ВАСКУЛИТЫ

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ

Волгоградский Государственный Медицинский Университет Кафедра госпитальной терапии

с курсом клинической ревматологии факультета усовершенствования врачей

С И С Т Е М Н Ы Е В А С К У Л И Т Ы

Учебное пособие для последипломного обучения врачей

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы последипломного образования врачей.

г. Волгоград, 2009 г

1

УДК 616. 13 / 14 – 002. 77 (07)

ББК 54.191

Р-591

В данном учебном пособии отражены современные сведения о классификации, этиологии, патогенезе системных васкулитов. Большое внимание уделяется клинической, лабораторной, инструментальной диагностике этой тяжелой патологии, определению активности процесса, оценке степени повреждения органов или тканей. Представленные в учебном пособии классификационные критерии системных васкулитов, вопросы дифференциальной диагностики позволят своевременно выявлять эту патологию. Лечение системных васкулитов является трудной задачей, и данное учебное пособие содержит современные направления лечения этих заболеваний.

Учебное пособие предназначено для последипломного обучения ревматологов, терапевтов.

Составитель – ассистент курса клинической ревматологии ФУВ при кафедре госпитальной терапии, кандидат медицинских наук Т.Ф. Рогаткина

Под редакцией заведующей кафедрой госпитальной терапии, доктора медицинских наук, профессора И.А. Зборовской

Рецензенты:

Заведующий кафедрой терапии усовершенствования врачей Самарского военно-медицинского института, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор М.А. Осадчук

Заведующий кафедрой факультетской терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Росздрава, доктор медицинских наук, профессор П.А. Чижов

Пособие рекомендовано к изданию Центральным методическим советом Волгоградского государственного медицинского университета Протокол № ______ от «_____»____________» 2009 г.

2

ЦЕЛЬ УЧЕБНОГО ПОСОБИЯ: научить врачей своевременно диагностировать и лечить системные васкулиты.

ВРАЧ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ: этиологию, патогенез, классификацию, клинику, диагностику и лечение системных васкулитов.

ВРАЧ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1.Своевременно диагностировать системные васкулиты, умело пользуясь дифференциальной диагностикой и классификационными критериями при постановке диагноза.

2.Определять степень активности системных васкулитов и оценивать степень повреждения органов и тканей.

3.Определять показания для госпитализации больного с системным васкулитом в ревматологическое отделение.

4.Умело пользоваться тактикой лечения больных системным васкулитом.

Определять показания для назначения глюкокортикостероидов, цитостатиков и других медикаментозных препаратов.

ВВЕДЕНИЕ

Проблема системных васкулитов является одной из наиболее трудных в клинике внутренних болезней. Монографий отечественной медицинской литературы, посвященных системным васкулитам, немного. Настоящее учебное пособие имеет цель привлечь внимание врачей последипломного обучения (ревматологов, терапевтов и врачей других специальностей, изучающих проблемы патологии сосудов) к проблеме системных васкулитов и облегчить ее понимание.

Системные васкулиты относят к числу наиболее тяжелых форм хронической патологии человека. По данным эпидемиологических исследований в настоящее время наметилась четкая тенденция к росту заболеваемости системными васкулитами.

Первое клиническое и морфологическое описание системного васкулита (узелкового периартериита) дали Куссмауль и Мейер в 1866 году. К середине ХХ века описаны практически все нозологические формы васкулитов. В последние годы накоплены новые знания о этиопатогенезе, диагностике, рациональной терапии этих заболеваний.

3

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ

Системные васкулиты – гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а клинические проявления зависят от типа, размера и локализации пораженных сосудов, а также от активности системного воспаления. Эта группа заболеваний характеризуется воспалением и некрозом сосудистой стенки, приводящим к ишемическим изменениям органов и тканей, кровоснабжающихся этими сосудами. В свою очередь, ишемические изменения могут привести к некрозу тканей и нарушению функции органов.

Рисунок 1.

Все многообразие клинических проявлений ревматических болезней можно объяснить небольшим числом патологических процессов, среди которых основными являются воспаление, ишемия и некроз. Так при системных васкулитах все клинические проявления связаны с двумя процессами: 1) разрушение стенки сосуда (воспаление) сопровождается ее разрывом (некроз) и кровоизлиянием в окружающие ткани (ишемия и некроз тканей); 2) повреждение эндотелия способствует образованию тромбов и

4

ишемическому поражению тканей, кровоснабжение которых обеспечивается данным сосудом.

Первые попытки создания классификации ангиитов были предприняты в 20-30-х годах прошлого столетия. Но до настоящего времени, несмотря на наличие классификационных критериев системных васкулитов, их классификация представляет большую трудность.

В России важный вклад в разработку классификации васкулитов внесли Е.Н. Тареев (1960), Н.А. Куршаков (1962), В.А. Арутюнов и П.И. Големба (1966), М.И. Теодори и соавторы (1968), Ярыгин и соавторы (1980), В.В. Серов и Е.А. Коган (1982), Е.Н. Семенкова (1988; 1993), Н.П. Шилкина (1988), Г.А.

Лыскина (1994). Они, как и зарубежные ученые, выделяли первичные и вторичные васкулиты, разграничивали заболевания по калибру пораженных сосудов, по патогенетическим принципам.

В нашей стране используется классификация системных васкулитов, принятая Всесоюзным научным Обществом ревматологов в 1985 году в рамках классификации и номенклатуры ревматических болезней.

Таблица 1.

Системные васкулиты (ангииты, артерииты)

1.0.Узелковый периартериит 2.0.Гранулематозные артерииты:

2.1.Гранулематоз Вегенера

2.2.Синдром Черджа-Стросса

3.0.Гигантоклеточные артерииты:

3.1.Височный артериит (болезнь Хортона)

3.2.Ревматическая полимиалгия

3.3.Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)

4.0.Гиперергические ангииты

4.1.Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха)

4.2.Смешанная криоглобулинемия (криоглобулинемическая пурпура)

5.0.Облитерирующий тромбоангиит (болезнь Бюргера)

6.0.Синдром Гудпасчера

7.0.Болезнь Бехчета

8.0.Болезнь Кавасаки ( слизисто-кожно-железистый синдром)

9.0.Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошковиц)

10. Васкулиты при аутоиммунных, инфекционных заболеваниях и опухолях

В 1994 году на Международной Согласительной Конференции в местечке Чапел Хилл (Северная Каролина, США) представителями 6 стран была принята номенклатура первичных васкулитов, а также дано четкое определение каждой нозологической формы. Данная классификация получила

5

условное название Чапел Хилл Консенсус и в настоящее время является наиболее популярной.

Таблица 2. Основные формы системных васкулитов (J.C. Jennette et al, 1994)

1. Васкулиты крупных сосудов:

1.1. Гигантоклеточный (височный) артериит – гранулематозный артериит аорты и ее основных ветвей, преимущественно экстракраниальных ветвей сонной артерии. Часто поражается височная артерия. Обычно наблюдается у пациентов старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией.

1.2.Артериит Такаясу – гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей. Обычно начинается в возрасте моложе 50 лет.

2. Васкулиты сосудов среднего калибра:

2.1.Узелковый полиартериит – некротизирующее воспаление артерий среднего и мелкого калибра без гломерулонефрита или васкулита артериол, капилляров и венул.

2.2.Болезнь Кавасаки – артериит с поражением крупных, средних и мелких артерий, сочетающийся с кожно-слизистым и лимфатическим синдромом. Часто поражаются коронарные

артерии. Могут поражаться артерии и вены. Обычно наблюдается у детей.

3. Васкулиты мелких сосудов:

3.1.Гранулематоз Вегенера – гранулематозное воспаление с вовлечением респираторного тракта и некротизирующий васкулит мелких и средних сосудов (капилляры, венулы, артериолы и артерии). Обычно развивается некротизирующий гломерулонефрит.

3.2.Синдром Черджа-Стросса – эозинофильное гранулематозное

воспаление с вовлечением респираторного тракта и некротизирующий васкулит мелких и средних сосудов, сочетающийся с бронхиальной астмой и эозинофилией крови.

3.3.Микроскопический полиангиит (полиартериит) – некротизирующий васкулит с минимальными иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы,артериолы). Может наблюдаться некротизирующий артериит мелких и средних артерий. Очень характерен некротизирующий гломерулонефрит. Часто отмечается легочный капиллярит.

3.4.Пурпура Шенлейна-Геноха (геморрагический васкулит) – васкулит с Jg-A иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). Типично поражение кожи, кишечника и почек, ассоциируется с артралгиями или артритами.

6

3.5.Эссенциальный криоглобулинемический васкулит – васкулит с криоглобулинемическими иммуными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы) и сочетающийся с сывороточной криоглобулинемией. Часто поражаются кожа и клубочки почек.

3.6.Кожный лейкоцитокластический васкулит – изолированный

кожный лейкоцитокластический ангиит без системного васкулита или гломерулонефрита.

Вданной классификации под крупными артериями подразумевают аорту

иее ветви, кровоснабжающие конечности, голову, шею. Под артериями среднего калибра имеют в виду висцеральные артерии (почечные, печеночные, мезентериальные, коронарные, церебральные). К мелким артериям относят дистальные артериальные разветвления, которые соединяются с артериолами.

Впредставленную классификацию не включена болезнь ВинивартераБюргера (облитерирующий тромбангиит). Данный васкулит не признается некоторыми европейскими и американскими ревматологами в качестве самостоятельной нозологической единицы. В России облитерирующий тромбангиит представлен в Рабочей классификации и номенклатуре ревматических болезней, несмотря на трудную дифференциальную диагностику с системным атеросклерозом.

Не определено место в классификации Чапел Хилл Консенсус синдрому Гудпасчера и болезни Бехчета, при которых поражение сосудов, судя по всему, является первичным и играет главенствующую роль.

Американские и европейские ревматологи сочли возможным включить в классификацию изолированный кожный лейкоцитокластический ангиит, протекающий без системного поражения сосудов.

Вклассификации Чапел Хилл Консенсус не нашли своего места вторичные васкулиты, отличительной особенностью которых является наличие основного заболевания, на фоне которого развивается системное поражение преимущественно мелких сосудов. Нередко основное заболевание, индуцировавшее системный васкулит, трудно диагностировать (паранеопластический синдром, сепсис, инфекционный эндокардит, риккетсиозная и спирохетозная инфекция, лекарственная болезнь). Вторичные васкулиты определяют тяжесть течения таких заболеваний как системная красная волчанка, ревматоидный артрит. Общим для всех вторичных васкулитов является поражение сосудов мелкого калибра вплоть до артериол, венул и капилляров. В пользу этого свидетельствует частое поражение сосудов почек при инфекционном эндокардите, сепсисе, диффузных заболеваниях соединительной ткани, опухолях. Однако в процесс могут вовлекаться и более крупные сосуды (церебральные, коронарные при системной красной волчанке).

Таблица 3.

Вторичные васкулиты (J.T. Lie, 1994)

1. Инфекционные ангииты

7

2.Васкулиты при ревматических болезнях

3.Лекарственный васкулит

4.Васкулит, ассоциирующийся с опухолями

5.Гипокомплементемический уртикарный васкулит

6.Васкулиты при пересадке органов

Таблица 4.

Вторичные васкулиты (Гринштейн Ю.И., 2001)

1.Инфекционные

1.1.Бактериальные

1.2.Вирусные

1.3.Риккетсиозные

1.4.Спирохетозные

1.5.Грибковые

2.При системных заболеваниях соединительной ткани

3.Паранеопластические ( при злокачественных новообразованиях различной локализации)

4.Лекарственные

5.Паразитарные

По международной классификации ВОЗ десятого пересмотра (Женева, 1995) системные поражения соединительной ткани составляют группу ХII с М 30. по М 36. Васкулиты отнесены к подгруппам М 30. и М 31., хотя пурпура Шенлейна-Геноха имеет шифр Д 69.0, эссенциальная криоглобулинемия – Д-89.1, а болезнь Бехчета – М 35.2.

В 1997 году в Москве состоялась ежегодная конференция Института ревматологии РАМН, посвященная васкулитам и васкулопатиям при ревматических заболеваниях. Было принято решение осуществлять диагностику васкулитов на основании классификации, адаптированной к международной и использовать для постановки диагноза общепринятые международные стандарты. В случаях перекрестного (overlap) синдрома необходимо уточнять нозологическую форму васкулита.

Была предложена следующая классификация системных васкулитов и их шифр.

Таблица 5. Международная классификация ВОЗ системных васкулитов (Женева, 1995), модифицированная отечественными ревматологами.

Системные васкулиты (М 30. – М 31.)

М30. Узелковый полиартериит и родственные состояния

М30.0 Узелковый полиартериит

8

М30.1 Полиартериит с поражением легких (синдром Черджа-Стросса).

Аллергический гранулематозный ангиит

М30.2 Ювенильный полиартериит

М30.3 Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки)

М30.8 Другие состояния,связанные с узелковым полиартериитом: микроскопический полиангиит (полиартериит)

М31. Другие некротизирующие васкулиты

М 31.3	Гранулематоз Вегенера, некротизирующий
	респираторный гранулематоз
М 31.4	Артериит Такаясу (неспецифический аорто-
	артериит, синдром дуги аорты)
М 31.5	Гигантоклеточный артериит с ревматической
	полимиалгией
М 31.6	Другие гигантоклеточные артерииты
М 31.8	Другие уточненные некротизирующие васкулиты:
	-	геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-
	Геноха)
	-	эссенциальная криоглобулинемическая пурпура
	-	облитерирующий тромбангиит
	-	болезнь Бехчета
М 31.9	Некротизирующие васкулиты неуточненные:
	-	полиангиитный перекрестный (overlap) синдром
	-	кожный лейкоцитокластический васкулит

Э Т И О Л О Г И Я

Этиология большинства первичных системных васкулитов до настоящего времени остается неизвестной. Только некоторые формы системных васкулитов (и у отдельных больных) удается четко связать с определенными триггерными (причинными) факторами:

лекарственная гиперчувствительность (васкулит гиперчувствительности)

вирус гепатита В (классический узелковый полиартериит)

вирус гепатита С (эссенциальный криоглобулинемический васкулит)

ВИЧ – инфекция, цитомегаловирус, парвовирус В-19 (некоторые формы васкулитов)

9

Таблица 6.

Инфекционные агенты, участвующие в развитии васкулитов

Инфекции	ЛКЦВ	УЭ	УП	Болезнь		Гранулематоз	Артериит	ГКА/РПМ
				Кавасаки		Вегенера	Такаясу
				Вирусы
ЦМВ	+							+
Гепатит В	+	+	+					?
Гепатит С	+		+
Гепатит А	+
ВИЧ	+		+
Парвовирус	+			+		+
В19
Вирус	+	+		+				+
Эпштейна-
Барра
Бактерии
Стрептококк	+	+		+
Стафилококк	+			+		+
Бореллия	+
Клебсиелла	+	+
Хламидия	+
Йерсиния	+	+
Сальмонелла	+	+
Микобактерия		+					+

Примечание. ЛКЦВ – лейкоцитокластический васкулит; УЭ – узловатая эритема; УП – узелковый периартериит;

ГКА – гигантоклеточный артериит; РПМ – ревматическая полимиалгия.

При всех системных васкулитах изучаются иммуногенетические маркеры. Имеются данные о роли генетических факторов, особенно при темпоральном артериите (носительство HLA DR 4).

ПА Т О Г Е Н Е З

Воснове патогенеза системных васкулитов лежит целый ряд иммунологических механизмов. Основными иницирующими факторами при этом являются прямое антительное воздействие, оседание иммунных комплексов, активация лейкоцитов аутоантителами к цитоплазме нейтрофилов, нарушения клеточного иммунного ответа.

Таблица 7.

Основные патогенетические механизмы системных васкулитов

10