- •1. Оформление истории болезни
- •I. Общие сведения
- •II. Жалобы
- •III. История настоящего заболевания
- •IV. История жизни больного
- •V. Настоящее состояние больного
- •VI. Выделение синдромов болезни по данным
- •VII. Предварительный диагноз
- •VIII. План дополнительного обследования больного
- •IX. Результаты дополнительного
- •X. Окончательное обоснование синдромов
- •XI. Дифференциальный диагноз
- •XII. Окончательный диагноз
- •XIII. Этиология и патогенез
- •XIV. Клинические особенности течения
- •XV. Лечение
- •XVI. Прогноз ближайший и отдаленный
- •XVII. Профилактика болезни, рецидивов
- •XVIII. Дневник
- •XIX. Лист наблюдения за основными функциями больного
- •XX. Эпикриз
- •XXI. Использованная литература
- •XXII. Подпись куратора
- •2. Содержание кураторского листа
- •1.Общие сведения
- •3. Работа над рефератом уирс
VI. Выделение синдромов болезни по данным
клинического обследования
После сбора анамнеза (I этап диагностического поиска) и получения объективных данных путем осмотра, пальпации, аускультации (II этап диагностического поиска) приступают к выделению синдромов по результатам клинического обследования, включающим субъективные (анамнез) и объективные данные (status praesens). Синдром - это совокупность симптомов, характеризующих патологический процесс и отражающих структуру и функцию органа или системы. Выделение синдромов необходимо для постановки предварительного диагноза. В дальнейшем синдромы дополняются лабораторно-инструментальными данными (III этап диагностического поиска).
VII. Предварительный диагноз
Предварительный диагноз является обязательным этапом ведения больного. На основании его составляется план обследования пациента. Иногда весьма полезным может оказаться знакомство с амбулаторной картой больного, из которой можно получить информацию о выставлявшихся ранее диагнозах и проводимом обследовании и лечении. Однако эти сведения не должны мешать формулировать новые подходы и строить новые диагностические гипотезы.
Общую схему диагностического поиска, понятие о диагнозе, его структуру и правила написания см. в прил.2, 3.
VIII. План дополнительного обследования больного
План дополнительного обследования больного включает лабораторные и инструментальные исследования, а также проведение консультативных осмотров смежными специалистами (ЛОР, невропатолог, окулист и др.). Вначале в план обследования включаются общеклинические методы исследования (клинический анализ периферической крови, клинический анализ мочи, флюорография и др.), а затем, по мере необходимости, более сложные и трудоемкие. Следует подчеркнуть, что без четких показаний сложные методики обследования назначать не следует. Также ответственно следует подходить к назначению врачебных консультаций по смежным специальностям (хирурга, невропатолога, окулиста, гинеколога и др.).
IX. Результаты дополнительного
обследования больного
Здесь приводятся данные проведенного обследования, а также заключения консультантов. Следует помнить, что ряд исследований проводят в динамике. Это особенно важно при быстро меняющейся картине болезни. Полученным данным должна быть дана соответствующая клиническая трактовка.
X. Окончательное обоснование синдромов
С учетом результатов лабораторных и инструментальных методов исследования необходимо подтвердить или исключить ранее выделенные синдромы и обосновать новые. После проведения лабораторно-инструментальной диагностики (III этап диагностического поиска) врач обычно располагает достаточным объемом информации, позволяющим сделать определенные суждения по диагнозу:
- Диагноз первичного осмотра подтвердился. В этом случае проводится окончательное оформление развернутого клинического диагноза.
- Окончательного диагноза нет. Тогда требуется расширение объема исследований и динамическое наблюдение за больным.