Определение почечного плазмотока с помощью парааминогиппуровой кислоты (паг)

Вследствие прогрессирующего нефросклероза постепенно, исподволь присоединяются признаки второго, финального, периода болезни. Об уменьшении количества функционирующей ткани почек свидетельствуют низкие показатели проб на "очищение" особенно с инулином и ПАГ. Фильтрационная функция длительное время остается нормальной и снижается лишь в период обострения процесса. Постепенно уменьшается концентрационная способность почек, снижается относительная плотность мочи. Вымывание азотистых шлаков из организма в этот период поддерживается за счет выделения большого количества жидкости из организма - полиурии. Компенсаторно увеличивается и ночной диурез (он превышает 2/3 - 1/2 дневного - никтурия). Затем, при еще большем нарушении концентрационной способности почек, относительная плотность мочи становится низкой и монотонной - 1, 009 - 1,011 и не меняется в течение дня и под влиянием сухоядения (изогиппостенурия). В этот период повышается содержание азотистых шлаков в крови (мочевина, креатинин, индикан).

В дальнейшем возникают признаки уремии: усиливаются слабость, вялость, головные боли, отмечаются тошнота, кожный зуд, неприятный аммиачный запах изо рта, ухудшается зрение. Незадолго до смерти больные впадают в уремическую кому.

Течение. Хронический гломерулонефрит обычно длится от 2-3 до 10-15 лет. Первый период болезни (стадия почечной компенсации) длительный, второй (стадия почечной декомпенсации) - более короткий. В течение болезни нередко наблюдаются более или менее продолжительные периоды обострения, обычно провоцируемые охлаждением или присоединением инфекционных заболеваний, и периодом ремиссии.

Клиническая картина заболевания может быть разнообразной по своим проявлениям в зависимости от варианта болезни.

Латентный гломерулонефрит - самая частая форма ХГ - наблюдается у 44% больных ХГ. Заболевание проявляется лишь изменением мочи - умеренной протеинурией, гематурией, небольшой лейкоцитурией, нередко также умеренным повышением АД. Течение обычно медленно прогрессирующее, прогноз лучше при изолированной протеинурии, хуже при сочетании протеинурии и гематурии, 10-летняя выживаемость больных характерным ХГ (с включением гематурического варианта) составила 88%.

Гематурический гломерулонефрит - относительно редкий вариант, составляющий лишь 6% случаев хронического гломерулонефрита. Заболевание проявляется постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии. Как самостоятельную, четко ограни-ченную форму выделяют гематурический гломерулонефрит с отложением в клубочках lgА , так называемую lgА-нефропатию (болезнь Берже), поражающую чаще молодых мужчин и протекающую с эпизодами макрогематурии после респираторных инфекций. Течение гематурического гломерулонефрита благоприятное, ХПН развивается редко.

Нефротический гломерулонефрит, встречающийся у 22% больных хроническим гломерулонефритом, протекает с выраженной протеинурией (более 3,5 г. белка в сутки), снижением диуреза, упорными отеками, гипопротенеимией (до 60 г/л), гипоальбуминемией (до 30 г/л), гипер-a 2-глобулинемией, гиперхолестеринемией. Течение обычно умеренно прогрессирующее или относительно быстро прогрессирующее (мезангиокапиллярный гло-мерулонефрит, фокальносегментарный гломерулосклероз, фибропластический гломеруло-нефрит). Нефротический синдром периодически рецидивирует, в периоды между рециди-вами сохраняется умеренно выраженный мочевой синдром. Реже наблюдается персисти-рование нефротического синдрома с постепенным нарастанием его выраженности. При развитии ХПН выраженность нефротического синдрома обычно уменьшается, уступая место артериальной гипертензии, хотя нефротический синдром может возникнуть впервые и в терминальной стадии гломерулонефрита. Для нефротического гломерулонефрита характерны остро возникающие эпизоды, так называемые нефротические кризы (внезапное развитие перитонитоподобных симптомов с повышением температуры и рожеподобными кожными эритемами), гиповолемический коллапс, а также тромбоз вен, в том числе почечных, резко ухудшающий функцию почек, кризы внутрисосудистой коагуляции. Частые в прошлом и определявшие прогноз больных нефротическим гломерулонефритом инфекционные осложнения в настоящее время не являются столь фатальными.

Гипертонический гломерулонефрит  встречается, по нашим данным, у 21% боль-ных хроническим гломерулонефритом. Изменения в моче обычно минимальны (проте-инурия не превышает 1г/сут, гематурия незначительная), ведущим в клинической картине является гипертонический синдром. Этот вариант гломерулонефрита по особенностям те-чения может напоминать латентную форму, так как характеризуется вполне удовлетвори-тельной переносимостью артериальной гипертонии в течение многих лет (иногда до 30 лет), что при отсутствии отеков долгое время не дает основания для обращения к врачу. Ослож-нения артериальной гипертонии (инсульт, инфаркт миокарда) могут встречаться, но редки, более часта левожелудочковая сердечная недостаточность с сердечной астмой, ритмом га-лопа. Течение медленное, но неуклонно прогрессирующее, с обязательным исходом в ХПН.

Смешанный гломерулонефрит  характеризуется сочетанием нефротического син-дрома с гипертоническим синдромом. Это наиболее типичный вариант брайтова нефрита, так как включает основные синдромы заболевания выраженные отеки типа анасарки, олигурию, массивную протеинурию, высокую гипертонию. Встречается в 7% случаев хронического гломерулонефрита, характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, 10-летняя выживаемость составляет 30%. Лабораторная диагностика крайне типична. Ха-рактерна высокая протеинурия, а эритроцитурия выявляется у 3/4 больных. Лейко-цитурия встречается с той же частотой, что и при других формах ХДГ. Отмечается вы-раженная цилиндрурия, которая встречается практически у всех больных, типичны изменения крови - гипопротеинемия и гиперлипидемия.

ХДГ с отеками и гипертензией является самой редкой формой, что связано с ее трансформацией в гипертоническую или нефротическую. Прогноз при этой форме крайне неблагоприятный. Среди больных преобладают мужчины. Половина больных указывают на перенесенный в прошлом ОДГ.

Лечение:

- Режим постельный обычно 2-4 недели. Длительность постельного режима определяется:

1) нормализацией АД и схождением отеков,

2) уменьшением протеинурии и эритроцитурии (в разовых порциях в 10 раз по сравнению с максимальным уровнем),

3) восстановлением диуреза

- Диета 1-2 дня "полный голод"

2-3 дня рисовая или картофельная диета

затем стол 7 NаСl 3-5 г.

- Медикаменты:

- антибиотики (пенициллин, ампициллин, линкомицин, эритромицин). Нельзя нефротоксичные

- салуретики (фурасемид)

- десенсибилизирующие: кальция хлорид, глюконат, витамин С

- гипотензивные. Гепарин 4-6 недель, цитостатики, глюкокортикоиды при нефротическом синдроме дезагреганты, индометацин , противомалярийные препараты 4-аминохинолинового ряда - делагил, резохин

- Сан-курортное лечение: Байра-Али, Южный берег Крыма

- Тонзилэктомия - осторожно и эту операцию можно рекомендовать только при наличии выраженных очагов инфекции в миндалинах и частых обострениях тонзилита. У больных ОДГ операция может проводиться не ранее чем через 12 месяцев от начала заболевания.

НОВЫЕ ПУТИ ЛЕЧЕНИЯ НЕФРИТОВ

И.Е. Тареева клиническая фармакология и терапия 1995 - N 2 с.14-17

В основе прогрессирования нефритов лежат

- иммунные механизмы (иммунновоспалительные процессы)

- неиммунные механизмы:

1) изменения гемодинамики (внутриклубочковая гипертония и гиперфильтрация)

2) метаболические нарушения (подагрическая гиперлипедемия)

3) инфекции мочевых путей (учитывать нефротоксичность аминогликозидов)

4) воздействие лекарственных веществ (нестероидные противовоспалительные средства угнетают циклооксигеназу в почках и снижают синтез простагландинов Р - простациклина, вызывающего сосудорасширяющий эффект) (бета-лактамные антибиотики являются причиной лекарственного нефрита).

Иммунносупрессивная терапия

- Преднизалон - показания к применению сужаются, чаще применяют более щадящие схемы с прерывистым их приемом - через день или несколько дней в неделю, короткие курсы.

- цитостатики (циклофосфамид - ЦФА).

Новым подходом является их внутривенное введение один раз в месяц в больших дозах - пульс-терапия, аналогичная стероидной пульс-терапии, достаточно апробированной при активных, особенно прогрессирующих формах нефрита.

Методы иммунномоделирующей терапии

Циклоспорин, (сандиммун, "Sandoz") селективно действующий на Т-лимроциты эффективен при стероидно-резистентных типах нефрита, в том числе при фокально-сегментарном гломерулосклерозе.

Среди неиммунных механизмов основное значение придается гемодинамическим расстройствам -  артериальной гипертонии, внутриклубочковой  гипертонии и гиперфильтрации.

Длительно сохраняющаяся внутриклубочковая гипертония приводит к нарушению порозности базальных мембран клубочковых капилляров и развитию гломерулосклероза. Считается, что системная гипертония повреждает почки таким же путем.

Внутриклубочковую гипертонию можно снизить с помощью:

- ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

- или низкобелковый (30-40 г/сут) диеты.

Блокируя системный и органный синтез ангиотензина II, одного из самых мощных вазоконстрикторов, они расширяют эффективную (выносящую) артериолу, снижая тем самым внутриклубочковую гипертонию.

Другой группой антигипертензивных препаратов, нашедших широкое применение в нефрологии, являются антагонисты кальция. Они снижают системные АД, но, в отличие от ИАПФ, не влияют на внутриклубочковую гипертонию (расширяя афферентную артериолу - приносящую).

Какова роль низкобелковой диеты в лечении заболеваний почек?

Строгая малобелковая диета в сочетании с кетостерином (комплекс незаменимых амино- и кетокислот, "Fresenius" уменьшает внутриклубочковое давление, протеинурию и прогрессирование хронической почечной недостаточности.

Каковы пути воздействия на гиперлипидемию у нефрологических больных?

Фибраты (пробукол)

Холестирамин

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы станины (ловастатин-мевакор)

Антиоксиданты (витамин Е, эмоксипин).