1.Общие сведения

Фамилия, имя, отчество_______________________________

Возраст__________пол________Семейное положение ____

Домашний адрес___________________________________

Место работы______________________________________

Профессия__________________________________________

Должность____________________________________________

Дата поступления в клинику__________________________

Дата выписки из стационара_________________________

Кем направлен больной______________________________

Госпитализация: плановая, по экстренным показаниям (подчеркнуть).

Диагноз направившего учреждения:

2. ЖАЛОБЫ.

3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

5. ОЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

6. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВНИЯ.

7. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: основной, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания.

8. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.

9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (с 1-2 заболеваниями кратко).

10. ЛЕЧЕНИЕ: Цели лечения. Основные направления лечения. Конкретное лече­ние у данного больного.

11. ДНЕВНИК.

12. ЭПИКРИЗ.

13.ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.

Титульный лист кураторского листа представлен в прил.1.

3. Работа над рефератом уирс

Студенты 4 и 5 курсов в весеннем семестре выполняют учебно-исследова­тельскую работу. Выполнение УИРС предусматривает написание студентами ре­ферата по актуальным вопросам внутренней патологии. При этом используются современные данные из периодической медицинской печати или монографий и врачебных руководств. Работая над УИРС, студенты получают навыки работы с научной ли­тературой, учатся анализировать и обобщать научные данные, оформлять полученные материалы в виде рефе­рата.

работа над рефератом включает следующие этапы:

1. Выбор темы.

2. Работа по подбору соответствующей литературы в биб­лиографическом отделе библиотеки.

3. Работа с литературой.

4. Анализ литературных данных.

5. Написание выводов, желательно с указанием их теорети­ческой значимости и практического применения.

6. Оформление реферата(план реферата):

• Актуальность выбранной проблемы.

• Содержание темы по данным литературы.

• Методы и формы изучения указанной проблемы.

• Заключение или выводы.

• Список использованной литературы (библиография).

примерные темы по УИРС:

1. Неязвенная диспепсия.

2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

3. Современные методы лечения язвенной болезни.

4. Неотложная терапия острых пневмоний.

5. Современные возможности антитромботической терапии.

6. Безболевая ишемия миокарда.

7. Инструментальная диагностика инфаркта миокарда.

8. Современное лечение гипертонической болезни.

9. Ревматизм и беременность.

10. Разгрузочно-диетическая терапия при заболеваниях внутренних органов.

Титульный лист УИРС представлен в прил. 4.

Рекомендуемая литература

1. Внутренние болезни: Учебник: В 2-х томах / Под общ. ред. А.В.Сумарокова. - М.: Медицина, 1993.

2. Внутренние болезни: Учебник / Под общ. ред. Ф.И.Комарова.- 2-е изд.- М.: Медицина, 1991.

3. Диагностический справочник терапевта / А.А.Чиркин и др. Минск: Бела­русь, 1992.

4. Классификация внутренних болезней: Учебно-методические указания для студентов и интернов. - Тверь, 1995.

5. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований: Учебно-мето­дическое пособие. - Тверь, 1991.

6. Маколкин В.И. и др. Внутренние болезни: Руководство к практическим заня­тиям.- М.: Медицина, 1997.

7. Машковский М.Д. Лекарственные средства (Пособие для врачей): В 2-х час­тях.- М.: Медицина, 1998.

8. Практические навыки терапевта: Практ. пособие для мед. ин-тов / Под общ. ред. Г.П. Матвейкова.- Минск: Высш.шк., 1993.

9. Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней / Под ред. Г.П. Матвейкова.- Минск: Беларусь, 1990.

10. Общая физиотерапия / Под ред. В.М.Боголюбова. - М.: Медицина, 1999.

11. Терапия: Руководство для врачей и студентов / Пер.анг.; Под. ред.А.Г.Чучалина. – М.,1997.

Приложение 1

Оформление титульного листа истории болезни

и кураторского листа.

Тверская ордена Дружбы народов государственная

медицинская академия

Кафедра факультетской терапии

Заведующий кафедрой (ФИО профессора)___________________

Преподаватель (ФИО доцента, ассистента)__________________

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(осенний семестр)

КУРАТОРСКИЙ ЛИСТ

(весенний семестр)

Ф.И.О. и возраст больного_____________________

Клинический диагноз:

Основной____________________________________

____________________________________________

Осложнения__________________________________

____________________________________________

Сопутствующие заболевания___________________

____________________________________________

Куратор_(ФИО студента )______________________

Курс_________группа______

Дата сдачи истории болезни____________________

Оценка за историю болезни___________

Подпись преподавателя________________

Приложение 2

Общая схема диагностического поиска

Суть диагностического процесса заключается в создании «рабочей» гипотезы патологического процесса у каждого конкретного больного. «Рабочий» или предположительный диагноз возникает при первом контакте с пациентом, который обращается с некоторыми симптомами болезни. Со стороны заболевшего - это жалобы, то есть изменение привычного образа жизни, его качества; со стороны врача – это нарушение и декомпенсация тех или иных функций организма, органа, ткани, клетки, внутриклеточных структур, молекулярных образований.

В последующем, собирая эти симптомы в синдромы, врач проводит дифференциальный диагноз между «похожими» заболеваниями, создавая при этом промежуточные или поэтапные диагнозы.

Заключительным действием должно быть нахождение морфологического подтверждения той болезни, которой страдает конкретный больной. Весь диагностический процесс строится на главном постулате медицины – первичности морфологических (структурных) изменений на организменном, органном, тканевом, клеточном, внутриклеточном, молекулярном уровнях и вторичности функциональных проявлений, которые могут быть компенсированными или декомпенсированными.

Исходя из этого, в течении болезненного процесса выделяют три периода:

1. Период агрессии болезнетворного агента, который носит скрытый характер и по времени может быть различным, в зависимости от активности стрессора и толерантности организма. Это период нарушения структуры, но компенсации функций.

2. Период клинических проявлений болезни. Это сочетание структурных нарушений с декомпенсацией функций.

3. Период выздоровления с полной ликвидацией болезнетворного агента, нарушений структуры и функций. При этом исчезновение клинических проявлений болезни, то есть компенсация функций организма, иногда задолго предшествует восстановлению структурных нарушений пораженного органа. Другим вариантом может быть частичная эрадикация стрессора, продолжающееся нарушение морфологии и компенсация функций, сменяющаяся декомпенсацией. И крайний вариант – прогрессирующее нарушение структуры на различных уровнях организма с декомпенсацией функций до полного истощения защитных сил организма (смерть).

Вышеизложенное предполагает следующую технологическую схему диагностического процесса.

I этап: Сбор жалоб, анамнез болезни. Наследственность, анамнез жизни.

Возможные варианты диагностического поиска:

а) Диагностическая концепция не ясна.

б) Диагностическая концепция определена.

в) Диагностической концепции нет.

II этап: Объективное исследование.

Возможные варианты:

а) Первичное предположение полностью отвергается. Вероятно или определенно другая патология.

б) Данные неопределенны.

в) Первичное предположение полностью подтверждается. Окончательное оформ­ление развернутого клинического диагноза, предположение о котором возникло на I этапе.

Выделение синдромов по данным клинического обследования (I и II этапов). .

III этап: Лабораторно-инструментальные исследования с обязательным морфологическим подтверждением наличия конкретной патологии.

Возможные варианты:

а) Окончательное оформление развернутого диагноза, мысль о котором возникла на предыдущем этапе.

б) Данные неопределенны.

в) Окончательного диагноза нет. Динамическое наблюдение, оперативное вмеша­тельство и пр. Окончательное обоснование синдромов с учетом данных, полученных при проведении III этапа.

Приложение 3

Понятие о диагнозе, его структура

и правила написания

Диагностика — процесс, посредством которого врач, используя различные методы исследования (анамнез, осмотр, клинико-лабораторные и морфологические наблюдения), ставит диагноз. Диагноз, по существу, это краткое заключение о болезни, ее сущности, осложнениях и исходах. Он формируется врачом на основании жалоб больного, результатов объективных методов исследования и выражается в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней.

В то же время диагноз есть результат сложного творческого осмысления патологического процесса врачом, синтетического понимания им всего, что происходит с больным, выраженный в логической, четкой и ясной формулировке.

Строгое соблюдение принципов структуры диагноза имеет большое значение для воспитания клинического мышления врача.

Исходной точкой построения диагноза, его «фундаментом» является принцип нозологии, учения о болезни, составными элементами которого является этиология (учение о причинах и условиях возникновения болезней), патогенез (значение механизмов возникновения, развития и течения болезней) и клинико-анатомическая картина, характерная для данной конкретной формы болезни.

Таким образом, под отдельной нозологической формой следует понимать болезненный процесс, характеризующийся определенной причиной, вызывающей его (этиологией), механизмами развития (патогенезом) и клинико-анатомической картиной, специфичными для этой болезни и отличающими ее от всех других.

Правила написания диагноза. Диагноз должен отражать ту или иную нозологическую форму (единицу), ее этиологию, динамику развития во времени (патогенез), осложнения, возникающие по ходу болезни или в процессе ее лечения, и, наконец, другие обнаруженные болезни, обозначаемые как сопутствующие. Иными словами, диагноз должен быть в идеале нозологическим, этиологическим, патогенетическим и историческим, то есть отражать картину болезни в виде последовательной причинно-обусловленной смены различных ее этапов. Он является документом, представляющим историю болезни в концентрированном, предельно лаконичном изложении.

В клиническом диагнозе в качестве основного заболевания выступает нозологическая единица, имеющая в данный момент наиболее выраженные проявления, которые угрожают здоровью и жизни больного и требуют основного внимания и усилий врача.

В клинике, где болезнь наблюдается в динамике, в непрерывно меняющихся ее проявлениях, предварительный, поэтапный и окончательный диагнозы могут различаться.

После основного заболевания в диагнозе отмечают осложнения, возникающие по ходу основного заболевания. Осложнение — это патологический процесс, который является, во-первых, неблагоприятным отклонением от типичного («неосложненного») течения той или иной болезни, связанным с патогенетическими и морфологическими особенностями последней. Во-вторых, к осложнениям относят неблагоприятные последствия терапевтического или хирургического лечения основного заболевания. При этом некоторые осложнения носят не явный характер, их можно только заподозрить и тогда в клиническом диагнозе они ставятся под вопросом.

После осложнений основного заболевания в диагнозе перечисляются сопутствующие болезни. Это болезни, которые не в этиологическом, не в патогенетическом отношении не связаны с основным заболеванием.

При наличии двух и более серьезных болезней у пациента, каждая их которых чревата тяжелыми осложнениями и смертельным исходом, то есть таких, которые подходят под рубрику основного заболевания, в построении диагноза предложено отмечать конкурирующие заболевания, раскрывая содержание каждого из них.

При сочетании двух и более нозологических форм у больного, каждая из которых не является смертельной, но при их взаимодействии могут возникать серьезные осложнения, в диагнозе основного заболевания рассматриваются сочетающиеся болезни.

Возможно, что основным заболеванием может быть и такое сочетание болезней, при которых одна из них является ведущей, определяющей, а другая — своеобразным фоном, который способствует прогрессированию ведущего процесса. В подобных случаях можно говорить о сочетании основного заболевания с фоновым.

Диагноз — это научный документ (не менее важный и для статистики), в основе которого лежат современные представления об этиологии, патогенезе и клинико-морфологической картине болезней человека.

Приложение 4

Оформление титульной страницы

учебно-исследовательской работы студентов (УИРС)

ТВЕРСКАЯ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТА

Р Е Ф Е Р А Т

ТЕМА:__________________________________________________

УИРС выполнил:

Студент (ФИО)________________________

Курс__________________________________

Группа________________

Факультет________________

Дата написания реферата___________________

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Оформление истории болезни

2. Содержание кураторского листа

3. Работа над рефератом УИРС

Рекомендательная литература

Приложение 1. Оформление титульного листа истории болезни и кураторского листа

Приложение 2. Общая схема диагностического поиска

Приложение 3. Понятие о диагнозе, его структура и правила написания

Приложение 4. Оформление титульной страницы учебно-исследовательской работы студента (УИРС)