- •Методическое пособие по педиатрии
- •Часть I. Болезни детей младшего и старшего возраста
- •Глава I. Аномалии конституции
- •Глава II. Аллергические заболевания
- •Глава III. Заболевания органов дыхания
- •Таб.1. 23.Этиология внебольничных пневмоний у детей
- •Глава IV. Белково-энергетическая недостаточность
- •Глава V. Рахит, нарушение фосфорно-кальциевого обмена
- •Глава VI. Болезни почек и мочевых путей
- •Чрнс и гзнс
- •Прекратить вводить антибиотики IV поколения. Назначение антибиотиков для орального применения на 1-4 недели. Выписка.
- •Гипотрофия III степени.
- •Классификация дискинезий желчевыделительной системы
- •Глава IX. Заболевания сердечно-сосудистой системы
- •Врожденные пороки сердца бледного типа
- •Врожденные пороки сердца с препятствием к выбросу из желудочков
- •Врожденные пороки сердца с цианозом
- •Часть II. Неонатология
- •Часть II. Неонатология
- •Глава VIII. Болезни системы крови железодефицитные состояния у детей
- •Основные этапы патогенеза
- •Краткая информация о тромбоцитах, дифференцировке мегакариоцитарного ростка
- •Дифференциальный диагноз итп проводят с острым лейкозом, апластическими анемиями, наследственными тромбоцитопатиями, симптоматическими тромбоцитопеническими пурпурами.
- •Задачи лечения:нормализация уровня тромбоцитов в крови, купирование проявлений итп.
- •Спленэктомия показана при итп не поддающейся коррекции базисными препаратами, при угрожающих жизни кровотечениях, хронизации процесса, но не ранее чем через 1 год с момента дебюта заболевания.
- •Прогноз при итПдля жизни благоприятный. Летальность не превышает 2-3%.
- •Часть 2
- •Глава I. Введение в неонатологию
- •Глава II. Организация медицинского обслуживания новорожденных в родильном доме
- •Глава III. Адаптация, пограничные состояния
- •Глава IV. Задержка внутриутробного развития
- •Глава V. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного
- •Тактика ведения новорожденных после завершения первичных реанимационных мероприятий
- •Глава VI. Родовая травма. Интранатальные повреждения нервной системы
- •Глава VII. Недоношенные дети
- •Причины рождения недоношенных детей:
- •Энтеральное питание
- •Возможные варианты питания ребенка в зависимости от гестационного возраста и наличия заболеваний:
- •2. Этап полного (сбалансированного) зондового питания
- •3. Этап отмены зондового питания
- •Глава VIII. Гемолитическая болезнь новорожденных
- •Глава IX. Инфекционные заболевания новорожденных
- •Глава IX. Неинфекционные заболевания системы дыхания
- •Глава X. Болезни кожи и пупочной ранки
- •Глава XI. Геморрагическая болезнь новорожденного
Часть 2
Глава I. Введение в неонатологию
Неонатология – раздел медицинской науки, изучающий физиологию и патологию детей первого месяца жизни. Неонатология – наука о выхаживании новорожденных: изыскании оптимальных методов диагностики и лечения болезней у детей первых четырех недель жизни, реабилитации больных новорожденных, создании в неонатальном периоде условий, необходимых для формирования состояния здоровья во всей последующей жизни. Именно в перинатальном периоде (период с 28 недель внутриутробной жизни человека по 7-е сутки жизни после рождения) высокоэффективна первичная и вторичная профилактика очень многих хронических заболеваний человека.
Периоды внутриутробного развития плода
Гестационный возраст — продолжительность срока беременности, которую высчитывают от первого дня последней менструации и выражают в полных днях или полных неделях. При отсутствии данных о последней менструации оценку гестационного срока проводят по дате последней менструации, первого шевеления плода, и данным объективного наблюдения за беременной и ультразвукового обследования плода.
Масса тела при рождении – исследуется в течение первого часа жизни (т.е. до того, как после рождения произойдет потеря массы). Измерение длины новорожденного (плода) производится при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере.
Независимо от гестационного возраста на основании результата первого взвешивания выделяют следующие категории детей:
ребенок с низкой массой тела при рождении - ребенок любого возраста гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500 г;
ребенок с очень низкой массой тела при рождении - ребенок любого возраста гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г;
ребенок с экстремально низкой массой тела при рождении - ребенок любого возраста гестации, имеющий массу тела при рождении менее 1000 г.
Доношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели. Большинство доношенных имеют массу тела от 2500 до 4000 г и длину тела от 46 до 52 см.
Недоношенным считается ребенок, родившийся до окончания 37-й недели беременности. Массу тела менее 2500 г и длину тела менее 45 см имеют 70-80 % недоношенных детей; массу и рост, характерные для доношенных новорожденных – 20-30%. Недоношенные дети характеризуются морфофункциональной незрелостью. Морфологические признаки недоношенности - непропорциональное телосложение, голова относительно больших размеров с преобладанием мозговой части, открытые швы черепа, малый и боковой роднички, низкое расположение пупочного кольца, слабое развитие подкожно-жировой клетчатки, обильное лануго, низкий рост волос на лбу, недоразвитие ногтей; мягкие ушные раковины, сгибающиеся пополам; у мальчиков отмечается недоопущение яичек, у девочек - половая щель зияет, недоразвитие грудных желез и отсутствие их физиологического нагрубания.
Переношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 42 недели и более. Его масса и длина тела могут значительно превышать показатели доношенных детей, однако в ряде случаев он может иметь относительно низкие антропометрические показатели, что связано с прогрессирующей плацентарной недостаточностью. Морфологические признаки переношенности - сухость, шелушение, мацерация кожи, прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа, в ряде случаев наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.
Живорождение - полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери при любой продолжительности беременности и наличии любого из четырех признаков жизни (дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины, произвольных движений мускулатуры) независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента.
Мертворождением называют смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности при отсутствии дыхания и любых других признаков жизни у плода.
Статистические показатели. Несмотря на официальный переход органов здравоохранения Российской Федерации на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения, коэффициент мертворождаемости в нашей стране вычисляется только по отношению к плодам, родившимся после 27-й недели гестации.
Живорожденные в период от 22-й до 27-й недели гестации и умершие на первой неделе жизни фактически учитываются как самопроизвольные выкидыши.
Согласно действующим нормативным документам, отраслевому статистическому учету подлежат все дети, родившиеся живыми и мертвыми, имеющие массу при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни. Вместе с тем дети массой 500 г и менее, родившиеся при сроке беременности 22 недели и менее, могут быть зарегистрированы в органах ЗАГС как живорожденные только в том случае, если они прожили 7 суток после рождения.
Перинатальная смертность - число мертворожденных (дети, родившиеся мертвыми при сроке беременности более 28 недель) + число умерших в первую неделю жизни (6 дней, 23 часа 59 минут) на 1000 родившихся живыми и мертвыми.
Младенческая смертность – число детей, умерших в возрасте до 1 года из 1000 живорожденных.
Перинатальная и неонатальная заболеваемость и смертность
Анализ заболеваемости новорожденных в России (Л.П. Суханова, 2006) в течение последних лет выявил устойчивый рост показателя общей заболеваемости преимущественно за счет роста числа заболевших доношенных детей. Заболеваемость недоношенных детей увеличилась несколько меньше.
Рост заболеваемости новорожденных происходил преимущественно за счет внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении, а также врожденной гипотрофии. На третьем месте по показателю заболеваемости у новорожденных - неонатальная желтуха.
По темпам роста распространенности патологии новорожденных в течение 1991-2002 гг на первом месте - гематологические нарушения (5,2 раза), на втором - врожденная гипотрофия - (3,8 раз), на третьем - внутриматочная гипоксия и асфиксия при рождении (2,8). Далее идет внутриутробная инфекция (2,7), родовая травма (1,6) и врожденные аномалии развития (1,6 раз).
Табл. 2.1. Заболеваемость новорожденных в России в 1998-2002 годах (на 1000 родившихся живыми) (Л.П. Суханова, 2006)
Заболевания |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
Общая заболеваемость |
382 |
380 |
393,4 |
229,9 |
399,4 |
Заболело доношенных |
326 |
349,3 |
345,1 |
357,1 |
364 |
Заболело недоношенных |
824,1 |
867,5 |
932,5 |
981,6 |
978,1 |
Врожденные аномалии |
30,22 |
29,34 |
29,43 |
30,32 |
29,67 |
Гипотрофия |
67,92 |
78,75 |
81,43 |
85,87 |
88,87 |
Родовая травма |
31,3 |
41,7 |
41,1 |
42,6 |
41,9 |
Гипоксия внутриутробная и асфиксия в родах |
171,79 |
175,54 |
176,3 |
169,21 |
170,94 |
Респираторный дистресс-синдром |
22,48 |
17,39 |
18,06 |
17,81 |
18,67 |
в т.ч. РДС у доношенных |
9,49 |
5,73 |
6,26 |
5,86 |
6,15 |
Внутриутробные инфекции |
23,43 |
25,01 |
24,55 |
24,25 |
24,03 |
-в т.ч. сепсис |
0,42 |
0,59 |
0,50 |
0,44 |
0,35 |
Гемолитическая болезнь новорожденных |
10,35 |
9,32 |
8,89 |
8,41 |
8,68 |
Гематологические нарушения |
9,31 |
10,00 |
10,44 |
11,30 |
11,78 |
За последние годы отмечается рост в России частоты неонатальной желтухи. Рост частоты неонатальной желтухи связан в том числе и с увеличением частоты внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении.
Рост в РФ гемолитической болезни новорожденных в 1,4 раза в 2002 году в сравнении с 1991 годом также может обусловить увеличение частоты билирубиновой энцефалопатии у новорожденных.
Частота респираторного дистресс-синдрома возросла в течение 1999-2002 гг с 14,4‰ до 18,7‰.
Частота инфекционной патологии, специфичной для перинатального периода увеличилась у новорожденных в 2002 году в сравнении с 1991 годом в 2,7 раз и составила 24,0‰.
В 2002 году структура заболеваемости новорожденных в России выглядела следующим образом: на 1 месте - гипоксия, на втором - гипотрофия, на третьем - неонатальная желтуха, на четвертом - родовая травма, на пятом - аномалии развития.
Табл. 2.2. Заболеваемость новорожденных по федеральным округам России в 2002 году (на 1000) (Л.П. Суханова, 2006)
Патология |
Россия |
ЮФО |
Заболеваемость (на 1000) | ||
Общая заболеваемость |
399,4 |
372,9 |
-доношенных |
364 |
342,4 |
- недоношенных |
985,2 |
987,7 |
Гипотрофия |
88,87 |
74,45 |
Родовая травма |
41,89 |
37,21 |
- в т.ч. ВЧК |
1,67 |
2,87 |
Гипоксия |
170,94 |
187,12 |
Респираторные нарушения |
36,34 |
37,88 |
-в т.ч. РДС |
18,67 |
17,18 |
-из них РДС-недоношенных |
223,65 |
238,51 |
-РДС-доношенных |
6,15 |
6,17 |
-врожденная пневмония |
7,6 |
11,58 |
Инфекции, специфичные |
24,03 |
19,14 |
-в т.ч. сепсис |
0,35 |
0,25 |
Гематологические нарушения |
11,78 |
11,35 |
ГБН |
8,68 |
11,1 |
Желтуха неонатальная |
68,99 |
46,6 |
Врожденные аномалии |
29,67 |
21,46 |
Табл. 2. 3. Структура перинатальной смертности в РФ, в расчета на 1000 новорожденных, выраженная в % (Цибульская И.С., 2005)
Патология |
% |
Внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении |
50,8 |
РДС и другие респираторные состояния |
15,4 |
Врожденные аномалии (пороки развития) |
12,7 |
Инфекционные болезни, специфические причины для перинатального периода |
5,3 |
Пререходин… эндокринные и метаболические нарушения |
4,9 |
Родовые травмы |
3,3 |
Причины смерти не установлены |
2,0 |
Другие причины смерти |
0,1 |
Неонатальная смертность - число умерших детей в течение полных 28 суток жизни из 1000 живорожденных.
Ранняя неонатальной смертности – количество детей, умерших в первые полные 7 суток жизни (168 часов) на 1000 живорожденных.
Зрелость плода - готовность органов и систем плода к внеутробной жизни при рациональной организации питания и окружающей среды. Зрелость новорожденного определяется по морфологическим и функциональным признакам. Морфофункциональная незрелость может быть обусловлена анатомическим недоразвитием органных структур вследствие неблагоприятного влияния факторов внешней среды на организм женщины и плода во время беременности.
Постнатальная оценка степени морфофункциональной зрелости/незрелости плода проводится на основании ряда оценочных таблиц Петрусса, Дубовича, Балларда и др.
Табл. 2.4. Оценка гестационного возраста ребенка по совокупности морфологических критериев (Боллард Дж. и соавт., 1991)
Признак |
Баллы |
Максимальная оценка | ||||||
–1 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 | ||
Кожа |
Липкая, рыхлая, прозрачная |
Прозрачная, красная, пропитанная |
Тонкая, розовая, выражена венозная сеть |
С поверхностной "шелухой" или сыпью, слабо выраженная венозная сеть |
Трескающаяся, венозная сеть почти не выражена |
Пергаментоподобная, трескающаяся, венозная сеть не выражена |
Грубая, трескающаяся, морщинистая |
|
Лануго |
нет |
Отсутствует |
Обильное |
Редеет |
Голые участки |
Большей частью отсутствует |
|
|
Подошвенные складки |
Пятка-палец 40-50 мм: –1 < 40 мм: –2 |
> 50 мм Складок нет |
Слабо выраженные, красные |
Лишь на передней трети подошвы |
На передних двух третях подошвы |
Многочисленные на всей подошве |
|
|
Грудная железа |
незаметна |
Едва заметна |
Плоская ареола без соска |
«Зернистая» ареола, сосок 1 – 2 мм |
Выступающая ареола, сосок 3 – 4 мм |
Полностью сформированная ареола, сосок 5–10 мм |
|
|
Глаз/ушная раковина |
Веки сомкнуты Неплотно –1 Плотно –2 |
Плоская, неэластичная |
Начинает изгибаться, незначительная эластичность |
Частично изогнута, хорошая эластичность |
Полностью изогнута, довольно плотная, очень хорошая эластичность |
С сильным хрящом, ухо плотное |
|
|
Гениталии ♂ |
Мошонка плоская, гладкая |
Мошонка пустая, нет морщин |
|
Яичко опускается, борозды на мошонке слабо выражены |
Яичко опущено, борозды хорошо выражены |
Яички «подвешены», глубокая складчатость мошонки |
|
|
Гениталии ♀ |
Клитор выступает, половые губы ровные |
Клитор и малые губы выступают |
|
Большие и малые губы выступают одинаково |
Большие губы выступают больше |
Клитор и малые губы полностью прикрыты |
|
|
Общая оценка морфологической зрелости |
|
Табл.2.5. Оценка нейромышечной зрелости новорожденного (Боллард Дж. и соавт., 1991)
Табл.2.6. Гестационный возраст в зависимости от суммарной оценки морфологической и нейромышечной зрелости
Очки |
Гестационный возраст, нед |
Очки |
Гестационный возраст, нед |
–10 |
20 |
25 |
34 |
–5 |
22 |
30 |
36 |
0 |
24 |
35 |
38 |
5 |
26 |
40 |
40 |
10 |
28 |
45 |
42 |
15 |
30 |
50 |
44 |
20 |
32 |
|
|
Перинатальный период - период, начинается с 28-й недели беременности, включает период родов и заканчивается через 7 суток жизни новорожденного.
Заболевания, возникающие в перинатальном периоде, нередко обозначают термином «перинатальная патология».
Клинические проявления перинатальных заболеваний могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Особенность перинатальных заболеваний состоит в том, что они являются следствием воздействия на плод патогенных факторов, тесно связанных с экстрагенитальной и акушерской патологией матери.
По времени воздействия неблагоприятных факторов на организм плода перинатальный период может быть условно разделен на определенные периоды:
1. Антенатальный период - начинается с момента образования зиготы и заканчивается началом родов.
2. Интранатальный период - с начала родовой деятельности до рождения ребенка. Интранатальный период, имеет чрезвычайно важное значение для здоровья плода и новорожденного, так как осложнения в процессе родов приводят к неблагоприятным последствиям в виде тяжелой асфиксии плода и родовой травмы.
3. Неонатальный период - начинается от момента рождения и заканчивается через 28 суток после рождения. Выделяют ранний неонатальный период - от момента рождения до конца первой недели жизни - 6 суток 23 ч 59 мин и поздний неонатальный период - от 7 суток до 27 суток 23 ч 59 мин.
В раннем неонатальном периоде на организм ребенка могут продолжать оказывать неблагоприятное влияние некоторые антенатальные факторы (биохимические последствия хронической внутриутробной гипоксии плода, цитопатогенное действие антител матери при иммунном конфликте, инфекционный процесс, связанный с врожденной инфекцией), а также воздействовать факторы, специфичные для неонатального периода (дефицит сурфактанта, дыхательная недостаточность, госпитальная инфекция и др.).
В зависимости от сроков возникновения внутриутробной патологии различают следующие ее формы:
Гаметопатии – патологические изменения в половых клетках, произошедшие до оплодотворения и приводящие к спонтанному прерыванию беременности, врожденным порокам развития, наследственным заболеваниям.
Бластопатии - повреждение зиготы в первые две недели после оплодотворения, вызывающие гибель зародыша, внематочную беременность, пороки развития с нарушением формирования оси зародыша (симметричные, асимметричные и не полностью разделившиеся близнецы, аплазия почек и др.).
Эмбриопатии - повреждения зародыша от момента прикрепления его к стенке матки (15-е сутки после оплодотворения) до формирования плаценты (75-е сутки внутриутробной жизни), проявляющиеся пороками развития отдельных органов и систем, тератомами (эмбриоцитомами), прерыванием беременности.
Фетопатии - заболевания плода, возникающие с 76-х суток (12-й недели) внутриутробной жизни до начала родов. Отдельно, как часть антенатального периода, выделяют ранний фетальный (76-180-е сутки) и поздний фетальный (с 28-й недели беременности до начала родовой деятельности) периоды. Проявлениями фетопатии в ранний фетальный период являются врожденные пороки развития вследствие персистирования эмбриональных структур (урахуса, кишечного свища, открытого артериального протока или овального окна), эмбриональных щелей (расщелины губы, неба, позвоночника, уретры), а также развитие симметричной формы задержки внутриутробного развития вследствие гипоплазии органов и тканей. Различные неблагоприятные воздействия на плод в позднем фетальном периоде приводят к нарушению процессов морфофункционального созревания плода. Хроническая маточно-плацентарная недостаточность обусловливает асимметричную форму задержки внутриутробного развития плода; иммунные и инфекционные факторы вызывают острые врожденные заболевания (гемолитическая болезнь плода, гепатиты, пневмонии, миокардиты, энцефалиты и др.).
Вопросы
к экзамену. Введение
в неонатологию. Понятие о периодах
внутриутробного развития плода,
перинатальном и неонатальном периоде.
Критерии доношенности, недоношенности
и переношенности. Шкала Дубовица.
Баллард. Критерии морфофункциональной
зрелости. Структура перинатальной и
неонатальной заболеваемости и смертности.