3. Терминальные состояния.
Терминальные состояния (лат. – terminalis – конечный) – это состояния, пограничные между жизнью и смертью.
Стадии процесса умирания.
Предагональное состояние – постепенное угнетение сознания, расстройство дыхания и кровообращения.
Агональное состояние – процесс умирания, предшествующий наступлению клинической смерти, длящийся от нескольких секунд до нескольких минут. Во время агонии происходит возбуждение центров продолговатого мозга – повышается АД, учащается пульс, частота дыхания. Затем наблюдается резкое падение АД, урежение ЧСС, угнетение дыхания, утрата сознания.
Клиническая смерть – это прекращение кровообращения и дыхания не только в результате полной механической остановки сердечной деятельности, но и при фатальных нарушениях ритма. Клиническая смерть является обратимым этапом умирания. Продолжительность клинической смерти при нормотермии составляет 4-6 минут.
Признаки клинической смерти:
- отсутствие сознания;
- отсутствие реакции на внешние раздражители;
- отсутствие реакции зрачков на свет;
- остановка дыхания или частота дыхания 5-8 в минуту;
- отсутствие пульса на сонных, лучевых, бедренных артериях;
- появление цианоза губ, кончиков пальцев, мочек, ушей;
- побледнение кожных покровов с развитием синюшной мраморности.
Стадии сердечно-легочной реанимации (СЛР):
Поддержание жизни с помощью базисных методов СЛР.
Поддержание жизни, включающее инструментальные и фармакологические методы СЛР.
Поддержание жизни после восстановления спонтанной сердечной деятельности и дыхания.
Последовательность действий при оказании первой доврачебной помощи.
Проверка реакции пострадавшего.
При отсутствии реакции – обеспечение проходимости дыхательных путей.
Определение наличия или отсутствия дыхания.
При отсутствии дыхания – проведение искусственного дыхания.
Оценка состояния кровообращения.
При отсутствии кровообращения – проведение непрямого массажа сердца.
4. Техника первой доврачебной помощи.
Алгоритм АВС:
А (Airway – дыхательные пути) – восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.
В (Breathing – дыхание) – обеспечение дыхания.
С (Circulation – циркуляция, кровообращение) – обеспечение кровообращения.
Алгоритм « ВИЖУ-СЛЫШУ-ОЩУЩАЮ»:
- ВИЖУ: проверить наличие дыхательных движений грудной клетки и живота;
- СЛЫШУ: ухом постараться выслушать дыхание пациента ртом;
- ОЩУЩАЮ: ощутить дыхание кожными покровами, прощупать пульс на сонной артерии.
Восстановление проходимости дыхательных путей:
- устранение западения языка;
- запрокидывание головы больного назад с максимальным выдвижением челюсти вперед;
Трахеотомия (выполняется врачом).
Способы проведения искусственного дыхания:
- «рот в рот»;
- «рот в нос».
Непрямой массаж сердца – проводится по АВС-алгоритму.
Темп непрямого массажа сердца 80-100 сжатий в минуту, соотношение реанимации(вдох к массажу сердца) – 1:5 (если реанимацию проводят 2 человека) и 2:15 (если 1 человек).
5. Констатация смерти и правила обращения с трупом.
Биологическая смерть – конечный этап, завершающий жизнь, - необратимое прекращение всех процессов жизненного метаболизма в клетках и тканях, распад белковых субстанций и структур.
Биологическую смерть устанавливает врач на основании совокупности следующих признаков:
Отсутствие спонтанных движений.
Прекращение дыхания и сердцебиения.
Максимальное расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет.
Снижение температуры тела (до температуры окружающей среды).
Появление трупных пятен.
Появление мышечного окоченения.
Важнейшим ориентиров в констатации биологической смерти является временной фактор: 5-6 минут от остановки кровообращения +30 минут неэффективности реанимационных мероприятий.
Факт смерти больного, точное время и дату наступления смерти врач фиксирует в истории болезни. С трупа снимают одежду, укладывают на специально предназначенную для этого каталку и на 2 часа (до появления трупных пятен) вывозят в санитарную комнату. Вещи и ценности передают родственникам умершего, все постельные принадлежности отдают на дезинфекцию.
О смерти больного сообщают в приемное отделение, стол справок, оповещают родственников, а при их отсутствии сообщают в отделение милиции.
ТЕМА № 18 Практическое занятие в центре практических навыков №1. Туалет пациента
Цель занятия: формирование и развитие у студентов, обучающихся по специальности «педиатрия», компетенций, направленных на решение клинических задач по уходу за больными. А именно: туалет пациента.
Задачи занятия:
Научить студентов выполнять вышеназванные мероприятия.
Студенты должны уметь:
Уметь менять постельное и нательное белье больного.
Уметь ухаживать за кожей. Уметь проводить профилактику пролежней.
Уметь подмывать больных.
Уметь ухаживать за полостью рта
Уметь ухаживать за глазами.
Уметь ухаживать за ушами.
Уметь ухаживать за носом.
Уметь ухаживать за волосами больного.
Краткое изложение учебного материала.
Смена постельного белья:
Первый способ:
Скатать грязную простыню в направлениях от головного и ножного концов кровати в направлении к поясничной области больного.
Осторожно приподнять поясничную область и удалить простыню.
Положить под поясничную область скатанную с двух сторон чистую простыню и расправить ее, осторожно раскатывая.
Второй способ:
Передвинуть больного к краю кровати, повернув на бок.
Грязную простыню скатать до середины кровати по направлению к больному
На освободившееся место постелить простыню, скатанную до половины в продольном направлении.
Передвинуть больного к другому краю кровати, повернув на другой бок.
Удалить грязную простыню, расправить чистую.
Удобно расположить больного в постели.
Смена нательного белья:
Подвести руку под спину больного и поднять край его рубашки до затылка.
Снять рубашку с головы, потом с рук.
Надеть рубашку в обратной последовательности.
Уход за кожей больного. Профилактика пролежней:
Кожа должна быть чистой. Следует чаще менять белье. Протирать кожу одеколоном, водой с 96% спиртом в соотношении 1:1(водкой), дезинфицирующими салфетками или растворами (например 1 стакан воды + 1 столовая ложка 6% р - ра уксусной кислоты + 1 столовая ложка камфорного спирта). Обтирать кожу сухим чистым полотенцем.
При необходимости больному помогают принять ванну или гигиенический душ. При этом контролируют температуру воды. Постоянно визуально контролируют процедуру для профилактики случайных травм, утопления. После процедур обтирают кожу чистым сухим полотенцем. После мытья необходимо обстригать ногти на руках и ногах.
Пролежень (декубитальная гангрена) – омертвение мягких тканей (кожи , подкожной клетчатки, стенки полого органа или кровеносного сосуда) вследствие ишемии ,вызванной продолжительным непрерывным механическим воздействием на них.
При длительном неподвижном положении больного лежа на спине пролежни чаще всего локализуются в области затылка, лопатках, вдоль позвоночника, в крестцовой зоне, в зоне седалищных бугров, на локтях, в пяточных областях.
Стадии образования пролежней:
Покраснение и болезненность кожи.
Слущивание эпидермиса, образование пузырей.
Некроз кожи.
Некроз подкожных тканей (иногда, глубокие некрозы, затрагивающие подкожную жировую клетчатку, фасции и мышцы).
Профилактика пролежней:
Каждые 2 часа менять положение больного в постели.
Расправлять складки одежды и постельного белья.
Протирать кожу дезинфицирующим раствором.
Немедленно менять мокрое и загрязненное белье.
Использовать подкладные резиновые круги, специальные матрасы с гофрированной поверхностью.
Своевременно подмывать больных.
Современные методы: противопролежневая система (специальный матрас, который заполняется воздухом каждые 10 минут, меняя конфигурацию), специализированная медицинская косметика.
Лечение пролежней:
Неглубокие пролежни обрабатываются раствором бриллиантового зеленого, краской Кастеляни или специальной медицинской косметикой.
Глубокие пролежни лечатся хирургическим путем: иссечение в пределах здоровых тканей.
Подмывание больных:
Ухаживающий расстилает на кровать клеенку, на нее устанавливает судно под ягодицы больного. (Больной лежит на спине. Ноги слегка согнуты в коленях и разведены.)
Ухаживающий стоит около кровати, в одной руке держит корцанг с салфеткой, в другой кувшин с теплым антисептическим раствором.
Ухаживающий из кувшина поливает половые органы пациента. Корцангом совершает движения по направлению к анальному отверстию.
Ухаживающий осушает кожу салфеткой в том же направлении.
Судно и клеенку убирают.
Уход за полостью рта:
После каждого приема пищи больному рекомендуют полоскать рот 0,5% раствором натрия гидрокарбоната, или 0,9 % раствором натрия хлорида (физиологическим раствором). Рекомендуют чистить зубы 2 раза в сутки.
Протирание полости рта: Стерильной марлевой салфеткой, расположенной между пальцами ухаживающего, фиксируют язык. Снимают налет с языка влажным ватным шариком, зажатым в пинцете. Смазывают язык глицерином. Затем язык отпускают. Пинцетом с ватным шариком, смоченным в 0,5% растворе соды протирают зубы. Просят больного прополоскать рот или промывают (орошают) полость рта.
Промывание (орошение) полости рта проводят с помощью шприца, резинового баллона, кружки Эсмарха. Применяют слабые растворы: 0,5% раствор натрия гидрокарбоната, физ. раствор, 0,6% раствор перекиси водорода. Больного усаживают с наклоненной вперед головой, либо укладывают с повернутой на бок головой. На грудь подстилают клеенку. Под подбородок подставляют таз или почковидный лоток.
Съемные зубные протезы регулярно снимают и промывают дезинфицирующими растворами.
Смазывание полости рта назначают при заболеваниях слизистой оболочки полости рта. Помогая себе шпателем, производят смазывание пинцетом с ватным шариком, смоченным лекарством. Ватные шарики меняют по мере необходимости.
Уход за глазами:
Утренний туалет глаз:
Тщательно вымыть руки. Одеть стерильные перчатки.
В лоток положить тампоны и налить антисептический раствор.
Отжать тампон. Протереть ресницы и веки больного по направления от латерального к медиальному углу глаза. Повторить протирание 5 раз (каждый раз новым тампоном).
Промокнуть остатки раствора в углах глаз.
Промывание глаз (ванночка для глаз):
Оборудование: специальный стеклянный стаканчик на ножке.
Тщательно вымыть руки. Одеть стерильные перчатки.
Налить в стаканчик лекарственный раствор и поставить перед больным на стол.
Больной берет стаканчик в руку. Наклоняет над ним лицо. Опускает в стаканчик веки, плотно прижав его к коже лица.
Больной поднимает голову и часто моргает в течение 1 минуты.
Больной опускает голову и отнимает стакан от лица, не проливая содержимого.
Процедура повторяется 10 раз.
В настоящее время стаканчики сняты с производства и крайне редко используются в офтальмологической практике. Иногда используются для электрофореза при поражениях роговицы.
Закапывание капель в глаза:
Тщательно вымыть руки. Одеть стерильные перчатки.
В стерильную глазную пипетку набираются глазные капли.
В положении больного сидя или лежа больной запрокидывает голову и смотрит вверх.
Первым пальцем руки больному оттягивается нижнее веко.
В конъюнктивальную складку закапываются капли (2 капли для каждого глаза. Пипетку держат на высоте не менее 1,5 см от глаза параллельно поверхности глазного яблока.)
Закладывание глазной мази из тюбика:
Тщательно вымыть руки. Одеть стерильные перчатки.
В положении больного сидя или лежа больной запрокидывает голову и смотрит вверх.
Первым пальцем руки больному оттягивается нижнее веко.
Закладывают мазь колбаской диаметром в 1 мм в конъюнктивальный мешок вдоль всего века, так что бы мазь вышла за наружную спайку век. (Тюбик с глазной мазью имеет длинный тонкий носик с диаметром отверстия 1 мм. Тюбик ведут от внутреннего угла глаза к наружному на высоте 1,5 см от глаза. Тюбик держат параллельно поверхности глазного яблока.)
Закладывание глазной мази стеклянной палочкой (лопаткой):
Лопаточку закладывают за нижнее веко. Осторожно извлекают по направлению к виску. В настоящее время палочки (лопатки) сняты с производства и их не используют.
Уход за ушами:
Больному необходимо чистить уши 2 -3 раза в неделю, чтобы не образовывались серные пробки.
Промывание слухового прохода производит специально обученная медсестра на ЛОР приеме по назначению ЛОР врача.
Закапывание капель в ухо:
Наклонить голову больного.
Оттянуть ушную раковину назад и вверх. Закапать капли, подогретые до температуры тела в слуховой проход.
Больному оставаться в положении с наклоненной головой 15 - 20 мин.
Ухо протереть стерильной ватой.
Уход за носом:
Закапывание капель в нос:
Наклонить голову больного в сторону.
Закапать капли в носовой ход.
Через 2 минуты закапать капли в другой носовой ход.
Удаление корочек из носа:
Намотать на зонд вату, смоченную вазелиновым маслом.
Ввести зонд в носовой ход. Вращательным движением удалить корочки.
Уход за волосами:
Мыть голову 1 раз в неделю. (Тяжелобольным голову моют в постели над тазом установленным у головного конца кровати.) После мытья на голову повязывают полотенце.
Ежедневно нужно расчесывать волосы частым гребнем, смоченным раствором уксуса.
ТЕМА № 19 Практическое занятие в центре практических навыков №2. Приготовление и подача грелки больному. Взятие мазка из зева и носа для бактериологического исследования
Цель занятия: формирование и развитие у студентов, обучающихся по специальности «педиатрия», компетенций, направленных на решение клинических задач по уходу за больными. А именно: приготовление и подача грелки больному; взятие мазка из зева и носа для бактериологического исследования.
Задачи занятия:
Научить студентов теоретическим основам простейших физиотерапевтических процедур.
Сформировать у студентов навыки приготовления и подачи грелки больному.
3. Научить студентов теоретическим основам забора мазков из зева и носа.
4. Сформировать у студентов навыки забора мазков из зева и носа.
Студенты должны знать:
Основные определения по теме занятия.
Виды простейших физиотерапевтических процедур.
3. Теоретические основы забора мазков из зева и носа.
Студенты должны уметь:
Приготовить грелку.
Подать грелку пациенту.
3. Взять мазок из зева и носа для бактериологического исследования.
Краткое изложение учебного материала.
Физиотерапия (греч. physis - природа, природные свойства) - область клинической медицины, изучающая лечебные свойства природных и искусственно создаваемых физических факторов и разрабатывающая способы их применения для лечения и профилактики болезней, а так же для медицинской реабилитации.
К простейшим физиотерапевтическим процедурам относится применение с лечебной целью таких физических факторов, как холод, тепло, механическое раздражение, воздействующих на кожные покровы участков тела.
Применение холода:
Холодный компресс,
Пузырь со льдом.
Применение тепла:
Согревающие компрессы:
сухой согревающий компресс,
влажный согревающий компресс,
влажный горячий компресс.
Припарки,
Грелка.
Применение раздражающего действия:
Банки,
Горчичники.
Грелка
Грелку относят к сухим тепловым процедурам; она оказывает местное согревающее воздействие.
Грелки бывают ёмкостью от 1 до 3 л. Существует несколько вариантов грелок:
• резиновая (водяная),
• электротермическая (работает от электросети; син. - термофор (термо- + греч. phoros - несущий)).
• химическая.
В случае необходимости при отсутствии грелки её можно заменить бутылкой, заполненной горячей водой (самодельная грелка).
Среднее время, необходимое на отработку практического навыка – 5 минут.
Показания к проведению манипуляции:
воспалительные инфильтраты,
невриты,
невралгии.
Противопоказания к проведению манипуляции:
острая боль в животе неясного происхождения,
острые воспалительные процессы в брюшной полости (аппендицит, панкреатит, холецистит и др.),
злокачественные новообразования,
первые сутки после травмы (ушиба),
кровотечения,
инфицированные раны,
повреждения кожных покровов,
бессознательное состояние.
Алгоритм действий при проведении манипуляции:
смазать кожные покровы соответствующего участка тела вазелином (для профилактики ожога и гиперпигментации),
наполнить грелку на 2/3 горячей водой температурой (около 50 °С) (рисунок 1а),
осторожно вытеснить из грелки воздух, сжав её руками по направлению к горловине,
плотно закрыть грелку пробкой (крышкой),
проверить грелку на герметичность, перевернув её (рисунок 1б),
обернуть грелку полотенцем и подать ее больному (приложить к соответствующему участку тела),
через 5 мин проверить кожные покровы больного на наличие перегревания (яркая гиперемия),
если грелка применяется несколько часов, воду по мере охлаждения поменять.
Возможные осложнения – ожоги кожных покровов.
Материально-техническое оснащение: резиновая грелка, горячая вода (около 50 °С), полотенце, вазелин.
Рисунок 1. Применение грелки: а – заполнение грелки горячей водой, б – проверка грелки на герметичность.
(воспроизведено по В. Н. Ослопов, О. В. Богоявленская. Общий уход за больными в терапевтической клинике: учебное пособие для ВУЗов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. – 400 с.).
Взятие мазков из зева и носа для бактериологического исследования.
Цель взятия мазков из носа и зева – установление характера бактериальной флоры и чувствительности к противобактериальным препаратам при ринитах, ангинах и фарингитах.
Показания: ангины, фарингиты, риниты неуточненной этиологии, отсутствие реакции на лечение.
Противопоказания: невозможность открыть рот (неприязнь, страх, психическое заболевание), ожог лица.
Взятие мазка из зева и носа. Необходимое оснащение: 1. Стерильная пробирка с сухим ватным тампоном. 2. Стерильная пробирка с влажным тампоном. 3. Стерильный шпатель. 4. Перчатки резиновые. 5. Маска. 6. Направление в бактериологическую лабораторию. 7. Штатив для пробирок. 8. Дезинфицирующие растворы. 9. Емкости для дезинфекции.
Техника взятия мазка из зева: 1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Вымойте руки.
3. Наденьте маску и перчатки.
4. Усадите пациента перед источником света.
5. Попросите пациента слегка запрокинуть голову.
6. Возьмите в левую руку пробирку с влажным тампоном и шпатель.
7. Попросите пациента открыть рот.
8. Надавите левой рукой со шпателем на язык, а правой рукой извлеките из пробирки стерильный тампон.
9. Проведите этим тампоном по дужкам и небным миндалинам, не касаясь слизистой языка и полости рта.
10. Извлеките тампон из полости рта и введите его в пробирку, не касаясь ее наружной поверхности.
11. Снимите маску и перчатки.
12. Обработайте маску, перчатки и шпатель в соответствии с требованиями санэпидрежима.
13. Вымойте руки.
14. Заполните направление, отправьте пробирку в лабораторию. Оценка достигнутых результатов: Материал на бактериологическое исследование взят и отправлен в лабораторию.
Примечание.
1. Рекомендуется сначала обтереть правую миндалину, затем перейти к небной дужке, левой миндалине и в конце - к задней стенке глотки, используя один тампон.
2. При ясно локализованных изменениях материал берется двумя тампонами: из очага и из всех других секторов.
Техника взятия мазка из носа:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Вымойте руки.
3. Наденьте маску и перчатки.
4. Усадите пациента.
5. Попросите пациента слегка запрокинуть голову.
6. Возьмите пробирку с сухим ватным тампоном в левую руку, а правой рукой извлеките тампон из пробирки (ваши пальцы должны касаться только пробирки, в которую вмонтирован тампон).
7. Введите тампон вглубь левой, затем правой полости носа.
8. Извлеките и введите тампон в пробирку, не касаясь ее наружной поверхности.
9. Снимите перчатки и маску.
10. Обработайте перчатки и маску в соответствии с требованиями санэпидрежима.
11. Вымойте руки.
12. Заполните направление.
13. Доставьте пробирку в лабораторию или поставьте в холодильник (пробирку можно хранить в холодильнике не более 2-3 часов).
ТЕМА № 20 Итоговая аттестация по учебной практике «Общий уход за взрослыми больными терапевтического профиля»
Цель занятия: контроль формирования и развития у студентов, обучающихся по специальности «педиатрия», компетенций, направленных на решение клинических задач по уходу за больными.
Содержание занятия:
Модуль заканчиваются контролем в виде заданий в тестовой форме на бумажном носителе.
Критерии оценки заданий в тестовой форме:
Из 20 предложенных заданий в тестовой форме студентом даны правильные ответы:
- 70% и менее - оценка «2»
- 71-80% заданий – оценка «3»
- 81-90% заданий– оценка «4»
- 91-100% заданий– оценка «5».