озз / Литература для студентов / руководство по неот помощи

330 ■ Глава 11

Рис. 11-6. Алгоритм диагностики ботулизма.

Инфекционную острую диарею необходимо дифференцировать от:

диареи при остром хирургическом заболевании;

диареи неинфекционного характера при отравлениях, опухолях, инфаркте миокарда и др.;

обострения неспецифического язвенного колита.

Дифференциально-диагностические признаки холеры, острой дизентерии, пищевых токсикоинфекций, ротавирусного гастроэнтерита и острых кишечных инфекций, вызванных неагглютинирующими вибрионами

■Холера

Стул водянистый, часто обесцвеченный, цвета рисового отвара, иногда с запахом сырой рыбы.

Дефекация безболезненная.

Боль в области живота не характерна.

Рвота многократная, водянистая, не приносящая облегчения.

Урчание в животе звучное и постоянное.

Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки не отмечают.

Изменения слизистой оболочки мягкого нёба отсутствуют.

Типична дегидратация III–IV степени.

Температура тела нормальная или пониженная.

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 331

Озноб не характерен.

■Острая дизентерия

Стул скудный, иногда без каловых масс, с примесью слизи и прожилками крови.

Дефекация с тенезмами.

Боль часто сильная, иногда с ложными позывами, локализована внизу живота и в левой подвздошной области.

Рвота — при тяжёлом течении.

Урчание в животе не типично.

Характерны спазм и болезненность в области сигмовидной кишки.

Изменения слизистой оболочки мягкого нёба отсутствуют.

Дегидратацию III–IV степени не отмечают.

Температура тела повышенная.

Типичен озноб.

■Пищевая токсикоинфекция

Стул водянистый с неприятным запахом, часто с примесью зелени, цвета болотной тины.

Дефекация болезненная при колитическом варианте.

Боль в области живота часто сильная, схваткообразная, локализована в эпигастрии и мезогастрии.

Рвота многократная, приносящая облегчение.

Урчание в животе незвучное, изредка.

Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки встречают при колитическом варианте.

Изменения слизистой оболочки мягкого нёба отсутствуют.

Дегидратация III–IV степени — редко.

Температура тела повышенная, но может быть нормальной.

Типичен озноб.

■Ротавирусный гастроэнтерит

Стул водянистый, обильный, пенистый, иногда ярко-жёлтого цвета.

Дефекация безболезненная.

Боль в области живота умеренная, разлитая.

Рвота до 3–4 раз в сутки, часто одновременно с поносом.

Урчание в животе громкое.

Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки не отмечают.

Изменения слизистой оболочки мягкого нёба: гиперемия и зернистость.

Дегидратацию III–IV степени не отмечают.

Температура тела субфебрильная.

Озноб — редко.

■Острые кишечные инфекции, вызванные неагглютинирующими вибрионами

Стул часто кашицеобразный, при тяжёлом течении водянистый.

Дефекация безболезненная.

Боль в области живота умеренная разлитая.

Рвота до 5–10 раз в сутки, обычно после появления поноса.

Урчание в животе звучное, непостоянное.

Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки не отмечают.

Изменения слизистой оболочки мягкого нёба отсутствуют.

332■ Глава 11

Дегидратация III–IV степени — редко.

Температура тела нормальная.

Озноб не характерен.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Обеспечить больному покой.

■Не давать больному есть.

■Оставить фекалии для осмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Страдал ли больной диареей до настоящего заболевания?

■Имели ли место поездки в другие страны или города в течение месяца до настоящего заболевания?

■Употреблял ли пациент недавно пищу сомнительного качества, в заведениях общественного питания, на улице и в общественном транспорте?

■Принимал ли больной антибиотики?

■Есть ли у больного факторы риска неблагоприятного исхода диареи. Если диарея носит длительный и рецидивирующий характер более 2 нед, а стул при обострении содержит кровь и слизь, то заболевание является следствием хронического воспалительного, а не инфекционного поражения кишечника.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Оценка общего состояния больного.

■Выявление признаков острой кровопотери.

■Выявление признаков перитонита: боль при пальпации, напряжение или ригидность мышц живота, симптомы раздражения брюшины.

■Выявление и оценка выраженности системной интоксикации:

тошноты и рвоты;

гипотонии;

нарушения сознания;

головной боли.

■Диагностика клинически значимой дегидратации (табл. 11-5):

гипотония — систолическое АД <100 мм рт.ст.;

тахикардия (>100 ударов в мин);

судороги икроножных мышц и прямых мышц живота;

сухость кожи и снижение тургора;

наличие ортостатической гипотонии и тахикардии;

отсутствие диуреза;

жажда.

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 333

Таблица 11-5. Клиническая характеристика синдрома обезвоживания при острых кишечных инфекциях (по В.И. Покровскому и В.В. Малееву)

Показатель		Степень дегидратации
	I	II	III	IV
Потеря	До 3%	4–6%	7–9%	10% и более
жидкости
относительно
массы тела
Рвота	До 5 раз	До 10 раз	До 20 раз	Многократ-
				ная
Жидкий стул	До 10 раз	До 20 раз	Многократ-	Чрезвычайно
			ный	многократ-
				ный, под
				себя
Жажда, су-	Умеренно	Значительно	Значительно	Резко выра-
хость слизис-	выражены	выражены	выражены	жены
тых оболочек
полости рта
Цианоз	Отсутствует	Бледность	Акроцианоз	Диффузный
		кожи, ци-		цианоз
		аноз носо-
		губного тре-
		угольника
Тургор кожи	Не изменен	Снижен у	Резко сни-	Ярко выра-
		пожилых	жен	жен
Изменение	Отсутствует	Ослаблен	Осиплость	Афония
голоса			голоса
Судороги	Нет	Икроножных	Продолжи-	Генерали-
		мышц, носят	тельные и	зованные,
		кратков-	болезненные	клоничес-
		ременный		кие, «рука
		характер		акушера»,
				«конская
				стопа»
Пульс олиго-	Не изменен	До 100 в 1	До 120 в 1	Нитевидный
анурия		мин	мин	или не опре-
				деляется
Систоличес-	Не изме-	До 100 мм	До 80 мм	Менее 80 мм
кое АД	нено	рт.ст.	рт.ст.	рт.ст., в час-
				ти случаев
				не определя-
				ется
Диурез	Не изменен	Олигурия	Олиго- и	Анурия
			анурия

334 ■ Глава 11

После выявления любого из указанных выше синдромов и квалификации общего состояния как среднетяжёлое или тяжёлое необходимо начать лекарственную терапию. После стабилизации состояния пациента ищут нижеследующие признаки острой диареи, определяют показания к госпитализации и выбирают направление госпитализации больного.

■Особенности диареи:

консистенция и цвет каловых масс;

частота стула в сутки;

объём каждой дефекации;

болезненность и императивность;

примесь крови;

метеоризм.

■Признаки острого инфекционного процесса и выраженность интоксикационного синдрома (табл. 11-6):

лихорадка;

кожно-слизистые высыпания;

миалгии;

суставной синдром;

синдром Рейтера;

головная боль и т.д.

признаки инфекционно-токсического шока.

Таблица 11-6. Характеристика синдрома интоксикации при острых кишечных инфекциях (Л.Е. Бродов, Н.Д. Ющук)

Клинические и		Степень интоксикации
лабораторные при-
знаки
	лёгкая	средняя	тяжёлая
Слабость	Выражена незна-	Выражена уме-	Ярко выражена
	чительно	ренно
Озноб	Незначительный	Выражен	Выражен
Температура тела	Нормальная	До 38 °С	Свыше 38 °С или
			ниже 36 °С
Сухость слизистой	Слабо выражена	Выражена	Резко выражена
оболочки полости
рта
Цианоз и акроци-	Отсутствуют	Умеренно выра-	Значительно выра-
аноз		жены	жены
Мышечно-сустав-	Отсутствуют	Выражены в части	Выражены в зна-
ные боли		случаев	чительной части
			случаев
Тахипноэ	Отсутствует	Умеренно выра-	Значительно выра-
		жено	жено

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 335

Окончание табл. 11-6

Тоны сердца	Слегка приглу-	Приглушены	Резкое снижение
	шены		звучности тонов
Тахикардия	Отсутствует	Умеренно выра-	Значительно выра-
		жена	жена
Артериальная	Не наблюдают	Легко или умерен-	Ярко выражена
гипотензия		но выражена
Изменения на	Отсутствуют	В части случаев	В большей части
ЭКГ		снижение зубца Т,	случаев отрицатель-
		лёгкое снижение	ный зубец Т, сни-
		сегмента SТ, сни-	жение сегмента SТ,
		жение и зазубрен-	снижение зубца Р
		ность зубца Р
Рвота	До 5 раз в сутки	От 5 до 15 раз в	Более 15 раз в сутки
		сутки
Стул	До 10 раз в сутки	От 10 до 20 раз в	Более 20 раз в сутки
		сутки
Головная боль	Отсутствует	Умеренно выра-	Значительно выра-
		жена	жена
Боль в области	Слабо выражена	То же	Ярко выражена
живота
Головокружения	Отсутствуют	Наблюдают из-	Иногда выражены
		редка
Вялость	Не наблюдают	Выражена слабо	Отчетливо выра-
			жена
Обморочные со-	Отсутствуют	Выражены из-	Выражены иногда
стояния		редка
Судороги мышц	То же	Наблюдают	Характерны и могут
конечностей		иногда	быть интенсивными
Инфекционно-	Не наблюдают	То же	Наблюдают
токсический шок

Инструментальные исследования. Диагноз инфекционной диареи основывают на бактериологическом исследовании фекалий, которые отправляют на анализ непосредственно после госпитализации пациента.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■Дегидратационный, инфекционно-токсический шок.

■Кровянистая или тяжёлая диарея, тяжёлое состояние больного.

■Недоступность средств для регидратации пациента.

■Острая диарея у пациента из группы риска.

■Эпидемиологическая опасность.

336 ■ Глава 11

■Подозрение на острое хирургическое заболевание как причину острой диареи.

■Подозрение на неинфекционное заболевание как причину острой диареи.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■Обеспечить больному покой, щадящую диету.

■Обильное питье (регидрон♥), принять смекту♥.

■Следить за кратностью и характером стула.

■При ухудшении немедленно обратиться к врачу.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ

■Неоправданное и нерациональное назначение антибактериальной терапии даже при лёгкой диарее.

■Недостаточный объём растворов, вводимых без учёта степени обезвоживания и массы тела больного.

■Использование для лечения неполиионных растворов (изотонический раствор натрия хлорида, 5% р-р глюкозы и др.).

■Использование коллоидных растворов (гемодез-Н-Н♥, реополиглюкин♥, полиглюкин♥) при обезвоживании.

■Применение полиионных, но не сбалансированных по солевому составу растворов (раствор Рингера♥ и др.).

■Недостаточная объёмная скорость инфузии.

■Использование растворов для внутривенных вливаний температуры ниже 37 °С.

■Неадекватные ограничения объёма вводимой жидкости у лиц пожилого и старческого возраста, а также у больных, страдающих ИБС, гипертонической болезнью, хроническим алкоголизмом.

■Добавление к в/в вводимым растворам сердечных гликозидов, прессорных аминов, дыхательных аналептиков, глюкокортикостероидов.

■Передозировка и длительный приём лоперамида (не должен превышать 72 ч), назначение препарата при неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки.

■Передозировка или длительный приём энтеросорбентов типа смекты♥ (может привести к стойкому запору).

■Недооценка значения промывания желудка в лечении больных с пищевыми токсикоинфекциями. Особое значение приобретает промывание желудка у лиц, которым проводят оральную регидратацию. Эффективность лечения резко снижается, если промывание желудка не проводили или оно было недостаточным.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Для борьбы с нарушениями вводно-электролитного обмена у больных с острыми кишечными инфекциями применяют регидратационную терапию.

Задачи регидратационной терапии:

коррекция нарушений вводно-электролитного баланса;

восстановление нарушенной гемодинамики и микроциркуляции;

устранение гипоксии органов и тканей;

устранение или предупреждение развития ДВС-синдрома;

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 337

дезинтоксикация с целью выведения токсинов и продуктов распада веществ из организма больного.

Регидратационной терапии предшествует промывание желудка, которое осуществляют 2% р-ром натрия гидрокарбоната или 0,1% р-ром калия перманганата до отхождения чистых промывных вод.

Регидратационную терапию, как внутривенную, так и оральную проводят в два этапа. На первом этапе следует ликвидировать имеющиеся потери жидкости, на втором — скорректировать продолжающиеся потери жидкости.

При нетяжёлой диарее пациент, не входящий в группу риска, не нуждается в неотложной догоспитальной терапии и не требует госпитализации и наблюдения службами СМП и эпидемиологического контроля (рис. 11-7).

Рис. 11-7. Неотложная помощь при острой диарее.

338 ■ Глава 11

При тяжёлой диарее или неудовлетворительном состоянии больного первая помощь предполагает неотложную фармакотерапию интоксикации, гипотонии, полноценную догоспитальную регидратацию пациента в следующей последовательности (рис. 11-8).

Рис. 11-8. Неотложная помощь при тяжёлой диарее.

Если пациент способен самостоятельно принимать жидкости, регидратацию проводят раствором, приготовленным из чистой питьевой воды с добавлением 3,5 г NaCl, 20 г глюкозы, 2,5 г NaHCO3, 1,5 г KCl на 1 л воды.

Из готовых растворов для оральной регидратации можно применять препараты цитроглюкосалан , регидрон♥. Необходимо помнить, что нельзя проводить пероральную регидратационную терапию при:

■инфекционно-токсическом шоке;

■обезвоживании II–III степени, протекающем с нестабильной гемодинамикой;

■непрекращающейся рвоте;

■потере жидкости с рвотой и диареей, превышающей 1,5 л/ч;

■олигурии, анурии;

■сахарном диабете;

■нарушениях всасывания глюкозы.

Альтернативой во всех указанных случаях является внутривенная регидратационная терапия, а иногда — сочетание внутривенной и оральной регидратации.

Регидратацию проводят парентерально посредством инфузии полиионных кристаллоидных растворов (трисоль♥, квартасоль♥, хлосоль♥, ацесоль♥) с объёмной скоростью введения 60–90 до 100–120 мл/мин. После стабилизации АД скорость инфузии снижают. Суммарный объём инфузии должен соответствовать потери жидкости с рвотой и поносом в соответствии со степенью обезвоживания. Имеющийся объём потерь (в процентах от массы тела) умножают на примерную массу тела. Например, у больного обезвоживание III степени, потеря жидкости в среднем составляет 8% (7–9%) массы тела, масса тела 75 кг, объём потерь составляет 75 000 г×8% = 6000 г, т.е. около 6000 мл. Продолжительность первого этапа должна составлять

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 339

1,5–2 ч. При более медленных темпах регидратации и наличии продолжающихся потерь длительная гиповолемия может приводить к развитию острой почечной недостаточности и шокового лёгкого. Больным с явлениями дегидратационного шока вводят солевые растворы в количестве, равном 10% массы тела (например, при массе тела больного 70 кг — 7 л раствора). Для обеспечения скорости инфузии необходима катетеризация центральной или периферической вены либо венепункция иглой большого диаметра (рис. 11-9). Повышение скорости инфузии создает угрозу перегрузки малого круга кровообращения, отёка лёгких, развития тромбоэмболий. Растворы следует вводить подогретыми до 38 °С. Компенсация обезвоживания сопровождается очевидным уменьшением жажды, нормализацией диуреза и улучшением общего состояния больного.

Рис. 11-9. Алгоритм действий при дегидратационном шоке.

Применение растворов декстранов при острой диарее показано только пациентам с отёчно-асцитическим синдромом. Коллоидные растворы (ге- модез-Н-Н♥, реополиглюкин♥, рефортан♥) вводят только в случаях упорной гипотонии, после восстановления в целом ОЦК и получения диуреза, поскольку введение декстранов при гиповолемии резко увеличивает риск развития острой почечной недостаточности.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Для лечения обезвоживания у больных с острыми кишечными инфекциями используют полиионные кристаллоидные растворы трисоль♥, квартасоль♥, хлосоль♥, ацесоль♥.

Раствор «Трисоль»♥. Состав: натрия хлорида — 5 г, калия хлорида — 1 г, натрия гидрокарбоната — 4 г на 1 л апирогенной воды, или Na+ — 133 ммоль, К+ — 14 ммоль, Сl- — 99 ммоль, НСО3 — 48 ммоль; рН 8,4, осмолярность — 294 мосм/л.