Задача № 1

Беременность 6-я. Предстоящие роды 2-е. Беременная обратилась к врачу женской консультации с жалобами на скудные кровяные выделения из половых путей, появившиеся 2 часа тому назад. Первая беременность закончилась нормальными срочными родами без осложнений. Последующие четыре - медицинскими абортами в сроки 8-10 недель. Последний аборт осложнился: повторным выскабливанием слизистой полости матки, эндомиометритом. Данная беременность протекала без осложнений до последнего обращения в женскую консультацию. Срок беременности 35 недель.

Диагноз? Тактика врача?

Задача № 2

В родильный дом машиной скорой помощи доставлена беременная 25 лет с жалобами на обильное кровотечение из половых путей, возникшее внезапно с началом родовой деятельности. Срок беременности 40 недель.

Диагноз? Тактика врача?

Целъ занятия - изучить клинические проявления, диагностику, терапию и профилактику предлежания плаценты и преждевременной отслойки плаценты.

Место занятия - палата патологии беременных, родильный зал.

Оснащение - таблицы и рисунки по теме, муляжи различных степеней предлежания плаценты, кожно-головные щипцы, лекарственные препараты.

План организации занятия:

1. Организационная часть; обоснование темы - 5 мин.

2. Контроль исходного уровня знаний по теме- 30 мин.

3. Клинический разбор двух историй родов; обоснование диагноза, терапия и т.д., выполнение практических навыков _ 40 мин.

4. Итоги занятия, оценка знаний студентов, домашнее задание _ 10 мин.

Содержание занятии: Дать определение предлежания плаценты /это такое положение плаценты, когда она частично или полностью перекрывает область внутреннего зева/. Частота случаев - 0,01-0,39%. Причины предлежания: хронический эндометрит, дегенеративные изменения в миометрии после абортов, позднее проявление протеолитических ферментов трофобласта, рубцы на матке, опухоли матки, завороченная плацента - плацента рефлекса.

Классификация: полное предлежание и неполное. Центральное, боковое и краевое, шеечное, низкое расположение плаценты при полном раскрытии край плаценты в области

нижнего маточного сенгмента. Определение степени предлежания /находится в прямой зависимости от степени раскрытия маточного зева/. Степень предлежания уточняется при проходимости канала Шейки матки или раскрытии на 3см.цервикальное и истмико-цервикальное прикрепление плаценты(шеечная беременность).

Патологические акушерские кровотечения можно разделить на 4 группы:

1. Кровотечения во время беременности: внебольничные аборты, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, опухоль шейки матки, нарушение свертывания крови, кровотечения при спонтанном (атипичном) разрыве матки с рубцом после кесарева сечения или травмы.

2. Кровотечения в родах: предлежание плаценты, преж­девременная отслойка нормально расположенной плаценты, нарушение сократительной функции матки в третьем периоде родов /гипотония/, интимное прикрепление частичное и прира­щение плаценты, варикозное расширение вен половых органов, травма шейки матки, влагалища, а также нарушение сверты­вающей системы крови. Разрыв макти (типичные и атипичные).

3. Кровотечения в раннем послеродовом периоде: наруше­ние тонуса матки /гипотония или атония/, задержка в полости матки остатков плаценты, травма родовых путей, опухоль матки, нарушение свертывающей системы КРОВИ,разрыв матки.

4. Кровотечения в позднем послеродовом периоде: плацен­тарный полип, эндометрит, субинволюция и опухоли матки.

Клиника: Из особенностей клинического проявления сле­дует подчеркнуть, что всякое кровотечение в сроки беремен­ности свыше 20-25 недель при отсутствии морфологических изменений в шейке и влагалище должно рассматриваться как возможное предлежание плаценты. Маточное кровотечение – это единственный клинический признак предлежания плаценты. Темп кровотечения и величина кровопотери не всегда определяют степень предлежания. Кровотечение всегда связано с нару­шением целости межворсинчатых синусов, поэтому в возник­новении кровотечения важная роль принадлежит характер родовой деятельности. Кровотечения при предлежании плаценты возникают чаще с 28-29 недель, так как в этот период идет формирование нижнего маточного сегмента. Они носят волно­образный характер. Даже небольшие кровотечения ведут к анемии. Диагноз ставится с абсолютной точностью только при раскрытии маточного зева не менее чем на 3-4 см.

Вспомогательные методы диагностики: контрастная вазо­графия, цистография, ультразвук, радиоизотопный метод. Вла­галищное исследование проводить только при полностью подготовленной операционной.

Течение беременности, ведение родов: Даже при незна­чительных кровяных выделениях из половых путей беременных помещают в стационар, где они находятся до родов или до снятия диагоза "предлежание плаценты". В стационаре необ­ходимо выработать индивидуальный план ведения родов.

Центральное предлежание плаценты независимо от интенсивности кровотечения является абсолютным показанием для кесарева сечения в любом сроке беременности. При боковом и краевом предлежании плаценты эффективный метод остановки крово­течения - вскрытие плодного пузыря и при необходимости ­применение кожно-головных щипцов по Иванову. Груз - не более 400 г. При тазовом предлежании можно низвести ножку и подвесить груз до 400 г., при этом экстракцию плода за ножку ни в коем случае не производить. При отсутствии родовой деятельности, незначительном кровотечении и малом сроке беременности назначаются гемотрансфузия, вещества, блоки­рующие сократительную деятельность матки, повышающие свер­тываемость крови /викасол, желатина, сухая плазма, свежая кровь и др./.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:

причины: предрасполагающие /пожилой возраст, гиперто­ническая болезнь, токсикозы второй половины беременности, в частности, нефропатия, хронический нефрит, инфекции. Это те моменты, которые вызывают патологические изменения в спи­ральных артериях матки. Нельзя отрицать возможность травмы физической, психической/, так как на фоне изменений, происшедших в терминальных отделах сосудов плацентарной площадки, последние становятся хрупкими, теряют эластич­ность, что способствует разрыву их даже при небольших воздействиях механических факторов, изменении давления в маточных сосудах или в амниотической полости. Разрыв спиральных сосудов и сосудов децидуа ведет к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве и образованию ретроплацентарной гематомы.

Клиника: Часто острое начало, резкие локальные боли в животе нарастающее напряжение матки, прогрессирующая ане­мизация беременной, явления внутриутробной гипоксии плода, иногда наружное кровотечение из матки, изменение кон­фигурации матки, затруднение в пальпации частей плода. При болевом шоке нарушение гемодинамики не соответствует степени кровопотери.

Лечение: Если преждевременная отслойка сопровождается нарастанием картины внутриматочного кровотечения, необходимо немедленно произвести кесарево сечение. После опорожнения матки решить вопрос о сохранении органа /так как матка Кювелера теряет тонус, сократительную способность и нередко возбудимость, наступает гипо- или атония матки/ . Кровотечение из матки при преждевременной отслойке зависит не только от снижения тонуса матки, пропитанной кровью, но и от нарушения свертывающей системы крови.

К этому ПРИВОДЯТ:

а/отложение фибрина в ретроплацентарной гематоме;

б/ поступление из поврежденной матки в кровяное русло веществ типа тромбопластинов и фибринолизинов, т.е. активаторов свертывающей и фибринолитической систем.

Сгусток крови спо­собен адсорбировать фибриноген крови, поэтому развивается гипо- или афибриногенемия. Часто эти два. фактора сочетаются. Если преждевременная отслоейка плаценты произошла при полном открытии маточного зева и есть условия для наложения акушерских щипцов или извлечения плода за тазовый конец, применение этих операций является обязательным с последующим лечением гипо- или афибриногенемии.

В случае отсутствия таких беременных в отделении необходимо провести разбор истории из архивного материала, которые демонстрировали бы клинику данного патологического состояния и проводимые лечебные мероприятия.