ВАСКУЛИТЫ

		чувствительная нейропатия.
7.	Поражение черепных нервов	Поражение черепных нервов, исключая
		зрительный и слуховой.
8.	Поперечный миелит	Слабость или потеря чувствительности нижних
		конечностей с тазовыми расстройствами.
	11. Другие поражения
1.	Нарушение функции	Менопауза до 40 лет.
репродуктивной системы
2.	Поражение костного мозга	Лейкопения (количество лейкоцитов < 4,9 х 10
		/Л) или тромбоцитопения (количество
		тромбоцитов < 140.0 х 10 /л), или анемия
		(гемоглобин < 100 г/л). Нарушение при
		исследовании костного мозга.
3.	Диабет	Диабет, требующий назначения
		сахароснижающих препаратов любого типа.
4.	Хронический цистит	Стойкая гематурия или сморщивание мочевого
		пузыря, исключая острый геморрагический
		цистит.
5.	Опухоли	Опухоли, подтвержденные морфологически.
6.	Другие поражения	Любые признаки, появление которых с момента
		начала васкулита, по мнению больного или
		врача, привело к развитию необратимых
		поражений.

ДИАГНОЗ

Общие подходы

Провести детальное клиническое обследование для уточнения характера поражения внутренних органов и исключения других заболеваний.

Определить распространенность и степень поражения органов.

Подтвердить диагноз данными лабораторных и инструментальных методов исследования.

Классификационные критерии системных васкулитов

Классификационные критерии системных васкулитов предложены Американской коллегией ревматологов (А C R, 1990).

Это клинические признаки, которые помогают как идентифицировать заболевание, так и выделить его среди других форм.

Классификационные критерии включают только проявления, которые характерны для определенного заболевания и редко встречаются или практически отсутствуют при других болезнях.

41

Таблица 15. Классификационные критерии диагноза узелкового полиартериита

(Lightfoot R. W. et al., 1990 )

Критерии		Определение
1.	Похудание > 4 кг	Потеря массы тела 4 кг и более с начала заболевания, не
		связанная с особенностями питания
2.	Сетчатое ливедо	Ветвистое изменение рисунка кожи на конечностях и
		туловище
3.	Болезненность в яичках	Ощущение болезненности в яичках, не связанное с
		инфекцией, травмой и т.п.
4.	Миалгии; слабость или	Диффузные миалгии (исключая плечевой пояс,
болезненность в мышцах		поясничную область) или слабость и болезненность в
нижних конечностей		мышцах нижних конечностей
5.	Мононеврит или	Развитие соответствующих неврологических проявлений
полинейропатия
6.	Диастолическое давление	Повышение артериального давления
	> 90 мм рт.ст.
7.	Повышение уровня	Содержание мочевины > 14,4 ммоль/л (40 мг%) или
мочевины или креатинина в		креатинина > 133 ммоль/л (1,5 мг%), не связанные с
крови		дегидратацией или обструкцией мочевыводящих путей
8.	Вирус гепатита В	Наличие поверхностного антигена вируса гепатита В или
		антител к нему в сыворотке крови
9.	Артериографические	Аневризмы или окклюзии висцеральных артерий при
изменения		ангиографии, не связанные с атеросклерозом,
		фибромышечной дисплазией и другими
		невоспалительными заболеваниями
10 Биопсия мелких и средних		Гранулоцитарная и мононуклеарно-клеточная
артерий		инфильтрация стенки сосуда при морфологическом
		исследовании.

Наличие 3 и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 82,2 % и специфичностью 86,6 %.

Таблица 16.

Классификационные критерии диагноза артериита Такаясу

(Arend W. P. et al., 1990)

Критерий		Определение
1.	Возраст < 40 лет	Начало заболевания до 40 лет
2.	Перемежающаяся хромота	Слабость и дискомфорт в мышцах конечностей при
		движении
3.	Ослабление пульса на	Снижение пульсации на одной или обеих плечевых
плечевой артерии		артериях
4.	Разница АД > 10 мм рт.ст.	Разница АД более 10 мм рт.ст.
5.	Шум на подключичных	Наличие шума, выявляемого при аускультации над
артериях или брюшной аорте		обеими подключичными артериями или брюшной
		аортой
6. .Изменение при ангиографии		Сужение просвета или окклюзия аорты, ее крупных

42

ветвей в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, не связанное с атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией и др. (фокальное, сегментарное).

Наличие 3 и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 90,5 % и специфичностью 97,8 %.

Таблица 17.

Классификационные критерии гигантоклеточного артериита

(Hunder al., 1990)

Критерий		Определение
1.	Начало заболевания после 50	Развитие симптомов заболевания у лиц старше 50 лет
лет
2.	Появление «новых» головных	Появление ранее не отмечавшихся головных болей
болей		или изменение их характера и (или) локализации
3.	Симптомы височной артерии	Чувствительность при пальпации или снижение
		пульсации височных артерий, не связанное с
		атеросклерозом шейных артерий
4. Увеличение СОЭ		Увеличение СОЭ > 50 мм/ч
5.	Данные биопсии артерии	Васкулит, с преимущественно мононуклеарной
		инфильтрацией или гранулематозным воспалением,
		обычно с многоядерными гигантскими клетками.

Наличие 3 и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 93,5 % и специфичностью 91,2 %.

Таблица 18.

Классификационные критерии диагноза гранулематоза Вегенера

(Leavit R. Y. et al., 1990).

Критерий		Определение
1.	Воспаление носа и полости рта	Язвы в полости рта; гнойные или кровянистые
		выделения из носа
2.	Изменения при	Узелки, инфильтраты или полости
рентгенологическом
исследовании легких
3.	Изменения мочи	Микрогематурия ( > 5 эритроцитов в поле зрения)
		или скопления эритроцитов в осадке мочи
4.	Биопсия	Гранулематозное воспаление в стенке артерии или в
		периваскулярном и экстраваскулярном пространстве

Наличие у больного 2 и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88 % и специфичностью 92 %.

43

Таблица 19 Классификационные критерии диагноза синдрома Черджа-Стросса

(Masi A.T. et al., 1990)

Критерий		Определение
1.	Астма	Затруднение дыхания или диффузные хрипы при
		вдохе
2.	Эозинофилия	Эозинофилия > 10% при подсчете лейкоцитов
3.	Аллергия в анамнезе	Сезонная аллергия (аллергический ринит) или другие
		аллергические реакции (пищевая, контактная) за
		исключением лекарственной
4.	Мононевропатия	Мононевропатия, множественная полиневропатия:
		мононевропатия или полиневропатия по типу
		перчаток (чулок)
5.	Легочные инфильтраты	Мигрирующие или транзиторные легочные
		инфильтраты, выявляемые при рентгенологическом
		исследовании
6.	Поражение придаточных	Боли придаточных пазух носа или рентгенологические
пазух носа		изменения
7.	Внесосудистые эозинофилы	Скопление эозтнофилов во внесосудистом
		пространстве (по данным биопсии).

Наличие у больного 4 и более любых признаков позволяет поставить диагноз с чувствительностью 85 % и специфичностью 99 %.

Таблица 20. Классификационные критерии диагноза пурпуры Шенлейна-Геноха

(Mills J. A. et al., 1990)

Критерии		Определение
1.	Пальпируемая пурпура	Слегка возвышающиеся геморрагические кожные
		изменения, не связанные с тромбоцитопенией
2.	Возраст < 20 лет	Возраст начала болезни менее 20 лет
3.	Боли в животе	Диффузные боли в животе, усиливающиеся после
		приема пищи или ишемия кишечника (может быть
		кишечное кровотечение)
4.	Обнаружение гранулоцитов	Гистологические изменения, выявляющие
при биопсии		гранулоциты в стенке артериол и венул.

Наличие у больного 2 и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 87,1 % и специфичностью 87,7 %.

44

	Таблица 21.
Международные критерии диагноза болезни Бехчета
Рецидивирующие изъязвления	Малые и (или) большие афты, герпетиформные
полости рта	изъязвления, рецидивирующие не менее 3 раз в
	течение 12 мес., обнаруженные врачом или больным.
Рецидивирующие язвы гениталий	Афтозные или рубцующиеся изъязвления,
	обнаруженные врачом или больным
Поражение глаз	Передний увеит, задний увеит, клетки в стекловидном
	теле при исследовании щелевой лампой, васкулит
	сетчатки, обнаруженные окулистом
Поражение кожи	Узловатая эритема, обнаруженная врачом или
	больным, псевдофолликулит или папулопустулезные
	высыпания, акнеподобные узелки, обнаруженные
	врачом у больных, не получавших ГКС-терапию и
	находящихся в периоде постпубертатного развития
Положительный тест «патергии»	Оценивается врачом через 24-28 час.

Примечание: Приведенные данные соответствуют болезни Бехчета только при отсутствии другого диагноза.

Таблица 22.

Диагностические критерии болезни Кавасаки

(Rauch A., Hurwitz E., 1985)

I. Лихорадка в течение не менее 5 дней.

II. Наличие 4 или 5 признаков:

1.двустороннее покраснение конъюнктивы

2.изменения слизистых оболочек верхних дыхательных путей: покраснение миндалин, губ, сухость и отек губ, «малиновый» язык.

3.изменения периферических отделов конечностей: отек, эритема; десквамация кожи.

4.сыпь, главным образом на туловище; полиморфная, но не везикулярная.

5.шейная лимфаденопатия.

III Развитие указанных признаков не может быть объяснено наличием другого заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Клинические признаки, наблюдаемые при системных васкулитах, встречаются при системных заболеваниях соединительной ткани (включая антифосфолипидный синдром), инфекциях (инфекционный

эндокардит, сифилис, другие системные инфекции) и опухолях (предсердная миксома, лимфопролиферативные опухоли и др.), тяжелом атеросклеротическом поражении сосудов.

Необходимость	в	своевременной	диагностике	заболевания
продиктована потребностью в раннем			(до развития	необратимого
поражения жизненно важных органов)			назначении	агрессивной
терапии.

45

Системные васкулиты должны исключаться у всех больных с лихорадкой, похуданием и признаками полиорганного поражения (сосудистая пурпура, множественный мононеврит, мочевой синдром).

Таблица 23. Критерии дифференциальной диагностики геморрагического васкулита и васкулита гиперчувствительности (B. Michel et al., 1992)

Критерий		Определение
1.	Пальпируемая пурпура	Слегка возвышающиеся геморрагические кожные
		высыпания, несвязанные с тромбоцитопенией
2.	Боли в животе	Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема
		пищи, или ишемия кишечника
3.	Желудочно-кишечное	ЖКТ кровотечение, включая мелену, кровь в кале или
кровотечение		положительный тест при исследовании кала на скрытую
		кровь
4.	Гематурия	Макроили микрогематурия (> 1 эритроцита в поле
		зрения)
5.	Начало заболевания в	Развитие первых симптомов в возрасте < 20 лет
возрасте < 20 лет
6.	Отсутствие лечения	Отсутствие приема лекарственных препаратов, которые
		могли бы вызвать развитие васкулита

Примечание: Наличие у больного трех и более критериев в 87,1 % случаев позволяет корректно поставить диагноз геморрагического васкулита. Наличие двух критериев позволяет поставить диагноз васкулита гиперчувствительности в 72,2 % случаев.

Таблица 24. Заболевания, от которых необходимо отличать гигантоклеточный артериит и ревматическую полимиалгию

Артропатии

РА Другие воспалительные заболевания суставов у пожилых

Поражения плечевого сустава (плечелопаточный периартрит)

Воспалительные миопатии

Злокачественные новообразования

Инфекции

Гипотиреоз ( аутоиммунный тиреоидит )

Болезнь Паркинсона

Системный амилоидоз

Атеросклеротическое поражение сосудов

Показания для консультации ревматолога: наличие любых клинических проявлений, позволяющих заподозрить системный васкулит.

46

Таблица 25. Дифференциальный диагноз между облитерирующим тромбангиитом и атеросклерозом (Е.Н. Семенкова, 1988 г.)

Признак	Облитерирующий	Атеросклероз
	тромбангиит
Возраст заболевшего	До 45 лет	Старше 45 лет
Пол	Мужчины	Чаще мужчины
Способствующие	Курение	Сахарный диабет,
факторы		артериальная гипертония
Калибр пораженных	Мелкие и средние артерии	Крупные и средние
сосудов		артерии
Сопутствующий	Часто	Не встречается
тромбофлебит
Локализация поражения	Нижние и верхние конечности	Нижние конечности
Характер поражения	Ишемия и гангрена пальцев	Ишемия и гангрена
		нижних конечностей
Ангиографические	Сегментарная, симметричная	Диффузная, ассиметричная
признаки: окклюзия
локализация	Подколенные артерии,	Подвздошные, бедренные
	артерии стопы, кисти, лучевые	артерии
	артерии
Атеросклеротические	Отсутствуют	Имеются
бляшки
Коллатерали	Мелкие, «древовидные» в	Слабо выражены
	местах резкого сужения

Показания для госпитализации в ревматологическое отделение больных системными васкулитами

Уточнение диагноза и оценка прогноза.

Подбор терапии.

Обострение заболевания.

Развитие осложнений.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение всегда назначают индивидуально в зависимости от клинических проявлений заболевания и типа васкулита.

Цели терапии:

•Достижение клинико-лабораторной ремиссии.

•Снижение риска обострений.

•Предотвращение необратимого поражения жизненно важных органов.

47

•Снижение риска развития побочных эффектов лекарственной терапии.

•Увеличение продолжительности жизни.

Общие рекомендации

•Обсуждение с пациентами симптомов, которые могут быть связаны с обострением васкулита или побочными эффектами лекарственной терапии.

•Рекомендации по снижению риска побочных эффектов лекарственной терапии.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

К основным группам лекарственных средств, используемым при системных васкулитах, относятся глюкокортикоиды (ГК) и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При ряде форм системных васкулитов используются экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез) и введение внутривенных иммуноглобулинов.

Глюкокортикоиды ( ГК )

•Основной метод лечения гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу, а также отдельных системных некротизирующих васкулитов при отсутствии признаков прогрессирования, например синдрома Черджа — Стросс и криоглобулинемического васкулита. Применяются для лечения тяжёлых форм геморрагического васкулита с поражением ЖКТ и почек.

•В связи с высокой частотой (96%) прогрессирования заболевания монотерапия ГК не используется для лечения гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита и узелкового полиартериита.

•Быстрый эффект ГК может рассматриваться как диагностический признак гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии.

Тактика назначения ГК

•В начале заболевания ГК обычно назначают в несколько приёмов в дозе 1мг/кг/сут, а затем (через 7—10 дней) при положительной динамике клинических и лабораторных показателей переходят на однократный приём в утренние часы.

•Длительность подавляющей терапии ГК составляет 3—4 нед.

•После достижения эффекта дозу препаратов постепенно уменьшают по 5 мг в 2 нед до поддерживающей (0,15—0,2 мг/кг/сут), которая назначается от одного года до 3—5 лет.

•Пульс-терапия: применяют у больных, рефрактерных к стандартной терапии, а также для индукции ремиссии васкулита и для подавления его обострений (эскалационная терапия).

48

Циклофосфамид

Препарат выбора при:

системных некротизирующих васкулитах [гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, узелковый полиартериит (при отсутствии маркеров репликации вируса гепатита В)];

тяжёлых формах геморрагического васкулита и синдрома ЧерджаСтросс, когда наблюдается тяжёлое, быстропрогрессируюшее поражение сосудов почек, даже несмотря на хороший начальный клинический ответ на ГК.

Тактика лечения

•1—2 мг/кг/сут (перорально) в течение 10—I4дней с последующим снижением в зависимости от содержания лейкоцитов в периферической крови. При очень быстром прогрессировании васкулита циклофосфамид назначают в дозе 4 мг/кг/сут реr оs в течение З дней, затем 2 мг/кг/сут в течение 7 дней или в виде пульс-терапии (10—15 мг/кг/сут).

•Общая длительность лечения не менее 12 мес после достижения полной ремиссии. Затем дозу препарата постепенно снижают в течение 2—3 мес по

25—50 мг.

•Подбор дозы: содержание лейкоцитов не должна быть ниже 3,0-3,5х109/л, а нейтрофилов — 1,0-1,5х109/л. В начале лечения целесообразно контролировать содержание лейкоцитов через день, а после стабилизации их количества — не реже одного раза в 2 нед.

•Имеются данные об эффективности интермиттирующей терапии высокими дозами циклофосфамида (в сочетании с ГК) и уменьшении на её фоне числа побочных эффектов данного препарата (500—700 мг/м? ежемесячно в течение 6—12 мес). Однако при гранулематозе Вегенера этот режим ассоциируется с высокой частотой обострений.

•У пациентов с почечной недостаточностью (сывороточный креатинин >500 мкмоль/л) доза циклофосфамида должна быть снижена на 25—50%.

•Лечение циклофосфамидом следует проводить в течение не менее 1 года после достижения ремиссии.

•Лечение циклофосфамидом ассоциируется с увеличением частоты побочных эффектов (в первую очередь, лёгочных, инфекционных осложнений и рака мочевого пузыря при гранулематозе Вегенера), определяющих высокую инвалидизацию и смертность.

Азатиоприн

• Используется для поддержания ремиссии при некротизирующих васкулитах, вызывает побочные эффекты реже, чем циклофосфамид.

49

•Оптимальная доза 1—З мг/кг/сут; поддерживающая доза — 50 мг в день.

•Профилактика побочных эффектов терапии азатиоприном: мониторинг общего анализа крови 1 раз в 2 нед. в первые месяцы, затем 1 раз в мес. Выраженность желудочно-кишечных расстройств можно снизить с помощью приема препарата с пищей.

Метотрексат

Доза препарата 12.5—17.5 мг в неделю.

•В сочетании с ГК применяется для лечения гранулематоза Вегенера без быстропрогрессирующего нефрита и тяжёлого поражения лёгких, как правило, при непереносимости циклофосфамида или для поддержания ремиссии заболевания.

При артериите Такаясу применение метотрексата (17,5 мг в неделю) в сочетании с небольшими дозами ГК позволяет достигнуть ремиссии у 81% пациентов и предотвратить прогрессирование болезни у 50% больных, быстрее снизить дозу ГК и поддерживать более длительную ремиссию; низкие дозы метотрексата (7,5 мг в неделю) неэффективны.

Для уменьшения выраженности побочных эффектов принимать фолиевую кислоту в дозе 5-10 мг/нед. после приема метотрексата. Прием фолиевой кислоты снижает риск развития гастроэнтерологических, печеночных эффектов, цитопении.

Внутривенные иммуноглобулины

Имеются наблюдения о положительном клиническом эффекте при применении данного препарата в дозе 2 мг/кг (ежемесячно в течение 6 мес) в сочетании с плазмаферезом при синдроме Черджа-Стросс.

При других системных некротизирующих васкулитах его эффективность не доказана.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Установление важной патогенетической роли определенных субпопуляций иммунокомпетентных клеток и цитокинов в развитии ревматических заболеваний привело к стремлению использовать конкретные клетки и цитокины в качестве перспективных мишеней для антиревматической терапии. Основным преимуществом подобного подхода по сравнению со всеми предыдущими является максимальная избирательность воздействия на иммунную систему, позволяющая устранить одно необходимое звено в патогенетической цепи, существенно не влияя на клетки других органов и систем (в отличие от назначения классических

50