9. Синдром портальной гипертензии.

Портальная гипертензия - повышение давления в бассейне воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации – в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене.

Клиническими симптомами с.п.г. являются развитие коллатерального кровообращения, кровотечение из варикозно - расширенных коллатералей, асцит, спленомегалия.

Whipple ввел деления портальной гипертензии на:

1. подпеченочную – препятствие в стволе воротной вены или ее крупных ветвях;

2. внутрипеченочную – препятствие кровотоку находится в самой печени (гепатит, цирроз);

3. надпеченочную (болезнь Бадда-Киари) препятствие локализуется во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен.

С.Д. Подымова, 1984 г. с.55.

10. Гепатолиенальный синдром

Гепатолиенальный синдром характеризуется одновременным увеличением печени и селезенки при первичном поражении одного из этих органов. Общее участие этих органов в патологических процессах (болезни печени, системы крови, некоторые инфекции, интоксикации) объясняется богатством их ретикулоэндотелиальной ткани.

Выявить гепатолиенальный синдром позволяют методы пальпации, УЗИ и сканирования.

Значительное увеличение селезенки обычно сопровождается повышением ее функции (гиперспленизм), что проявляется анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией; последняя может привести к развитию геморрагических осложнений.

Эти изменения объясняются тем, что в результате чрезмерно активной деятельности селезенки происходит торможение костномозгового кроветворения, повышается разрушение клеток крови в селезенке, а также образование в ней антиэритроцитарных, антилейкоцитарных и антитромбоцитарных аутоантител.

Анамнез.

Знакомство с профессией и образом жизни больного помогает выявить гепатотоксические факторы и заподозрить такие инфекции и инвазии, как лептоспироз, эхинококкоз наиболее частые у людей, занятых в сельском хозяйстве.

Важны указания на периоды голодания больного, в частности, недостаток белка в пище и длительные заболевания ЖКТ, ведущие к белково-витаминному дефициту, злоупотребление жирной и жареной пищей (заболевание ЖКТ).

Уточнить употребление алкоголя. Применение лекарств и их возможной гепатотоксичности.

Семейный анамнез позволяет заподозрить наследственные заболевания – доброкачественные гипербилирубинемии (синдром Жильбера, Криглера – Найера), гемолитическую анемию. Неврологические расстройства и патология печени у ближайших родственников больного (болезнь Вильсона-Коновалова). При остром начале заболевания (иногда с болевым абдоминальным синдромом), с последующим развитием желтушного синдрома, позволяет предположить поражение желчевыводящих путей. Не было ли приступов желчной колики?

Эпидемиологический анамнез.

Важно установить, был ли контакт с больным вирусным гепатитом, предшествовавший данному заболеванию, переливания крови, стоматологические вмешательства, операции. У этих больных вначале изменяется цвет мочи – насыщенного желтого цвета «цвета пива», несколько позже появляется желтуха.

Физические методы исследования.

Осмотр:

Оценивают общее состояние больного.

При многих хронических заболеваниях печени и желчных путей общее состояние больного длительное время может оставаться удовлетворительным.

Тяжелое – при выраженной функциональной недостаточности печени различного происхождения (цирроз печени, рак, длительная механическая желтуха), при острых воспалительных заболеваниях печени (абсцесс), желчного пузыря (острый холецистит), желчных протоков (острый холангит).

Очень тяжелое становится вследствие резко выраженной интоксикации вплоть до печеночной комы.

Общий вид больного (habitus) в большинстве случаев не изменяется.

1. Гиперстенический тип телосложения со склонностью к ожирению часто характерен для больных с ЖКБ.

2. Наоборот значительное похудание, вплоть до развития кахексии, наблюдается при циррозах печени или при злокачественной опухоли печени и желчных путей.

3. Признаки инфантилизма. Если заболевание печени возникло в раннем детском возрасте.

4. Желтушность склер, слизистых оболочек кожи, различной интенсивности. Лимонно-желтый при гемолитической желтухе, зелено-желтый (билевердин) при механической желтухе.

5. Бледность кожи, сопровождает анемию (после кровотечения из варикозных вен).

6. Пигментация кожи. Серо-бурый или коричневый цвет кожи характерен для гемохроматоза («бронзовый диабет»).

7. Сосудистые звездочки (0,5 – 1,0 см в диаметре) на шее, лице, плечах, кистях и спине (похожи на паучки) (повышено в крови количество эстрогенов).

8. Печеночные ладони (пальмарная эритема) симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенара и гипотенара ( сод-ие эстрогенов и артериовенозные анастомозы).

9. Барабанные палочки ( сод-ие серотонина).

10. Гинекомастия – рост грудных желез у мужчин и женский тип оволосенения ( сод-ие эстрогенов).

11. Выпадение волос в подмышечных областях и на лобке (признак хронического заболевания печени).

12. Малиновый язык – ярко – красная окраска языка, имеющего гладкую, как бы полированную поверхность (нарушен обмен витаминов).

13. Ксантомы - внутрикожные желтые бляшки (холестерин) на кистях рук, локтях, коленках, в подмышечных, подкожных областях и ксантелазмы (на веках).

14. Ангулярный стоматит – выявляется при осмотре ротовой полости.

15. Кожный зуд и следы расчесов.

16. Кожные кровоизлияния и точечные геморрагии.

17. Расширенные вены на передней брюшной стенке живота являются анатомозами между системами воротной вены и нижней и верхней полых вен. «голова медузы» (caput Medusae)

18. Асцит – скопление в брюшной полости свободной жидкости. В горизонтальном положении живот распластан, а боковые отделы его выбухают, «лягушачий живот». В вертикальном положении – выпяченный пупок, вследствие повышения внутрибрюшного давления.

Перкуссия печени по Курлову.

1-й размер. По правой срединно-ключичной линии (N 9-11 см)

2-й размер. По передней срединной линии (N 7-9 см)

3-й размер. По краю реберной дуги (N 6-8 см)

1. Перкутируем по правой срединно-ключичной линии от ясного легочного звука со 2-3 межреберья вниз до притупления – 1-ая точка. Перкутируем от пупочной линии вверх по правой срединно-ключичной линии – 2-ая точка.

2. 3-ая точка – основание мечевидного отростка грудины.

4-ая точка – перкуссия от пупочной линии до срединной линии. Второй размер.

3. По левой реберной дуге до притупления – 5-ая точка.

Третий размер от 5-ой точки до основания мечевидного отростка грудины.

Смещение верхней границы (вверх или вниз) чаще связано с внепеченочными изменениями (высокое или низкое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, пневмоторакс, плеврит эксудативный).

Печень увеличена при:

1. гепатитах, циррозах, опухоли, НК.

2. Уменьшена при дистрофии печени, атрофическом циррозе печени.

При пальпации печень здорового человека имеет мягкую консистенцию. При гепатитах и НК она более плотная. Особенно плотна печень при циррозе (край острый, поверхность ровная).

Опухоли, метастазы в печени, эхинококковое поражение, амилоидоз – поверхность печени грубобугристая, нижний край неровный.

6