Мочевая экскреция желчных пигментов.
Уробилиноген, определяющийся в моче у здоровых людей в небольшом количестве, может повышаться при увеличении фекального уробилиногена (гемолиз), а также когда имеется повышенный уровень связанного билирубина в плазме. Клиническое значение имеет то, что при нарушении функции печени уробилиноген может быть обнаружен в моче до того, как выявляется желтуха. При механической желтухе уробилиноген в моче отсутствует. Билирубин в моче (желчные пигменты) появляются только при увеличении в крови связанного (прямого) билирубина. Нарушения в отдельных звеньях обмена билирубина могут привести к возникновению гипербилирубинемии. При повышении содержания общего билирубина в сыворотке крови выше 34,0 мк моль/л (норма 8,5-20,5 мк моль/л), развивается желтуха.
Гипербилирубинемия возникает при:
а) повышенном образовании билирубина;
б) при нарушении его прочности в клетки печени и экскретировании этими клетками;
в) при нарушениях процессов связывания свободного билирубина.
Свободный билирубин малорастворим и токсичен. Высокие концентрации билирубина угнетают процессы окислительного фосфорилирования и снижают потребление кислорода, что приводит к повреждению ткани:
а) поражению ЦНС;
б) возникновению очагов некроза в паренхиматозных органах;
в) развитию анемии вследствие гемолиза эритроцитов.
Классификация желтухи:
I. Надпеченочная; II. Печеночная; III. Подпеченочная.
-
Надпеченочная (гемолитческая) желтуха обусловлена чрезмерным образованием билирубина, превышающим способность печени к его выведению. Практически это всегда гемолиз, внутрисосудистый или внутриклеточный, с повышением непрямого (несвязанного) билирубина в крови и увеличением уробилиногена в моче и кале. Параллельно обычно развивается ретикулоцитоз и анемия. При хроническом гемолизе образуются пигментные конкременты в желчевыводящих путях.
Причины:
-
Врожденные или приобретенные самостоятельные заболевания:
а) микросфероцитарная наследственная анемия, гемоглобинопатия;
б) первичная шунтовая гипербилирубинемия;
в) эритробластоз новорожденных;
г) острая посттрансфузионная анемия.
-
Как симптом ряда заболеваний:
крупозная пневмония, подострый септический эндокардит, болезнь Аддисона-Бирмера, малярия, ТЭЛа, инфаркт легкого, злокачественные опухоли, обширные гематомы (например, расслаивающая гематома аорты).
-
интоксикации: мышьяком, сероводородом, фосфором, тринитротолуолом, сульфаниламидами.
Развитие желтухи связывают с биохимическими ферментными дефектами эритроцитов или аутоиммунными нарушениями. Различают две формы гемолитических желтух:
а) идиопатическую; б) симптоматическую.
Повышенный гемолиз (гемол. желтуха)всегда приводит к характерной триаде:
а) анемии;
б) желтухе бледно-желтого цвета с лимонным оттенком;
в) спленомегалии.
В периферической крови обнаруживается увеличенное количество ретикулоцитов (за счет повышения активности костного мозга). В костномозговом пунктате – гиперплазия эритроидного ростка. В крови – гипербилирубинемия за счет свободного (непрямого) билирубина (водонерастворимого). Поэтому билирубин в моче не обнаруживается, содержание стеркобилиногена в кале повышено.
Для аутоиммунных гемолитических желтух характерным являются резко увеличенная СОЭ, присутствие антител к эритроцитам (положительная проба Кумбса). На высоте гемолитических проявлений.
-
Печеночная (паренхиматозная) желтуха может быть обусловлена изолированным или комбинированным нарушением захвата, связывания и выведения билирубина. Нарушение захвата билирубина имеет в своей основе затрудненное отщепление от альбумина плазмы и соединение с цитоплазматическими протеинами.
Нарушение захвата.
Перенос билирубина в гепатоцит происходит в печеночных синусоидах. Осуществление этого процесса обеспечивают ферментные системы. На фоне применения некоторых медикаментов (в том числе антигельминтных средств) повреждается ферментная система захвата билирубина. Доказательством этиологической роли медикаментов в происхождении данного вида желтухи является ее исчезновение после прекращения лечения. Данную желтуху следует считать паренхиматозной (печеночной).
Нарушение связывания.
В гепатоцитах билирубин связывается с глюкуроновой кислотой (по принципу конъюгации). Эта реакция катализируется УДФ (уридион-дифосфатом) - глюкоронил-трансферазой. Нарушение связывания обусловлено недостаточностью этого фермента, которая может быть:
-
Врожденной (желтуха новорожденных, синдром Жильбера);
-
Приобретенный (гепатит, цирроз).
Врожденная недостаточность глюкоронилтрансферазы генетически обусловлена и проявляется при инфекционных заболеваниях, физических и умственных перегрузках и пр. В крови нарастает непрямой билирубин.
Нарушения выделения.
Экскреция прямого билирубина в желчь происходит на фоне гормональной стимуляции, а также по градиенту концентрации. Вещества, конкурирующие с билирубином за путь выделения в желчь, могут вызвать желтуху: анаболические гормоны с С17- замещенным радикалом; ренгеноконтрастные препараты для холецистографии, бромсульфалеин и др.
Ингибирование процесса выделения билирубина может носить врожденный характер: синдром Дабина-Джонсона, Ротора. В крови повышается прямой билирубин.
При паренхиматозной желтухе в моче появляется прямой билиубин.
Реакция на стеркобилин и уробилиноген остается положительной.