНПО "Радон", занимающееся радиоактивными отходами, Московское городское управление Госторгинспекции, Управление милиции по предупреждению экологических правонарушений ГУВД г. Москвы, Московский центр Госсанэпиднадзора, ВТЭК и ВВК.

На районном уровне, уровне местного самоуправления, - органы управления устанавливаются по их уставам. Обычно - отделы здравоохранения. Концепция 1997 г. планирует: "для улучшения качества и доступности медицинской помощи сельскому населению требуется сформировать на базе центральных районных больниц лечебно-диагностические комплексы, включающие в себя муниципальные сельские медицинские учреждения, развивать передвижные формы лечебно-диагностической и консультативной помощи, создавать межрайонные клинико-диагностические центры". В соответствии с Конституцией и Законом о местном самоуправлении управление сельским здравоохранением находится в руках муниципальной власти. Номенклатура учреждений здравоохранения (приказ Минздрава России от 3 ноября 1999 г. № 395) предусматривает, что центральная районная поликлиника организуется в сельском административном районе при отсутствии центральной районной больницы и выполняет функции органа управления здравоохранением района. Центральные районные больницы или центральные районные поликлиники в городских районах не организуются.

Центральной окружной больницей является окружная больница, на которую возложены функции окружного территориального медицинского управления. Центральной городской больницей

287

является больница, на которую возложены функции органа управления здравоохранением города в городах республиканского, краевого, областного подчинения, не имеющих органов управления здравоохранением в городских районах. Центральной бассейновой больницей, центральной бассейновой поликлиникой является соответственно бас-сейновая больница или бассейновая поликлиника, на которую возложены функции органа управления здравоохранением водного бассейна.

Низовые учреждения здравоохранения, больницы, клиники, диспансеры, санатории, училища, бюро судебно-медицинской экспертизы и т. д. имеют, как и во времена Советского Союза, разноуровневый в управленческом отношении статус: федеральный, субъекта РФ, городской и районный (муниципальный). Соответствует статусу и уровень финансирования. В то же время о создании сети центров медико-психологической помощи детям и подросткам, включающих приюты-убежища, есть решение президиума Московского Совета от 29 декабря 1992 г. № 104. Номенклатура учреждений здравоохранения регулируется приказом Минздрава России от 3 ноября 1999 г. № 395 и включает в себя: лечебно-профилактические учреждения (больницы, учреждения здравоохранения особого типа, диспансеры, амбула-торно-поликлинические учреждения, фельдшерско-акушерские пункты, центры, учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови, учреждения охраны материнства и детства, санаторно-курортные учреждения, клиники), учреждения Государственной санитарно-эпидемиологической службы и аптечные учреждения.

В ведении Министерства здравоохранения РФ находятся центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации, на водном и воздушном транспорте, научно-исследовательские учреждения, дезинфекционные станции, другие санитарно-профилактические учреждения и организации, а также предприятия по производству медицинских иммунобиологических препаратов. Среди таких центров: центральные районные больницы, сельские больницы, фельдшерско-акушерские пункты (ФАП). Создаются новые формы медицинского обслуживания: стационар на дому; больницы сестринского ухода и хосписы.

Лечебно-профилактические учреждения (больницы, родильные дома и другие учреждения), входящие в состав высших медицинских образовательных учреждений и медицинских научных организаций или подчиненные медицинским вузам и научным организациям, являются клиниками (п. 2 Номенклатуры). Диспансеры, станции скорой медицинской помощи, станции санитарной авиации и бюро судебно-медицинской экспертизы создаются и находятся в подчинении территориальных органов здравоохранения системы Министерства здравоохранения РФ (п. 21 Номенклатуры).

Специально урегулирован статус и других субъектов в области здравоохранения, на следующем уровне контакта с гражданами. Временное положение о психиатрической врачебной бригаде скорой

288

медицинской помощи утверждено приказом Минздрава СССР от 12 декабря 1980 г. № 1270. На территории Российской Федерации применяется не полностью (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 января 1993 г. № 6). Временное положение о главном психиатре органа здравоохранения утверждено приказом Минздрава СССР от 21 марта 1988 г. № 225, пункты 5.4, 5.5, 5.7 которого на территории Российской Федерации не применяются.

Учреждения здравоохранения классифицируются на "группы по оплате труда руководителей", урегулированные приложением 1 к Положению об оплате труда работников здравоохранения РФ, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 октября 1999 г. № 377¹. Всего 5 групп от наиболее крупных (1-я группа, с числом сметных коек свыше 1200 и числом врачебных должностей более 301) до 5-й группы, насчитывающей менее 250 сметных коек. Труд врача оплачивается в соответствии с 18 разрядами Единой тарифной сетки, утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 октября 1999 г. № 377².

Некоторые правила деятельности врача закреплены в приказе Минздрава РФ от 23 августа 1999 г. № 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)". К нему приложены списки важнейших рецептурных сокращений, Перечень лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету в аптечных учреждениях/организациях, предприятиях оптовой торговли лекарственными средствами, лечебно-профилактических учреждениях и частнопрактикующими врачами, а также формы бланков.

Приказом Минздрава РФ от 16 июля 1997 г. № 214 "О контроле качества лекарственных средств, изготавливаемых в аптеках" в целях повышения эффективности внутриаптечного контроля качества лекарственных средств, изготовляемых в условиях аптек, руководителям территориальных органов управления здравоохранением субъектов РФ поручено принять меры к укомплектованию должностей провизоров квалифицированными кадрами, аккредитованными на этот вид деятельности, оснастить рабочие места для проведения контроля качества лекарственных средств, изготавливаемых в аптеках, приборами, оборудованием и реактивами, а также обеспечить в аптечных учреждениях условия хранения изготовленных лекарственных средств в соответствиями с требованиями, утвержденными данным приказом Минздрава РФ.

Семейный врач в России - это врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста (ст. 59 Основ). "Особая роль отводится развитию института врача общей

289

(семейной) практики", гласит и Концепция 1997 г. Однако он не похож на семейного врача в Великобритании, подражание которому сквозит в Законе РФ.

Клятва врача, Гиппократа, приносится лицами, окончившими вузы и получающими диплом врача (ст. 60 Основ), за нарушение клятвы врачи несут ответственность, предусмотренную законодательством РФ. Врачебная тайна - другой правовой момент в деятельности врача. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при исполнении профессиональных обязанностей (ст. 61). Федеральный закон № 59-ФЗ 1994 г. "О внесении изменений и дополнений в Уголовный кодекс РСФСР" дополнил Кодекс ст. 128-1 "Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну", максимальным наказанием за которое является лишение свободы до двух лет, чаще лишение права заниматься определенной деятельностью и исправительные работы. В УК РФ 1996 г. такой статьи нет, близкой является ст. 137 "Нарушение неприкосновенности частной жизни", под которым понимается незаконное собирание или распространение сведений о частной жизни лица, составляющих его личную или семейную тайну, без его согласия либо распространение этих сведений в публичном выступлении, публично демонстрирующемся произведении или средствах массовой информации, если эти деяния совершены ид корыстной или иной личной заинтересованности и причинили вред правам и законным интересам граждан.

Аттестация врача (провизора) - специалиста в Центральной аттестационной комиссии Минздрава России проводится за плату, так как в соответствии с приказами Минздравмедпрома РФ № 33 от 16 февраля 1995 г. и № 269 от 25 сентября 1995 г. аттестация врачей является платной и проводится за счет средств учреждения, в котором работает аттестуемый специалист, или за счет средств аттестуемого.

Медицинских судов административной юстиции в РФ нет, но гражданин вправе обжаловать действия медицинских работников в судебном порядке. Примером может стать определение Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации по гражданским делам от 8 сентября 1994 г., по иску к Ивановской областной клинической психиатрической больнице "Богородское" в отношении качества экспертизы¹. При органах исполнительной власти могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан. В состав комитетов (комиссий) по этике входят лица, представляющие интересы общественности, включая специалистов по медицинской этике, юристов, деятелей науки и искусства, представителей духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов и других общественных объединений.

Российская Федерация участвует в работе Европейского регионального комитета Всемирной организации здравоохранения.

290

В заключение можно предложить следующую упрощенную схему органов исполнительной власти в области здравоохранения:

3. Административные полномочия органов здравоохранения.

Лицензирование, сертификация препаратов, контроль, надзор-являются основными средствами административного воздействия властей. Концепция 1997 г. предусматривает также "совершенствовать методики установления тарифов на медицинские услуги", предусматривается разработка механизмов деятельности контрольно-разрешительной системы в сфере обращения лекарственных средств. Установление предельно допустимых доз (ПДД) и предельно допустимых концентраций (ПДК) вредных веществ в окружающем среде осуществляется по согласованию с органами здравоохранения. Нормативы предельно допустимых вредных воздействий на водные объекты разрабатывает и утверждает Министерство природных ресурсов в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 1996 г. № 1504.

Министерство здравоохранения издает, в частности, акты по ПДК и ПДД: СанПиНы. Например, постановлением Министерства здравоохранения РФ от 17 мая 2001 г. № 14 введены в действие санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.6.1032-01 "Гигиенические требования к обеспечению качества атмосферного воздуха населенных мест"¹; постановлением от 17 мая 2001 г. № 15 введены

291

в действие санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.2.1/2.1.1.1031-01 "Санитарно-защитные зоны и санитарная классификация предприятий, сооружений и иных объектов¹; однако санитарно-эпидемиологические правила и нормативы "Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды, расфасованной в емкости. Контроль качества. СанПиН 2.1.4.1116-02"² введены в действие постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 19 марта 2002 г. № 12.

В соответствии со вторым из указанных постановлений устанавливаются минимальные размеры санитарно-защитных зон "для объектов, их отдельных зданий и сооружений с технологическими процессами, являющимися источниками воздействия на среду обитания и здоровье человека, в зависимости от мощности, условий эксплуатации, характера и количества выделяемых в окружающую среду токсических и пахучих веществ, создаваемого шума, вибрации и других вредных физических факторов, а также с учетом предусматриваемых мер по уменьшению неблагоприятного влияния их на среду обитания и здоровье человека при обеспечении соблюдения требований гигиенических нормативов в соответствии с классификацией предприятий, производств и объектов": предприятия первого класса - 1000 м; предприятия второго класса - 500 м; предприятия третьего класса - 300 м; предприятия четвертого класса - 100 м; предприятия пятого класса - 50 м (п. 2.12).

Предприятия, учреждения и организации государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения могут осуществлять свою деятельность только при наличии лицензии на избранный вид деятельности (ст. 15 Основ). Эту лицензию они получают на основании сертификата соответствия условий их деятельности установленным стандартам. Выдачу лицензий и сертификатов проводят лицензионные комиссии, создаваемые органом государственного управления субъекта Российской Федерации или местной администрацией. Распоряжением мэра Москвы от 13 декабря 1995 г. № 647-рм введены Положение о порядке регистрации лечебно-профилактических учреждений в Москве и Типовой устав Государственного лечебно-профилактического учреждения (поликлиника №, больница №, диспансер № и т. д.). Положение о порядке выдачи лицензий на деятельность по оказанию психиатрической помощи для государственных, негосударственных психиатрических, психоневрологических учреждений, частнопрактикующих врачей-психиатров утверждено постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28 апреля 1993 г. № 377. Получение разрешения (лицензии) на промышленное производство и реализацию производителями

292

лекарственных средств урегулировано министром здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации 3 марта 1994 г. Положение о лицензировании медицинской деятельности утверждено постановлением Правительства РФ от 21 мая 2001 г. № 402. За рассмотрение заявления о выдаче лицензии на осуществление медицинской деятельности взимается плата в размере 300 рублей, за выдачу лицензии - лицензионный сбор в размере 1000 рублей, за предоставление информации из реестра лицензий (об одном лицензиаре) - плата в размере 10 рублей. Лицензируется медицинская деятельность, осуществляемая юридическими лицами независимо от организационно-правовой формы, а также гражданами, занимающимися предпринимательской деятельностью без образования юридического лица (индивидуальными предпринимателями) (п. 1) по Перечню работ и услуг, входящих в медицинскую деятельность, осуществляемую на основании лицензии, являющемуся приложением к постановлению. Лицензирование медицинской деятельности осуществляют органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, определяемые в соответствии с законодательством субъектов РФ (п. 3). Лицензия выдается на срок, указанный соискателем лицензии в заявлении, но не более чем на 5 лет (п. 16). Продление срока действия лицензии осуществляется в порядке, установленном для ее получения (п. 17). Надзор за соблюдением лицензиатом лицензионных требований и условий осуществляется государственными надзорными и контрольными органами, а также лицензирующим органом в пределах их компетенции (п. 20).

Лицензирующие органы в пределах своей компетенции имеют право: проводить проверки соответствия деятельности лицензиата лицензионным требованиям и условиям; запрашивать у лицензиата необходимые объяснения и документы по вопросам, возникающим при проведении проверок; составлять на основании результатов проверок акты с указанием конкретных нарушений; выносить решения, обязывающие лицензиата устранить выявленные нарушения, и устанавливать срок их устранения; выносить предупреждения лицензиату (п. 21). Государственные контрольные и надзорные органы при выявлении нарушений лицензионных требований и условий обязаны сообщать в лицензирующий орган, выдавший лицензию, о выявленных нарушениях и принятых мерах (п. 22). Лицензирующий орган может приостановить действие лицензии в случае:

а) выявления лицензирующим органом, государственными контрольными и надзорными органами нарушений лицензиатом лицензионных требований и условий, которые могут повлечь за собой нанесение ущерба правам, законным интересам и здоровью граждан;

б) невыполнения лицензиатом решений лицензирующего органа, обязывающих лицензиата устранить выявленные нарушения (п. 24). Лицензия может быть аннулирована решением суда на основании заявления лицензирующего органа или органа государственной власти в соответствии с его компетенцией. Одновременно с подачей заявления в суд лицензирующий орган вправе приостановить

293

действие указанной лицензии до вступления в силу решения суда (п. 28). Лицензирующие органы ведут реестры лицензий (п. 30). Информация, содержащаяся в реестрах лицензий, является открытой и предоставляется на платной основе юридическим и физическим лицам в виде выписок о конкретных лицензиатах (п. 31).

В условиях лицензирования обычно значится пункт - сбор медицинской статистики. Но, как сообщили в Бюро медицинской статистики при Комитете здравоохранения Москвы, из 2000 частных медицинских фирм самого разного профиля, зарегистрированных в Москве, отчеты приходят примерно от 300. Из них обычно лишь 2--3 представляют дермо-венерологические кабинеты. Если же кто-то из организаторов здравоохранения вдруг предъявляет претензии частным "кабинетам" по поводу лечения сифилиса и гонореи, те делают честные глаза и божатся, что всех, кого выявляют, направляют в кожно-венерологические диспансеры¹.