Osnovnye_klinicheskie_sindromy

Патогенез: при скоплении жидкости в плевральной полости происходит сдавление легкого, что приводит к снижению воздушности и уменьшению эластичности легочной ткани в треугольнике Гарлянда; объемные процессы в средостении сдавливают легочную ткань.

Жалобы: одышка с затруднением вдоха (инспираторная одышка).

Осмотр: отставание грудной клетки при дыхании на стороне ателектаза.

Пальпация: усиление голосового дрожания.

Перкуссия: притупленно—тимпанический перкуторный звук.

Аускультация: патологическое бронхиальное дыхание, бронхофония усилена.

Рентгенография: затемнение и уменьшение в объеме лѐгочной ткани.

СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ

ПОЛОСТИ

Это синдром, обусловленный появлением жидкости (экссудата или транссудата) в плевральной полости. В норме в плевральной полости жидкости нет.

Этиология: экссудат появляется при экссудативном плеврите, ревматизме,

туберкулѐзе плевры, раке плевры (мезотелиоме плевры), метастазах рака в плевру,

травматическом повреждении плевры (например, переломе ребер); транссудат появляется при хронической правожелудочковой сердечной недостаточности

(гидроторакс).

Патогенез: воспалительный процесс в листках плевры приводит к образованию экссудата. Застой в большом круге кровообращения способствует пропотеванию жидкой части крови из кровеносных сосудов в плевральную полость, то есть образуется транссудат.

Жалобы: инспираторная одышка (с затруднением вдоха), боль или тяжесть в боку, кашель, лихорадка.

Осмотр: инспираторная одышка, отставание в акте дыхания «поражѐнной» половины грудной клетки, может быть асимметрия грудной клетки.

Пальпация: голосовое дрожание резко ослаблено или не определяется.

Перкуссия: тупой перкуторный звук.

19

Аускультация: дыхание везикулярное ослабленное или не выслушивается,

после пункции и извлечения жидкости из плевральной полости может выслушиваться шум трения плевры, бронхофония ослаблена или не определяется.

Анализ крови: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, может быть лимфоцитоз, ускорение СОЭ.

Экссудат: прозрачность снижена, удельный вес больше 1015, выявляется белок, положительная реакция Ривальта на серозомуцин, при микроскопии – патогенная флора, подтвержденная посевом на питательные среды.

Транссудат: прозрачная жидкость с небольшим количеством белка,

удельный вес меньше 1015, отрицательная реакция Ривальта, при микроскопии – слущенные клетки мезотелия, посев стерилен.

Рентгенография: гомогенное затемнение в нижних отделах легкого, при наличии экссудата верхняя граница затемнения располагается косо (линия Дамуазо), вершина ее находится в подмышечной области. При появлении транссудата верхняя граница затемнения более горизонтальная.

При скоплении большого количества жидкости выделяются два треугольника.

В треугольнике Гарлянда (в зоне компрессионного ателектаза), один катет которого образован позвоночником, другой – линией, опущенной из вершины Дамуазо на позвоночник, гипотенуза – линия Дамуазо: при пальпации – голосовое дрожание усилено, при перкуссии – притупленно – тимпанический звук, при аускультации – дыхание патологическое бронхиальное.

Треугольник Раухфуса – Грокко (за счет смещения органов средостения в здоровую сторону),расположен на здоровой половине грудной клетки. Катетами этого треугольника являются позвоночник и уровень диафрагмы, гипотенуза – мысленное продолжение линии Дамуазо на здоровую сторону. В этом треугольнике при пальпации голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии – притупленный перкуторный звук, при аускультации – дыхание везикулярное ослабленное.

20

СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ВОЗДУХА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ

ПОЛОСТИ (ПНЕВМОТОРАКС)

Это синдром, обусловленный появлением воздуха в плевральной полости

(пневмоторакс). В норме в плевральной полости воздуха нет.

Этиология: травмы грудной клетки (перелом рѐбер, огнестрельное ранение), сообщение бронхов с плевральной полостью (туберкулѐзная каверна,

абсцесс лѐгкого), искусственный пневмоторакс.

Патогенез: нарушение целостности плевры приводит к поступлению атмосферного воздуха в плевральную полость, где в норме определяется отри-

цательное давление; при искусственном пневмотораксе воздух вводят в

плевральную полость с лечебной целью.

Жалобы: одышка с затруднением вдоха (инспираторная), боль на

«поражѐнной» половине грудной клетки, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле.

Осмотр: инспираторная одышка, отставание «поражѐнной» половины грудной клетки в акте дыхания, может быть асимметрия грудной клетки.

Пальпация: голосовое дрожание резко ослаблено или не определяется.

Перкуссия: тимпанический перкуторный звук.

Аускультация: дыхание везикулярное ослабленное или не выслушивается,

бронхофония ослаблена или не определяется.

Рентгенография: светлое легочное поле без легочного рисунка, ближе к корню – тень спавшегося легкого.

СИНДРОМ ПОЛОСТИ В ЛЁГКОМ

Это синдром, характеризующийся распадом легочной ткани с образованием в ней полости. Различают полость заполненную (абсцесс в острой стадии до разрешения) и пустую, то есть воздушную (после вскрытия абсцесса, а

также при наличии туберкулезной каверны).

Синдром заполненной полости

Этиология: абсцесс в острой стадии до разрешения, крупные бронхоэктазы до откашливания мокроты.

21

Патогенез: воспалительный процесс в легочной ткани (гематогенный или лимфогенный путь проникновения инфекции) приводит к расплавлению легочной ткани. Абсцесс характеризуется образованием гнойника с воспалительным валом вокруг. При наличии крупного, расположенного поверхностно, сообщающегося с бронхом, абсцесса характерна следующая картина:

Жалобы: кашель со скудной мокротой, боль в грудной клетке на стороне поражения, одышка с затруднением вдоха (инспираторная), общее недомогание,

слабость, озноб, лихорадка.

Осмотр: пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стеклышек», инспираторная одышка, отставание в акте дыхания «поражѐнной» половины грудной клетки.

Пальпация: голосовое дрожание ослаблено или не изменено.

Перкуссия: притупленный или притуплено - тимпанический перкуторный

звук.

Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание, влажные среднеили крупнопузырчатые хрипы; бронхофония ослаблена.

Анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, значительное ускорение СОЭ.

Рентгенография: крупноочаговое затемнение легочной ткани с нечетким контуром.

Синдром пустой полости

Этиология: абсцесс в стадии разрешения, туберкулезная каверна, крупные бронхоэктазы после откашливания мокроты.

Патогенез: прорыв гнойника в бронх, выделение гнойной, зловонной мокроты «полным ртом». На месте туберкулезного инфильтрата вследствие распада легочной ткани формируется туберкулезная каверна.

Жалобы: кашель с обильной гнойной или слизисто – гнойной мокротой,

иногда сухой кашель, повышение температуры тела (лихорадка).

Осмотр: лихорадочный вид, одышка с затруднением вдоха

(инспираторная), отставание «пораженной» половины грудной клетки в акте дыхания. Пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стеклышек».

22

Пальпация: голосовое дрожание усиленно.

Перкуссия: тимпанический перкуторный звук.

Аускультация: патологическое бронхиальное дыхание или амфорическое дыхание. Бронхофония усилена

Анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, железодефицитная анемия.

Мокроты: лейкоциты, эритроциты, эластические волокна, кристаллы холестерина и жирных кислот.

Рентгенография: очаговое просветление, иногда с уровнем жидкости.

Полость абсцесса окружена каймой воспалительной ткани с разлитым наружным контуром.

СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Дыхательная недостаточность (ДН) – это патологическое состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо он достигается такой работой дыхательного аппарата, которая снижает функциональные возможности организма.

Основными механизмами развития этого синдрома являются нарушение процессов вентиляции альвеол, диффузии молекулярного кислорода и углекислого газа и перфузии крови через капиллярные сосуды.

Дыхательная недостаточность может быть острой и хронической.

Различают 3 типа нарушения вентиляции легких: рестриктивный,

обструктивный и смешанный тип.

Рестриктивный тип (ограничительный)

Этиология: пневмосклероз, плевральные шварты, гидро- и пневмоторакс,

кифосколиоз, острая пневмония, туберкулѐз.

Патогенез: ограничение способности легочной ткани к расширению и спадению.

Жалобы: одышка с затруднением вдоха (инспираторная).

Осмотр: инспираторная одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоз кожного покрова (кожа на ощупь тѐплая), пальцы в виде

"барабанных палочек", ногти в виде "часовых стѐклышек".

Спирография: уменьшение ЖЕЛ, МВЛ.

Пневмотахометрия: уменьшение мощности вдоха.

23

Обструктивный тип

Этиология: бронхиальная астма, ХОБЛ , бронхогенный рак.

Патогенез: затруднение прохождения воздуха по бронхам, вследствие бронхоспазма, сужения или сдавления бронхов опухолью, что создает препятствия для прохождения воздушной струи.

Жалобы: одышка (экспираторная) и приступы удушья с затруднением выдоха.

Осмотр: вынужденное положение, экспираторная одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания Акроцианоз или диффузный цианоз с чугунным оттенком (кожа на ощупь тѐплая), пальцы в виде "барабанных палочек", ногти в виде "часовых стѐклышек".

Спирография: снижение ОФВ за 1 сек., индекса Тиффно, МВЛ, МОС25, МОС50, МОС75.

Пневмотахометрия: уменьшение мощности выдоха.

Смешанный тип

Этиология: эмфизема легких.

Снижены все показатели.

Существует клиническая классификация ДН. Различают три степени дыхательной недостаточности.

ДН первой степени: одышка возникает при значительной физической нагрузке, цианоза нет, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

ДН второй степени: появление одышки при незначительной физической нагрузке, цианоз выражен не резко, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания при физической нагрузке.

ДН третьей степени: наличие одышки в покое, выраженный цианоз,

вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания постоянно.

О степени дыхательной недостаточности судят по функциональным показателям аппарата внешнего дыхания.

Различают три степени нарушения функции внешнего дыхания.

Умеренная степень: уменьшение ЖЕЛ, МВЛ, ОФВ за 1 сек, МОС – на 30%

по отношению к должным величинам, индекс Тиффно – 50 – 59% (в норме 60%).

Значительная степень: снижение указанных показателей на 30 – 50% по отношению к должным, индекс Тиффно - 40 - 49%.

24

Резкая степень: все показатели снижены до 50% и более по отношению к должным, индекс Тиффно менее 40%.

При определении степени дыхательной недостаточности необходимо учитывать газовый состав крови.

При I степени ДН может наблюдаться гипоксемия (снижение парциального давления кислорода в крови менее 80 мм рт. ст.), при II и III степени ДН развивается гиперкапния (увеличение парциального давления углекислого газа более 45 мм рт. ст.).

СИНДРОМ

ГИПЕРТЕНЗИИ

МАЛОГО

КРУГА

КРОВООБРАЩЕНИЯ

Этиология: хронические заболевания лѐгких, митральные пороки сердца,

врождѐнные пороки сердца (незаращение Боталлова протока, дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки), кифосколиоз, ожирение

(синдром Пиквика), первичная лѐгочная гипертензия, тромбоэмболия лѐгочной артерии.

Патогенез: повышение давления в системе лѐгочной артерии.

Жалобы: одышка с затруднением вдоха, приступы удушья по ночам,

кашель с пенистой мокротой, кровохарканье.

Осмотр: вынужденное положение (ортопноэ), цианоз кожного покрова,

пульсация в эпигастральной области.

Пальпация: толчок правого желудочка, эпигастральная пульсация,

усиливающаяся на вдохе.

Перкуссия: смещение правой границы относительной тупости сердца вправо, верхней — вверх.

Аускультация: акцент II тона и диастолический шум Грехема-Стилла во втором межреберье слева, усиление I тона у основания мечевидного отростка.

ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка.

ФКГ: увеличение амплитуды II тона и убывающий диастолический шум во втором межреберье слева, увеличение амплитуды I тона у основания мечевидного отростка.

Давление в лёгочной артерии: повышено (систолическое более 30 мм рт.

ст.).

25

Рентгенография: выбухание дуги лѐгочной артерии, расширение корней лѐгких, увеличение размеров правого желудочка.

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЁГОЧНОГО СЕРДЦА

Этиология: хронические обструктивные заболевания легких, кифосколиоз,

ожирение (синдром Пиквика), первичная лѐгочная гипертензия.

Патогенез: гипертрофия и (или) дилатация правых отделов сердца с развитием хронической застойной правожелудочковой недостаточности вследствие анатомического уменьшения сосудистого русла лѐгочной артерии,

функциональной вазоконстрикции, альвеолярно—капиллярного рефлекса Эйлера—Лильестранда, изменения реологических свойств крови и нарушения биомеханики дыхания.

Жалобы: одышка, сердцебиение, боли в сердце, головная боль, отеки на ногах, чувство тяжести в правом подреберье, увеличение живота в объеме.

Осмотр: цианоз кожного покрова ("теплый"), эпигастральная пульсация,

набухание шейных вен, отѐки на ногах, асцит.

Пальпация: толчок правого желудочка, усиление эпигастральной пульсации на вдохе, увеличение печени, положительный симптом Плеша, отѐки на ногах.

Перкуссия: смещение правой границы относительной тупости сердца вправо, верхней — вверх, увеличение размеров печени.

Аускультация: усиление I тона у основания мечевидного отростка (при декомпенсации — ослабление I тона и систолический шум), акцент II тона,

диастолический шум Грехема-Стилла во втором межреберье слева за счет относительной недостаточности клапана легочной артерии.

ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия.

ФКГ: увеличение амплитуды I тона у основания мечевидного отростка (при декомпенсации — уменьшение амплитуды I тона и убывающий систолический шум), увеличение амплитуды II тона и убывающий диастолический шум во втором межреберье слева.

Венозное давление: повышено (более 100 мм вод. ст.).

Давление в легочной артерии: повышено (систолическое более 30 мм рт.

ст.).

26

Рентгенография: выбухание ствола легочной артерии, усиление сосудистого рисунка корней легких при относительном обеднении его на периферии, расширение правого желудочка и правого предсердия.

27

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ (ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА)

СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНОЙ ДИСПЕПСИИ

Желудочная диспепсия – симптомокомплекс, развивающийся вследствие нарушения полостного пищеварения (от греч. dys – нарушение функции, pepsio - пищеварение).

Этиология: гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка, болезни печени и желчевыводящих путей, панкреатит.

Патогенез: нарушение секреторной, моторной и эвакуаторной функций желудка.

Жалобы: нарушение аппетита (снижение, повышение, отсутствие аппетита, боязнь приѐма пищи, отвращение к ряду пищевых продуктов), отрыжка воздухом и пищей (кислая, с

запахом прогорклого масла или сероводорода), изжога, тошнота, рвота.

Осмотр: снижение массы тела, сухость, бледность кожного покрова, язык обложен налетом, иногда со сглаженными сосочками.

Пальпация: болезненность и мышечное напряжение в проекции нижней границы и пилорического отдела желудка.

СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ЭВАКУАЦИИ ИЗ ЖЕЛУДКА

Синдром нарушения эвакуации из желудка – симптомокомплекс, развивающийся вследствие рубцовых изменений, отека или спазма пилородуоденальной зоны.

Этиология: послеязвенный и опухолевый пилоростеноз.

Патогенез: затруднение эвакуации из желудка в двенадцатиперстную кишку через суженный пилорический канал.

Жалобы: чувство тяжести и переполнения в подложечной области, отрыжка «тухлым яйцом», рвота съеденной накануне пищей, приносящая облегчение, похудание.

Осмотр: снижение массы тела, сухость и шелушение кожи, снижение тургора и эластичности кожи, видимая перистальтика в проекции желудка.

Пальпация: "мышиный писк" в области пилорического отдела желудка.

Перкуссия: "шум плеска" в подложечной области через 7—8 часов после приѐма пищи

(симптом Василенко), смещение нижней границы желудка ниже пупка.

Рентгеноскопия: содержание жидкости натощак и задержка эвакуации контрастного вещества из желудка.

28