51-120

холодильнике за 1 час до температуры -30°C. В этом случае плазма может храниться до 1 года при температуре

-20°C.

Плазмаферез – медицинская процедура, в ходе которой кровь пациента разделяют на плазму и клеточные элементы (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты). В зависимости от цели, выделяют 2 вида процедуры:

Лечебный плазмаферез – заключается в отделении плазмы от клеток крови с целью удаления плазмы, содержащей токсины, аллергены, аутоантитела... При этом форменные элементы обратно возвращаются в кровоток, а плазму утилизируют. Такая процедура позволяет снизить концентрацию некоторых токсичных элементов (яды, токсины, аллергены, антитела…) в организме человека. Т.о., это один из видов дезинтоксикационной терапии.

Донорский плазмаферез – также подразумевает отделение плазмы от крови, но процедура проводится здоровым людям (донорам), а полученную плазму консервируют для последующего переливания или создания препаратов крови.

Цитоферез – процесс выделения отдельных составных частей крови и обратное их возвращение донору. Используется также втерапевтических целях для удаления из крови патологических компонентов.

78. Пирогенные и аллергические реакции при переливании крови, клинические симптомы, оказание первой мед.помощи.

Пирогенные реакции возникают вследствие попадания в организм больного с переливаемой кровью, кровезаменителями и другими жидкостями так называемых пирогенных веществ.

Пирогенные вещества— продукты жизнедеятельности бактерий и распада белков плазмы и лейкоцитов. Пирогенные вещества легко образуются на стенках аппаратуры, применяемой для переливания крови и жидкостей. В отличие от микробов пирогены не инактивируются при стерилизации и с помощью антибиотиков. Только тщательное промывание теплой проточной водой резиновых трубок сразу после окончания трансфузии с разминанием их и полная предварительная обработка могут предупредить пирогенную реакцию.

Клиническая картина пирогенных реакций довольно типична. Через 15—30 мин после окончания переливания больной начинает жаловаться на недомогание, поднимается температура.

Различают три степени реакции: легкую, среднюю и тяжелую.

При реакции легкой степени появляется познабливание, температура повышается до 37,5—38° С. Эти симптомы вскоре исчезают.

При реакции средней тяжести повышается температуpa до 39° С, появляются боли в поясничной области, крапивница. Указанные расстройства в течение ближайших часов проходят бесследно.

При реакции тяжелой степени наблюдаются потрясающий озноб с повышением температуры до 40° С, сильные головные боли, признаки нарушения кровообращения.

Первая помощь

При появлении пирогенных реакций больного следует согреть, укрыть одеялами и приложить грелки к ногам, напоить горячим чаем, дать амидопирин, ввести внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 1% р-ра димедрола, при судорожном синдроме -- 2 мл 0,5% раствора седуксена и вызвать врача. При реакциях легкой и средней тяжести этого бывает достаточно.

При тяжелых реакциях, кроме указанных средств, больному назначают промедол, амидопирин в инъекциях, внутривенно вводят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция, капельно вливают раствор глюкозы.

Для предупреждения пирогенных реакций у тяжелых анемизированных больных следует переливать отмытые и размороженные эритроциты.

Аллергическая реакция возникает вследствие попадания в ток крови различных раздражителей, например чужеродного белка из плохо обработанной системы для переливания крови. Эта реакция может сопровождаться различными симптомами: повышением температуры, ознобом, учащением пульса, тошнотой, рвотой и даже развитием шока.

Аллергические реакции проявляются через несколько минут от начала трансфузии. Они обусловлены сенсибилизацией к различным иммуноглобулинам и могут возникнуть при переливании крови, свежезамороженной плазмы.

У пациента отмечаются зуд кожи, краснота и высыпания на коже, одышка, бронхоспазм и удушье, тошнота, рвота, повышение температуры тела. При появлении этой симптоматики пациенту вводят внутримышечно 1 мл 2% р-ра супрастина, или 2 мл 1% р-ра димедрола, или 1 мл 2,5% раствора пипольфена, внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция и вызывают врача.

Лечение реакции гиперсенситивности немедленного типа при переливании крови аналогично проводимому при любой анафилактической реакции: вводятся адреналин, жидкости и антигистамины. Трансфузию следует немедленно прекратить.

79. Осложнения механического характера при переливании крови, диагностика, оказание первой мед. помощи.

1.Острое расширение сердца.

2.Воздушная эмболия.

3.Тромбозы и эмболии.

4.Нарушения кровообращения в конечностях после внутриартериальных трансфузий.

Осложнения, обусловленные погрешностями в технике гемотрансфузий

Воздушная эмболия является редким, но тяжелым гемотрансфузионным осложнением. Она может развиться при неправильном заполнении кровью или другой трансфузионной средой системы для переливания, несвоевременном окончании трансфузии, когда кровь вводится под давлением, при неправильном (негерметичном) монтаже систем при проведении плазмаили цитафереза, гемосорбции, гемодиализа, прямого переливания крови. Одномоментное поступление в вену 2–3 мл воздуха для человека опасно. Воздух, попавший в одну из вен руки с током крови, поступает в

правые камеры сердца, оттуда в легочную артерию, закупоривая основной ее ствол или ее ветви. Клиническая картина данного осложнения характеризуется внезапным ухудшением состояния больного, его общим возбуждением, беспокойством. Больной начинает задыхаться, быстро развивается цианоз губ, лица,

шеи, катастрофически падает АД, пульс становится нитевидным, частым. Смерть, как правило, наступает через несколько минут от острой асфиксии.

Мерой первой помощи при попадании воздуха в вену является опускание головного конца кушетки, кровати с приподниманием ее ножного конца. Лечебные мероприятия заключаются в проведении искусственного дыхания, введения сердечных гликозидов и средств, повышающих АД.

Профилактика:

1.Тщательный монтаж и проверка на герметичность систем и аппаратуры перед началом трансфузии, тщательное заполнение кровью или другой трансфузионной средой всех трубок системы или аппаратуры.

2.Во время трансфузии рядом с больным должен постоянно находиться врач или медицинская сестра.

Циркуляторная перегрузка и сердечно-сосудистая недостаточность.

Причиной острого расширения и остановки сердца во время трансфузии является быстрое и в большом объеме вливание крови в венозное русло, в результате правое сердце оказывается не в состоянии перекачать всю поступающую к нему жидкость и в системе полых вен и правого предсердия возникает застой крови. Клиническая картина . Во время вливания, иногда к концу его, больной ощущает затруднение дыхания, стеснение в груди и боли в области сердца, затем появляется цианоз губ, резко снижается АД, повышается центральное венозное давление, появляются тахикардия и асистолия.

Первая помощь . При первых признаках осложнения вливание крови прекращают, через ту же иглу производят кровопускание (200–300 мл), чтобы разгрузить малый круг кровообращения. Дают увлажненный кислород, лучше под давлением, вазопрессорные амины (мезатон, норадреналин и т.д.), вводят сердечные гликозиды, лазикс. Если эти мероприятия не начать проводить в экстренном порядке, может наступить смерть. Профилактика. При необходимости вливания больших объемов крови или кровезаменителей трансфузию следует производить дробными дозами и под контролем центрального венозного давления, с особой осторожностью, если оно выше 150 мм вод. ст. Необходимо следить за диурезом, вводить мочегонные средства для усиления работы почек. У больных с заболеваниями сердца и признаками сердечной недостаточности трансфузию следует производить капельно, вместо нативной плазмы – концентрированную плазму. Таким больным противопоказано введение гиперонкотических растворов, которые значительно увеличивают ОЦК (полиглюкин и 20% альбумин).

80.Оказание первой медицинскрй помощи при воздушной эмболии.

Первичный осмотр

Оцените ритм, глубину, тип и качество дыхания, отмечая возможное диспноэ и тахипноэ.

Оцените степень сознания пациента, отмечая спутанность и заторможенность.

Отметьте жизненно важные параметры пациента, включая возможные признаки гипоксии.

Спросите о боли в груди или суставах.

Первая помощь

Прекратите введение лекарства из катетера в центральную вену и зажмите его.

Положите пациента на левый бок с опущенной головой в положении Тренделенбурга.

Обеспечьте подачу чистого кислорода, при необходимости подготовьте к эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких.

Вызовите врача.

Во время хирургического вмешательства помогите хирургу изолировать открытый кровеносный сосуд.

Вставьте внутривенный периферический катетер и назначьте растворы внутривенно.

Последующие действия

Проведите аспирацию воздуха из дистального отдела центрального венозного катетера.

Проведите наружный массаж сердца в случае остановки сердца.

Назначьте гипербарическую оксигенацию.

Подготовьте пациента к трансэзофагальной эхо-кардиограмме, ультразвуковой допплерографии и введению катетера в легочную артерию.

Назначьте р-адреноблокаторы; если у пациента возникают припадки — проведите лечение антиконвуль-сайтами.

Превентивные меры

Устраните воздух из содержимого шприца перед инъекцией.

Уложите пациентам положение Тренделенбурга на время инъекции в центральную вену.

Используйте закрытые катетерные системы.

Применяйте колпачки для закрытия катетера после его удаления из центральной вены. Воздушная эмболия может возникнуть в течение 30 минут или больше после извлечения катетера. Поэтому

пациент должен находиться под медицинским наблюдением в течение часа после процедур. Это позволит избежать возможных осложнений.

81. Осложнения реактивного характера (гемолитический шок, цитратный шок) при переливании крови, клиническая симптоматика, оказание первой медицинской помощи. Профилактика цитратного шока.

1.Постгрансфузионный шок при переливании несовместимой крови (гемолитический шок): а) при переливании крови, несовместимой в групповом отношении; б) при переливании резус-несовместимой крови; в) при переливании крови, несовместимой по другим факторам.

2.Посттрансфузионный шок при переливании крови, совместимой по изосерологическим свойствам: а) при переливании инфицированной крови; б) при переливании измененной крови (гемолизированной, перегретой и т.д.).

3.Анафилактический шок.

4.Цитратный шок.

5.Посттрансфузионная пирогенная реакция.

6.Синдром массивных гемотрансфузий.

Осложнения реактивного характера могут быть обусловлены переливанием несовместимой или недоброкачественной крови.

Гемотрансфузионный шок. Он возникает при переливании несовместимой в групповом отношении крови. Это наиболее тяжелое осложнение, которое может привести к смерти больного.

В течение гемотрансфузионного шока выделяют:

1)период шока,

2)период олигоанурии (нарастающей почечной недостаточности),

3)период восстановления диуреза,

4)период выздоровления.

Шок начинается развиваться во время гемотрансфузии. Его первые признаки могут появляться при переливании 20-30 мл крови. У больного появляется чувство стеснения в груди, затруднение дыхания, ощущение жара во всем теле, головокружение, головная боль, тошнота. Характерным признаком является боль в животе и пояснице, что обусловлено спазмом

почечных и мезентериальных сосудов. Больной бледнеет, покрывается холодным потом,

может быть цианоз. Пульс слабый, малого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижается.

Различают три степени гемотрансфузионного шока: легкая, средняя и тяжелая. Через несколько

часов начинает развиваться синдром почечной недостаточности. У больного прогрессивно уменьшается количество мочи (олигурия) вплоть до прекращения диуреза (анурия). В крови много билирубина, увеличивается содержание остаточного азота и мочевины, наблюдается гиперкалиемия. Скле ры и кожа приобретают желтушный цвет. Моча – цвета мясных помоев, в ней обнаруживается большое количество белка, эритроцитов. При полном прекращении диуреза развиваетстя уремия, больные погибают от острой почечной недостаточности на 3-18 день после переливания. В случае благоприятного исхода на 2-3 неделе наступает период восстановления диуреза и выздоровление.

Лечение. Необходимо немедленно прекратить переливание несовместимой крови. Вводят противошоковые растворы (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль), гидрокортизон, преднизолон, хлористый кальций, обезболивающие (промедол), сердечные гликозиды, кордиамин, кофеин, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен). Проводят

оксигенотерапию. Внутривенно вводят новокаин, эуфиллин. Для выведения продуктов гемолиза и

предупреждения почечной недостаточности внутривенно вводится гемодез, маннитол,

щелочные растворы.

В случае тяжелого шока применяется обменно-замещающее переливание крови. При развитии

анурии проводят гемодиализ.

Шок при переливании резус-несовместимой крови. По клинической картине он имеет

много общего с предыдущим. Разница заключается в том, что он развивается позже - через 30-

40 минут, а иногда и через 1-2 часа и протекает не так бурно. Лечение то же.

Шок при переливании инфицированной крови. Он встречается довольно редко. Развивается он при переливании крови, которая была неправильно заготовлена или неправильно хранилась. При переливании такой крови больному вводятся микробы и токсины, что характеризуется развитием тяжелой септикотоксемии. Спустя 20 минут -2 часа после гемотрансфузии появляется потрясающий озноб, головная боль, тошнота, многократная рвота, боли в пояснице, беспокойство. Температура тела повышается до 3940о ,сознание затемняется, снижается артериальное давление, пульс частый малого наполнения.

Лечение. Вводят обезболивающие препараты (промедол), сосудотонизирующие (эфедрин, мезатон), антигистаминные препараты (димедрол,супрастин),проводится дезинтоксикационная терапия (глюкоза, гемодез, полиглюкин, реополиглюкин), массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия. Проводят обменно-замещающее переливание крови. Проводится борьба с гипертермией.

Шок при переливании гемолизированной и денатурированной крови. Он развивается при переливании крови, которая была заготовлена или хранилась неправильно. Токсические вещества (измененные белки, продукты их распада), попадая в организм, вызывают резкие дегенеративно-токсические изменения внутренних органов и тромбообразование. Клиническая картина напоминает таковую при переливании инфицированной крови, протекает тяжело, исход , как правило, летальный. Лечение то же.

Цитратный шок. Он наблюдается при быстром переливании больших доз цитратной крови. Токсической дозой цитрата является 0,3 г на 1 кг веса. Вводимый с консервированной кровью лимоннокислый натрий связывает ионы кальция, при этом нарушается функция миокарда, нервной системы, спазм легочных сосудов. У больного появляется беспокойство, затруднение дыхания, бледность, тахикардия, снижение артериального давления.

Для профилактики возникновения цитратного шока после переливания каждых 500 мл крови вводят 10 мл 10% хлористого кальция, который нейтрализует цитрат.

Лечение шока проводят по принципам, изложенным выше.

82. Синдром массивных переливаний, клиника, оказание первой мед. помощи. Профилактика.

В результате массивного кровезамещения могут развиться следующие нарушения:

1. Переливание больших количеств консервированной крови опасно из-за реакций несовместимости донорского препарата с кровью реципиента. Несмотря на то, что подбор крови ведется по принципу совместимости нет возможности учесть весь широкий спектр антигенных характеристик, присущих эритроцитам разных индивидов. Ведь, как говорилось ранее, в настоящее время насчитывается более 600 различных антигенов групп крови.

Физиологические последствия синдрома можно определить достаточно точно.

Нарушение реологических свойств крови в результате агрегации крови, следствием которого является секвестрация большей части перелитой крови

в микроциркуляторном русле (до 40%) с выключением ее из кровообращения. Это проявляется гиповолемией, острой почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом и гиперкалиемией. Поскольку патологическое

депонирование является определяющим признаком синдрома гомологичной крови,

следует внимательно следить за его проявлениями и своевременно изменять программу ИТТ при массивной кровопотере.

Внутрисосудистый гемолиз как проявление реакции антиген–антитело. Его последствиями являются:

а) ДВС-синдром и коагулопатическое кровотечение, возникновению которого способствуют большие дозы цитрата и отсутствие в консервированной крови термолабильных факторов свертывания; б) острая почечная недостаточность; в) острая печеночная недостаточность; г) острый геморрагический синдром;

д) нарушение электролитного и кислотно-щелочного равновесия.

Оба этих последствия массивного переливания крови могут объяснить практически все клинические варианты синдрома гомологичной крови: озноб, лихорадка, гемотрансфузионный шок, ОПН, коагулопатическое кровотечение и др.

2.Консервированная кровь обычно содержит в качестве консерванта цитрат натрия. При массивном кровезамещении большие дозы цитрата вызывают:

а) гипокальциемию (кальций связывается цитратом, вследствие чего усиливается гипокоагуляция крови); б) снижение возбудимости миокарда и его сократительной способности

(отрицательный инотропный эффект и аритмии); в) повышение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения, что

способствует возникновению синдрома "шокового легкого" (это ведущие симптомы так называемой "цитратной токсемии").

Для предупреждения и терапии данного осложнения следует уменьшить скорость трансфузии или, при необходимости, перейти на введение кровезаменителей, а недостаток ионизированного кальция возместить введением 10% раствора хлорида или глюконата кальция из расчета 10 мл раствора на каждые 500 мл консервированной донорской крови.

3.В консервированной крови длительных сроков хранения повышена кислотность (рН=6,0–6,б), что при массивных гемотрансфузиях может приводить к метаболическому ацидозу, особенно при нарушении функции печени, где цитрат натрия преобразуется в лактат.

4.Длительное хранение консервированной крови (более 10 сут) ведет к гиперкалиемии, обусловленной выходом ионов калия из эритроцитов в плазму (в норме содержание ионов калия в плазме доходит до 5,5 ммоль/л, а уровень в 7 ммоль/л считается опасным для человека), что клинически проявляется

аритмиями вплоть до асистолии или фибрилляции желудочков, чаще же наблюдаются брадикардии и различные разновидности блокад; сонливостью, апатией; судорожными подергиваниями скелетных мышц; снижением АД; атонией кишечника. Гиперкалиемия достаточно просто диагностируется при исследовании крови. Достаточно типичными являются и ЭКГ-признаки избытка калия в плазме (наиболее ранним проявлением можно считать высокие, заостренные, симметричные, с узким основанием зубцы Т,

что лучше всего видно в отведениях II, III, V2-4; позднее появляется

удлинение интервала P–R со снижением или даже исчезновением зубца Р, сниженный вольтаж R и т.д.).

Для терапии гиперкалиемии используют препараты кальция (внутривенно вводят 5 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция после трансфузии каждых 500 мл цитратной крови), растворы глюкозы с инсулином и кровезаменители, не содержащие калий (дисоль или физиологический раствор хлорида натрия). Профилактика данного осложнения заключается в переливании свежей крови или ЭМ. Скорость переливания при этом не должна превышать 50

мл/мин (это обеспечивает распад основной массы введенного с переливаемой кровью цитрата натрия).

5.Свободный гемоглобин консервированной крови при

массивном кровезамещении может давать патологический эффект, аналогичный тому, который возникает при внутрисосудистом гемолизе. Поскольку из-за срочности прибегают к введению крови под давлением, степень гемолиза неизменно возрастает.

6.Общая гипотермия больного. Консервированная кровь

хранится при температуре +4°С и если требуется срочное переливание больших количеств крови, то это предъявляет повышенные требования к организму больного. Клинически данное осложнение проявляется следующим образом: возникают дрожь, спазм периферических сосудов, возможны тяжелые нарушения деятельности сердца.

7.Переливание инфицированной крови может вести к развитию септического шокового синдрома. Кроме всего прочего, его возникновение

облегчается общей аллергической настроенностью организма больного. Особо нужно выделить опасность заражения больного вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией.

8.Массивное кровезамещение неизбежно ведет к повреждению

легких, так как консервированная кровь содержит большое количество агрегированных клеточных элементов, задерживаемых легочным фильтром. При переливаниях небольших количеств крови микротромбы не проявляют себя развернутой клиникой и быстро рассасываются. Массивные же гемотрансфузий

вызывают распространенные микротромбозы с шунтированием легочного капиллярного кровотока (нарушается вентиляционно-перфузионное равновесие), развивается функциональная легочная недостаточность. Данные изменения усугубляются возникающим параллельно ДВС-синдромом, а также высвобождающимися из лейкоцитов и тромбоцитов биологически активными веществами, возрастанием процессов перекисного окисления липидов. Все это приводит к повреждению альвеолярного эпителия, что при повышенной проницаемости сосудов сопровождается развитием интерстициального отека легких, и дополнительно – ухудшением условий оксигенации в них.

Физиологическая и морфологическая характеристика легкого при массивном кровезамещении не отличается от картины "шокового легкого". Преодолеть это последствие массивной гемотрансфузий можно использованием микрофильтров.

9. Быстрое переливание больших количеств крови и жидкостей без учета реакции сердечно-сосудистой системы на инфузионную нагрузку может привести к развитию

острой сердечной недостаточности (острому расширению и остановке сердца), которая усугубляется явлениями цитратной и калиевой интоксикации, гипотермическими нарушениями, нарушениями легочного кровотока из-за микротромбоза сосудов легких. Острая сердечно-сосудистая недостаточность при

массивных гемотрансфузиях может достигнуть опасной степени и привести даже к смерти больного.

По мнению Я.А.Жизневского (1994), опасность циркуляторной перегрузки значительно преувеличена. Хотя при плеторическом переливании крови и может возникнуть острая сердечная недостаточность, однако необходимо учитывать, что в основе ее развития лежат главным образомэкстракардиальные факторы, обусловливающие возрастание периферического сопротивления Для того, чтобы уменьшить последствия массивных гемотрансфузий, необходимо:

1.использовать кровь свежезаготовленную или со сроком хранения менее 5 сут, а еще лучше часть трансфузий осуществлять теплой донорской кровью методом, близким к прямому переливанию; 2.избегать трансфузий значительных объемов плазмы как основного источника

иммунологических реакций гомологической крови, отдавая предпочтение отмытым эритроцитарным препаратам; 3.своевременно диагностировать и лечить осложнения массивных гемотрансфузий,

дифференцируя их от проявлений основного заболевания и патологического состояния; 4.при необходимости выбора между массивной (более 2,5 л) и ограниченной

(менее 2,5 л) гемотрансфузией со значительной гемодилюцией отдавать предпочтение последней, не допуская, однако, чтобы гематокрит стал менее 25%, а содержание гемоглобина менее 80 г/л.

5.Сразу же после выведения больного из критического состояния, связанного с кровопотерей, следует стремиться нормализовать состав крови (хотя бы показатели гемоглобина и гематокрита), удалив излишки >внутрисосудистой жидкости. Наиболее перспективным и эффективным методом профилактики синдрома гомологичной крови, следует признать ограничение дозы переливаемой цельной крови за счет использования ЭМ, в том числе размороженной отмытой, в сочетании с кровезаменителями, а также аутокрови, заготовленной методом аутоэксфузии (использование этой методики позволяет при необходимости заготовить достаточное количество аутокрови и обеспечить выполнение хирургических операций без использования донорской крови).

Взависимости от потребности крови аутотрансфузия может проводиться двумя способами: без предварительного накопления и с предварительным накоплением крови больного.

Впервом случае перед анестезией осуществляют аутоэксфузию 500–1000 мл крови с одновременным введением в сосудистое русло плазмозамещающего раствора в

количестве, превышающем эксфузию на 30–50%.

Во втором случае проводятся повторные эксфузии (каждые 3–4 дня). После них объем взятой крови можно возмещать двумя способами: кровезаменителями или ранее взятой кровью, причем в каждую последующую эксфузию ее объем должен возрастать.

В силу трудоемкости и удлинения времени пребывания больного на стационарном лечении этот метод не получил широкого распространения. Хотя его можно считать наиболее физиологичным.

83.Классификация кровезаменителей, их представители.

Классификация кровезаменителей.

1.Противошоковые (гемодинамические) препараты: А. производные декстрана

а) среднемолекулярные препараты декстрана: полиглюкин, макродекс б) низкомолекулярные препараты декстрана: реополиглюкин, реомакродекс

Б. препараты желатина: желатиноль, гелофузин В. препараты на основе оксиэтилкрахмала: ХАЕС-стерил, рефортан, рефортан +

2.Дезинтоксикационные растворы: гемодез, полидез, неокомпенсан

3.Препараты для парентерального питания: А. белковые

а) гидролизаты белков: гидролизат казеина, гидролизин б) смеси АК: полиамин, вамин, инфезол, гепастерил А, аминоплазмал

Б. жировые иммульсии: липофундин, интралипид В. сахара и многоатомные спирты: глюкоза 5%, 10%, 20%, 40%; фруктоза, сорбит

Г. комбинации микроэлементов и витаминов: аддамель Н, виталипид N

4.Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного равновесия:

А. солевые растворы: изотонический раствор NaCl, растворы Рингера и Рингера-Локка, ацесоль, дисоль, трисоль, сана-сол, 4-5% раствор NaHCO3, 3,66% раствор трисамина

В. осмодиуретики: маннитол, сорбитол

5.Переносчики кислорода: 6-8% раствор гемоглобина, фторкарбон

6.Комплексные, или полифункциональные растворы: реоглюман, полифер

84.Общие требования к кровезаменителям. Понятие о препаратах комплексного действия, примеры. https://religiophobia.appspot.com/ (читать по ссылке, там очень много полезного )

4.ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

85.Структура, оборудование хирургического кабинета поликлиники.

В поликлиниках, имеющих более двух хирургических кабинетов (приемов), предусматривается их специализация. Так, выделяются чистый, гнойный и травматологические кабинеты со своими перевязочными и операционный блок с чистой, гнойной операционными и предоперационно-стерилизационной.

Планировка хирургического кабинета (хирургического отделения) поликлиники зависит от объема работы и состава входящих в него помещений. При наличии только перевязочной и кабинета хирурга они располагаются рядом с выходом в ожидальню и сообщаются между собой дверью. При наличии перевязочной, кабинета хирурга и 1-2 операционных возможны различные варианты планировки (рис. 13, 14 и 15).

В соответствии со строительными нормами и правилами лечебно-профилактических учреждений размер кабинета врача в зависимости от объема работы предусматривается равным 10-15 м2. Площадь перевязочной на один стол должна быть минимум 15-16 м2, причем на каждый дополнительный стол добавляется 8 м2. Учитывается, что ширина операционной в поликлинике не может быть меньше 3,2 м, а глубина 4-4,5 м.

Согласно нормам, ожидающих на каждый врачебный кабинет должно быть 4 больных, площадь ожидальни выделяется из расчета 1,4 м2 на одного взрослого и 2 м2 на одного больного ребенка

86 . Определение острой воспалительной реакции. Причины ее развития.

Острый воспалительный процесс – это начальная реакция организма на вредные раздражители, которая достигается за счет увеличенного движения плазы и лейкоцитов (особенно гранулоцитов) крови в поврежденных тканях. Ряд биохимических событий распространяет и развивает воспалительный процесс, включая местную сосудистую систему, иммунную систему и различные клетки в пределах поврежденной ткани.

Причины воспаления: 1)Ожоги 2)Химические раздражители 3)Обморожение 4)Токсические вещества 5)Инфекции от болезнетворных организмов 6)Физическое, тупое или проникающее повреждение 7)Иммунные реакции на повышенную чувствительность 8)Ионизирующее излучение 9)Инородные тела, включающие осколки, грязь и

мусор 10)Стресс 11)Травма 12)Алкоголь

87. Классификация острой и хронической хирургической инфекции. Пути распространения инфекции в

организме. Профилактика хирургической инфекции.

Гнойная (неспецифическая) инфекция -воспалительные заболевания различной локализации и характера, вызванные гноеродной микробной флорой; занимает в хирургии одно из основных мест и определяет сущность многих заболеваний и послеоперационных осложнений.

Хирургическую инфекцию делят на острую и хроническую.

1.Острая инфекция: а) гнойная инфекция;

б) гнилостная инфекция; в) анаэробная инфекция;

г) специфическая инфекция (столбняк, сибирская язва,дифтерия).

2.Хроническая инфекция:

а) неспецифическая инфекция; б) специфическая инфекция (туберкулез, сифилис, актиномикоз и т.д.). Для гнойных хирургических

заболеваний предложено несколько классификаций.

Принято выделять следующие пути распространения инфекционного процесса:

-по протяжению

-внутриполостной;

-лимфогенный;

-гематогенный.

По протяжению. Гнойный процесс распространяется по межмышечным пространствам, фасциальным влагалищам.

Внутриполостной (внутриканаликулярный). Распространение инфекционного процесса происходит по просвету полостей (брюшной, плевральной и т.д.).

Лимфогенный. Возбудители переносятся по лимфатическим сосудам.

Гематогенный. Возбудители прорываются в общий кровоток и с током крови заносятся в различные органы и ткани.

Предупреждение развития хирургической инфекции определяется следующими моментами, среди которых решающее значение имеют:

-уровень санитарно-гигиенического состояния населения;

-профилактика и своевременное лечение микротравм на производстве и в быту;

-организация экстренной и скорой помощи населению при травмах и заболеваниях.

Предупреждение нагноений операционных ран обеспечивается строгим соблюдение правил асептики, щадящим анатомическим оперированием, тщательной изоляцией изоляцией тканей операционной раны стерильным бельем, использованием инструментов при манипуляциях на тканях раны.

88. Местные признаки воспалительной реакции.

1)Боль(Dolor) 2)Жар(Calor) 3)Покраснение(Rubor) 4)Отек(Tumor) 5)Потеря функции(Functio laesa)

Покраснение и жар присутствуют за счет увеличения кровотока к воспаленной области. Отек возникает за счет скопления жидкости. Боль – за счет выброса химических веществ, стимулирующих нервные окончания. Потеря функции имеет несколько причин. Эти пять признаков появляются, когда острый воспалительный процесс возникает на поверхности тела, а острое воспаление внутренних органов может не привести к наличию всех признаков. Боль бывает только тогда, когда соответствующие окончания чувствительных нервов присутствуют в воспаленной области. Например, острое воспаление легких (пневмония) не вызывает боль, если воспаление включает париетальную плевру, в которой нет болевых чувствительных нервных окончаний.

89. Общие клинические симптомы острой хирургической инфекции.

Клиническими признаками общей реакции организма на воспаление являются повышение температуры тела, озноб, возбуждение или, наоборот, вялость больного, в крайне тяжёлых случаях затемнение (а иногда и потеря) сознания, головная боль, общее недомогание, разбитость, учащение пульса, выраженные изменения состава крови, признаки нарушения функций печени, почек, снижение АД, застой в малом круге кровообращения. Перечисленные симптомы могут носить ярко выраженный характер или быть малозаметными (в зависимости от характера, распространённости, локализации воспаления и особенностей реакции организма).

Температура тела при хирургической инфекции может достигать 40 ?C и выше, возникают повторные озноб и головная боль, резко уменьшаются уровень гемоглобина и число эритроцитов, увеличивается содержание лейкоцитов, в тяжёлых случаях до 25,0-30,0х109/л. В плазме крови увеличивается уровень глобулинов и уменьшается количество альбуминов, у больных пропадает аппетит, нарушаются функции кишечника, появляется задержка стула, в моче определяются белок и цилиндры. Развивающаяся интоксикация приводит к нарушению функций органов кроветворения, в результате чего наступают анемизация больного и значительные изменения в составе белой крови: появляются незрелые форменные элементы, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево (уменьшение числа сегментоядерных и увеличение - палочкоядерных форм нейтрофилов). Для воспалительных процессов характерно резкое увеличение скорости оседания эритроцитов (появляясь в начале

процесса, оно обычно наблюдается ещё долго после ликвидации воспаления). Иногда увеличиваются селезёнка, печень, появляется желтушная окраска склер.

При сильно выраженной (гиперергической) общей реакции организма на хирургическую инфекцию все перечисленные изменения проявляются в резкой степени; если реакция средняя или слабая, они бывают умеренными и даже малозаметными. Тем не менее любой местный воспалительный процесс сопровождается общими проявлениями, которые при гнойной инфекции имеют клиническую картину, весьма сходную с таковой при сепсисе и некоторых инфекционных

заболеваниях (тифе, бруцеллёзе, паратифе, туберкулёзе и др.). Поэтому такие больные нуждаются в тщательном клиническом обследовании, одна из важных целей которого - выявление первичного гнойного очага, входных ворот для гноеродных микроорганизмов. При выраженной общей реакции у больных с местным воспалительным процессом необходимо не только помнить о возможности инфекционного заболевания, но и повторными посевами крови установить наличие или отсутствие бактериемии. Обнаружение бактерий в крови, особенно при отсутствии клинического улучшения после хирургического воздействия на первичный очаг инфекции, свидетельствует о наличии сепсиса, а не просто об общей реакции на местный гнойный процесс. Основным отличием общей реакции организма на гнойный процесс от сепсиса является то, что в первом случае все симптомы её резко ослабевают или исчезают при вскрытии гнойного очага и создании условий для хорошего дренирования; при сепсисе симптомы после этого почти не изменяются. Определение степени выраженности общей реакции на местную гнойную инфекцию имеет большое значение для правильной оценки состояния больного, характера развития воспаления и прогноза возможных осложнений.

Клинические признаки эндогенной интоксикации зависят от степени её тяжести: чем выраженнее интоксикация, тем значительнее её проявления. При лёгкой степени интоксикации отмечается бледность кожного покрова, при тяжёлой - кожа землистого оттенка, определяются акроцианоз, гиперемия лица. Соответственно пульс частый - до 100110 в минуту, в тяжёлых случаях - более 130 в минуту, снижается АД. Развивается одышка - число дыханий до 25-30 в минуту, при тяжёлой интоксикации - более 30 в минуту. Важный показатель интоксикации - нарушение функций ЦНС: от лёгкой эйфории вначале до заторможённости или психического возбуждения при развитии токсемии, при тяжёлой интоксикации развивается интоксикационный делирий. Большое значение в оценке тяжести интоксикации имеет определение диуреза: при тяжёлой интоксикации количество мочи снижается, в крайне тяжёлых случаях развивается острая почечная недостаточность с выраженной олигурией и даже анурией.

90.Стереотипные изменения лабораторных показателей крови при острой хирургической инфекции.

В крови происходит увеличение уровня мочевины, некротических тел, полипептидов, ЦИК, протеолитической активности сыворотки крови. Тяжёлая интоксикация проявляется также нарастающей анемией, сдвигом влево лейкоцитарной формулы, появлением токсической зернистости форменных элементов крови, развитием гипо- и диспротеинемии.

91.Клинические стадии острой хирургической инфекции.

В клиническом течении воспалительного процесса выделяют две стадии развития местного очага:

1.Серозно-инфильтративная.

2.Гнойно-некротическая.

92. Местное лечение острой хирургической инфекции в зависимости от клинической стадии.

Основными задачами местного лечения являются:

-снизить активность воспалительного процесса;

-добиться ограничения его;

-уменьшить болевой синдром;

-обеспечить отток гнойного экссудата из очага;

-создать благоприятные условия для регенерации тканей.

Местное лечение проводится с учетом стадии процесса. В сероно-инфильтративной применяются консервативные методы. При переходе в гнойно-некротическую, обязательным элементом является оперативное вмешательство. В послеоперационном периоде проводятся мероприятия в соответствии с принципами лечения гнойных ран.

Консервативное лечение.

Все используемые методы во время серозно-инфильтративной стадии направлены на подавление развивающейся инфекции с целью обратного развития или ограничения воспалительного процесса до развития деструктивных процессов. Для этого в зоне очага необходимо создать условия, способствующие снижению активности возбудителя или полному его уничтожению.

В течение этой стадии местно применяют антисептики. Кожу в зоне очага обрабатывают 70 % этиловым, 2 % салициловым спиртом, ежедневно проводится туалет кожи, накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками, мазями на гидрофильной основе. Эффективным может оказаться применение антибиотиков.

Можно использовать 4 варианта введения:

1.внутриартериально;

2.внутривенно;

3.электрофорез;

4.новокаиновые блокады.

Внутриартериальный способ применяется при локализации процесса на конечностях. Раствор антибиотика вводится при пункции артерии, но лучшим вариантом является катетеризация её и постоянное введение с помощью специальных аппаратов.

Внутривенное регионарное введение можно использовать также при локализации очага в дистальных отделах конечности. Антибиотик вводится в вену при наложенном жгуте.

Новокаиновые блокады. Введение новокаина в зону очага воспаления оказывает благоприятное влияние - купирует болевой синдром, а в некоторых случаях приводит к стиханию процесса. Ещё более эффективными они оказываются при добавлении к новокаину антибиотиков. Наиболее часто применяют короткий блок, ретромаммарную, футлярные блокады.

Использование вышеперечисленных методов позволяет создать в очаге достаточную концентрацию антибиотиков.

Физиотерапевтические методы.

Всерозно-инфильтративной стадии эффективно применение физиопроцедур. Назначают электрическое поле УВЧ в слабой тепловой дозировке, УФ-облучение тканей в эритемной дозе. Во время сеанса на очаг воздействуют тепло, которое усиливает гиперемию. Благодаря этому увеличивается приток крови, усиливается фагоцитоз.

Применяют также ультразвуковое воздействие и лазерное облучение.

Они оказывают анальгезирующее, сосудорасширяюще, противоспалительное действие.

Иммобилизация. Обязательным элементом лечения инфекционных заболеваний является создание покоя. Больным назначается постельный режим, производят лечебную иммобилизацию.

Оперативное лечение.

Оперативное лечение занимает ведущую роль в комплексе лечебных мероприятий при хирургических инфекционных заболеваниях.

Показанием к оперативному вмешательству является переход процесса в гнойно-некротическую стадию. Необоснованная отсрочка или отказ от операции опасны и ведут к самыми серьёзными последствиями – распространению процесса на окружающие ткани, генерализации инфекции, что может привести к смертельному исходу. Поэтому оперативные вмешательства выполняются в экстренном порядке.

Основная цель оперативного вмешательства - опорожнение гнойной полости, для уменьшения возможности распространения возбудителей и токсинов в организме.

Оперативное вмешательство позволяет:

устранить гнойный очаг;

ограничить зону распространения процесса;

уменьшить интоксикацию организма.

Вгнойной хирургии выделяют радикальные и паллиативные оперативные вмешательства.

При радикальном - гнойно-некротический очаг удаляется полностью.

При паллиативных – эвакуируют гнойный экссудат и создают пути для его оттока. В таких случаях очаг остается в тканях, но он оказывается в новых условиях, создающих предпосылки для ликвидации патологического процесса.

Радикальные операции.

Существуют следующие виды радикальных операций при гнойных заболеваниях:

радикальное иссечение (эксцизия);

удаление органа;

резекция органа;

ампутация.

Иссечение гнойного очага проводится в пределах здоровых тканях. Может применяться при локализации инфекционного процесса в мягких тканях. Обязательными условиями для выполнения такого вмешательства являются:

четкое отграничение гнойника;

локализация вдали от важных анатомических образований (нервов, сосудов, суставов);

возможность после иссечения закрытия дефекта первичным швом.

В клинической практике довольно редко удается выполнять такие оперативные вмешательства. В ряде случаев это обусловлено невозможностью достоверно установить границы очага, необходимостью обширного иссечения тканей и неоправданного увеличения раневого дефекта, увеличением опасности повреждения различных атомических образований. Если после иссечения очага невозможно зашить рану, то от такого вмешательства следует отказаться, так как полностью теряется его смысл.

Резекция и удаление органа. К этим операциям прибегают при локализации очага во внутренних органах (червеобразный отросток, желчный пузырь, легкое, кишечник и т.д.).

Ампутация. Применяется при тяжелых инфекционно-воспалительных процессах локализующихся на конечностях. К ним прибегают в случаях, когда исчерпаны все возможности других методов лечения и отказ от ампутации приведет к летальному исходу, т.е. они выполняются по жизненным показаниям.

93. Общее лечение острой хирургической инфекции в зависимости от клинической стадии

Лечение больных с хирургической инфекцией является сложной задачей. Для достижения успеха следует придерживаться следующих принципов: