озз / Литература для студентов / руководство по неот помощи

220 ■ Глава 5

субдуральной эмпиемой, малярией с поражением головного мозга, злокачественным нейролептическим синдромом, бактериальным эндокардитом, гигантоклеточным артериитом.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Измерьте температуру тела больного.

■При лихорадке необходимо тщательно осмотреть всё тело больного на предмет сыпи при хорошем освещении.

■Можно дать больному жаропонижающее ЛС (парацетамол).

■Следите, чтобы больной принимал достаточное количество жидкости.

■Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады СМП.

■Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Были ли контакты с инфекционными больными (в частности, менингитом)?

■Когда возникли первые симптомы?

■Было ли начало заболевания острым (внезапный озноб, резкое повышение температуры тела, боли в мышцах и др.)?

■Продолжительность и характер лихорадки.

■Беспокоит ли головная боль (как правило, интенсивность боли нарастает в течение нескольких часов и становится мучительной и нестерпимой)?

■Сопровождается ли головная боль тошнотой и рвотой?

■Присутствуют ли высыпания на коже, светобоязнь, судороги?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■Оценка психического статуса: бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение.

■Визуальная оценка: гиперемия или бледность кожных покровов, наличие петехиальной сыпи (характерна для менингококковой инфекции).

■Исследование пульса, измерение ЧДД, ЧСС, АД.

■Измерение температуры тела.

■Определение специфических симптомов:

акцентуация на толчках — симптом положительный, если у пациента усиливается головная боль после 2–3 поворотов головы в горизонтальной плоскости;

ригидность мышц шеи;

симптом Кернига положительный, если головная боль у пациента усиливается при разгибании в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном суставе.

■Уточнить наличие жизнеугрожающих осложнений (инфекционно-ток- сического шока и вклинения головного мозга).

Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы ■ 221

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Обоснованное подозрение на менингит служит показанием к госпитализации в инфекционный стационар. Транспортировка лёжа на носилках со слегка приподнятым головным концом.

Людей, проживающих вместе с пациентом, предупреждают о необходимости безотлагательного обращения к врачу при появлении симптомов, подозрительных на менингит.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ. Амбулаторная консульта-

ция инфекциониста и невролога.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ. Проведение тщательного осмотра кожных покровов при недостаточно хорошем освещении.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■Симптоматическая терапия

При выраженной головной боли применяют парацетамол перорально по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г).

При судорогах назначают бензодиазепины: диазепам в/в 10 мг, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск внезапной остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2–0,5 мг/кг у взрослых и детей.

■При молниеносном течении менингита целесообразно назначение антибиотиков, предпочтительнее цефалоспоринов III поколения: цефтриаксон в/в 2 г (у детей младшего возраста 100 мг/кг/сут), разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Противопоказан при гиперчувствительности, в том числе к другим цефалоспоринам, пенициллинам, карбапенемам.

■При инфекционно-токсическом шоке:

400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно (восполнение ОЦК);

преднизолон 60 мг в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в медленно за 15 мин до введения антибактериальных препаратов для снижения смертности, риска развития осложнений и предотвращения потери слуха;

цефтриаксон в/в 2 г в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида;

немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

■При признаках дислокационного синдрома:

введение 15% р-ра маннитола по 0,5–1,5 г/кг в/в капельно;

немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

ЭНЦЕФАЛИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ

Энцефалит — инфекционное заболевание, преимущественно вирусной этиологии, характеризующееся поражением вещества головного и/или спинного мозга (миелит) и сопровождающееся синдромом общей интоксикации, повышением внутричерепного давления, энцефалитическим синдромом и, как правило, наличием воспалительных изменений в ликворе.

222 ■ Глава 5

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Энцефалиты (менингоэнцефалиты) могут быть вызваны любым инфекционным агентом, но чаще всего обусловлены вирусной инфекцией.

■В основе первичных энцефалитов лежит поражение мозга, вызванное непосредственным проникновением инфекционного агента через гематоэнцефалический барьер и связанное в первую очередь с нейротропностью возбудителя.

■При вторичных острых энцефалитах (менингоэнцефалитах) инфекционные агенты попадают в мозг чаще гематогенным путём или, возможно, по аксонам (вирусы герпеса). Контактный путь (преимущественно бактериальная инфекция) выявляют при заболеваниях ЛОР-органов, открытой или проникающей ЧМТ. Параинфекционные вирусные и поствакцинальные энцефалиты развиваются в результате аутоиммунных реакций.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНЦЕФАЛИТОВ

В зависимости от этиологии выделяют следующие виды энцефалитов.

■Первичные вирусные энцефалиты.

Энцефалиты, вызванные известным вирусом.

–Арбовирусные сезонные (весенне-летние, летне-осенние): клещевой весенне-летний, комариный японский энцефалит и др.

–Первичные вирусные полисезонные, вызванные вирусами герпеса, гриппа, энтеровирусами Коксаки и ECHO и др.

Энцефалиты, обусловленные неизвестным вирусом: эпидемический энцефалит Экономо.

■Энцефалиты и энцефаломиелиты инфекционно-аллергического и аллергического генеза.

Параинфекционные энцефалиты и энцефаломиелиты (вторичные) при кори, ветряной оспе, краснухе, эпидемическом паротите, гриппе и др.

Поствакцинальные (после прививки АКДС, оспенной, антирабической вакцинами, вакциной против клещевого энцефалита и др.).

■Бактериальной этиологии: стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый и др.

■Энцефалиты, вызванные плазмодиями, грибами или другими возбудителями: при сыпном тифе, сифилисе, малярии, токсоплазмозе, болезни Лайма (боррелиозе).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При любом инфекционном процессе в ЦНС в процесс вовлекаются, как правило, разные структуры. В связи с этим используют термины «менингоэнцефалит», «энцефаломиелит» и другие. Тем не менее в каждом конкретном случае необходимо определить, какой из отделов нервной системы поражён в наибольшей степени. Энцефалиты могут развиваться как на фоне менингитов вследствие вовлечения вещества головного мозга в патологический процесс, так и как самостоятельное заболевание (первичный энцефалит).

Клиническая картина заболевания включает следующие синдромы.

■Общеинфекционный: повышение температуры тела, лихорадка, общая интоксикация, воспалительные изменения в крови и др.

Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы ■ 223

■Общемозговые симптомы: количественные нарушения уровня сознания (оглушение, сопор, кома), головные боли, тошнота, рвота, головокружение, генерализованные судорожные припадки.

■Психические расстройства: дезориентация, психомоторное возбуждение, спутанность, неадекватность поведения, галлюцинации, делирий, страхи, тревога, агрессивность.

■Менингеальный синдром (при вовлечении оболочек): положительные менингеальные симптомы Кернига, Брудзиньски, ригидность затылочных мышц.

■Очаговые неврологические симптомы зависят от локализации очага поражения (фокальные судорожные припадки, центральные или периферические парезы, нарушения чувствительности, речевые расстройства,

атаксия, признаки поражения черепных нервов, такие как диплопия, нарушения глотания и др.).

В развитии энцефалитов выделяют следующие периоды: продромальный, разгар заболевания, реконвалесценции, восстановительный и остаточных явлений. Продромальный период чаще протёкает с умеренными общеинфекционными симптомами. В разгар заболевания, на фоне уже выраженных общеинфекционных проявлений, развиваются общемозговые и менингеальные симптомы, а также признаки очагового поражения ЦНС, судорожные припадки и другие симптомы. В последующие периоды общеинфекционный и менингеальный синдромы постепенно регрессируют, происходит восстановление нарушенных функций или формирование стойкого неврологического дефекта.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■При клещевом энцефалите инкубационный период продолжается от 3 до 21 сут. Заболевание начинается остро с резкого повышения температуры тела до 38–40 °С, нарастающей головной боли, тошноты, рвоты. Затем присоединяются общая слабость, нарушения сна, боли в мышцах шеи и надплечий (преимущественно). У некоторых больных могут быть судорожные и миоклонические припадки, диплопия, парестезии и другие симптомы. Больные имеют характерный внешний вид: гиперемия кожи лица, шеи, верхней части груди, склер, слизистых оболочек. Могут быть нарушения сознания, брадикардия, артериальная гипотензия. Через 2–4 сут появляются менингеальные симптомы, а также очаговая неврологическая симптоматика. В типичных случаях это вялые параличи мышц рук, плечевого пояса, шеи (симптом «свисающей» головы). Также может развиться бульбарный синдром с нарушением глотания, афонией, атрофией языка. Температура тела снижается через 5–7 сут, уменьшаются головная боль, миалгии, менингеальные симптомы. Период реконвалесценции может быть различной длительности, восстановление двигательных функций, как правило, происходит медленно, в большинстве случаев остаются слабость, атрофия мышц шеи, плечевого пояса, рук. В зависимости от вовлечения различных отделов нервной системы выделяют следующие формы.

Менингеальная (клиническая картина острого серозного менингита).

Менингоэнцефалитическая или церебральная (нарушения сознания, галлюцинации, судорожные припадки, парезы, гиперкинезы).

224■ Глава 5

Полиомиелитическая (поражение серого вещества спинного мозга с развитием вялых парезов мышц шеи, плечевого пояса, рук).

Полиоэнцефалитическая (с преимущественным поражением ядер черепных нервов, проявлениями бульбарного синдрома; часто наблюдают нарушения дыхания).

Полирадикулоневритическая (множественное поражение корешков и нервов с развитием вялого тетрапареза с болями и расстройствами чувствительности по периферическому типу).

Возможны смешанные формы с поражением нескольких отделов нервной системы.

■При герпетическом энцефалите поражение нервной системы может происходить как при первичном инфицировании, так и при реактивации инфекции. Вирус проникает в нервную систему гематогенным путём и по нейронам (через обонятельный и тройничный нервы) и инфицирует окружающие мозговые структуры, вследствие чего чаще поражаются передние отделы головного мозга (лобная и височная доли). Предвестниками заболевания могут быть лёгкие катаральные явления. Герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках в дебюте появляются редко. Ранняя стадия может иметь продолжительность от нескольких часов до 3–7 сут. Первыми симптомами заболевания бывают повышение температуры тела до 38 °С и более, постоянная нарастающая головная боль, рвота, сонливость. Клиническая картина герпетического энцефалита характеризуется стадийностью течения и определёнными особенностями, среди которых наиболее типичны психопатологические расстройства, судорожный синдром, нарушения

сознания и тяжёлое течение.

Спектр психопатологических расстройств очень широк: спутанность, дезориентировка в пространстве и времени, снижение памяти, замедление психических реакций, непонимание обращённой речи, страхи, тревога, агрессивность, неуправляемость поведения, а также делирий, сумеречные расстройства сознания, галлюцинации. В дальнейшем происходит углубление этих расстройств, появляются количественные нарушения сознания, менингеальные симптомы.

Другой характерной особенностью герпетического энцефалита считают очаговые или генерализованные эпилептические припадки, вначале единичные, но имеющие тенденцию к учащению. У детей первого года жизни и раннего возраста могут возникать оперкулярные автоматизмы, миоритмии (ритмичные сокращения отдельных мышц лица, конечностей), тремор, вегетативные или психомоторные приступы.

Уже в начале заболевания часто развиваются очаговые симптомы: парезы, чувствительные расстройства, речевые нарушения, агнозии.

В стадию разгара происходит углубление расстройств сознания до сопора, комы, учащение эпилептических припадков до серии или эпилептического статуса с нарушением витальных функций. Развивается выраженная очаговая симптоматика, нейротрофические нарушения, углубляются расстройства дыхания. Другой важный признак этой стадии — нарастание стволовых симптомов (поза декортикации, децеребрации, поражение черепных нервов). Дальнейшее прогресси-

Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы ■ 225

рование энцефалита связано с нарастающим отёком и может привести к дислокации головного мозга, развитию симптомов вклинения и смерти больного.

■Вторичные менингоэнцефалиты и энцефалиты могут возникать на фоне как вирусных инфекционных заболеваний (эпидемического паротита, ветряной оспы, краснухи, кори, энтеровирусной инфекции и др.), так и при других инфекциях. Из первичных очагов возбудители в ЦНС попадают чаще гематогенным путём, хотя при патологии ЛОР-органов, открытой и проникающей ЧМТ возможен и контактный путь. Общемозговые, менингеальные и очаговые неврологические симптомы развиваются на фоне основного заболевания, что облегчает диагностику.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Создайте больному покой, разрешите ему занять удобное для себя положение.

■Не давайте больному пить и есть.

■При общих судорожных припадках профилактика травматизма: повернуть голову набок, расстегнуть пуговицы, ремень, ничего не вставлять в рот.

■Не оставляйте больного без присмотра.

НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■Каковы первые симптомы заболевания и их дальнейшее развитие?

■Имел ли пациент контакт с больными, страдает ли другими инфекционными заболеваниями, делали ли ему прививки?

■Пребывал ли больной в тайге, были ли у него укусы клеща (при нахождении в эндемичном районе)?

■Обращался ли пациент за медицинской помощью, вводили ли ему иммуноглобулин, принимал ли он какие-либо ЛС?

■Были ли высыпания на коже, их описание, местные проявления в месте укуса клеща?

■Были ли судорожные припадки, их описание?

■Были ли странности, нарушения в поведении больного?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Оценка общего состояния: уровень сознания, дыхание, ЧСС, АД.

■Измерение температуры тела.

■Осмотр кожных покровов и конъюнктив (наличие гиперемии, элементов сыпи, отёка, эритемы, воспаления, первичного аффекта в месте укуса клеща).

■Исследование менингеальных симптомов.

■Оценить звучность голоса (гнусавость, охриплость), сохранность глотания для исключения бульбарного синдрома.

■Определить наличие очаговых неврологических расстройств: центральных и периферических парезов, речевых нарушений, чувствительных расстройств, атаксии, гиперкинезов.

226 ■ Глава 5

Рис. 5-9. Алгоритм диагностики менингитов, менингоэнцефалитов, энцефалитов на догоспитальном этапе.

■Оценка психопатологических нарушений (дезориентация, неадекватность поведения, галлюцинации и т.д.).

Алгоритм диагностики представлен на рис. 5-9.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Развитие менингеального симптомокомплекса в сочетании с различной выраженности общеинфекционными и очаговыми симптомами возможно при:

■субарахноидальном кровоизлиянии,

■внутримозговом кровоизлиянии,

■инфекционных заболеваниях (явления менингизма),

■интоксикациях,

■опухолях головного мозга.

Лечение

Показания к госпитализации. Больные с подозрением на энцефалит (менингоэнцефалит) любой этиологии подлежат обязательной срочной госпитализации.

Рекомендации для оставленных дома больных. Все больные с подозрением на энцефалит (менингоэнцефалит) подлежат госпитализации.

Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы ■ 227

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■Недооценка менингеального симптомокомплекса. При наличии выраженной головной боли, повышения температуры тела необходимо проверять менингеальные симптомы.

■Недооценка симптомов энцефалита, в частности судорожные припадки, расценивают как симптоматическую эпилепсию другой этиологии (у детей — как фебрильные судороги, у взрослых — как судороги вследствие интоксикации и др.).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■У больных с нарушениями уровня сознания (сопор, кома) контроль за функцией дыхания, сердечной деятельности, АД. При нарушениях дыхания — интубация. Необходима готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

■При нарастании отёка мозга (усиление выраженности общемозговой симптоматики): приподнять головной конец носилок до 30°, ввести маннитол 0,5–1,5 г/кг в виде 15% р-ра в/в капельно.

■На этапе СМП проводят преимущественно симптоматическое лечение анальгетиками, жаропонижающими препаратами и др.

■При повторяющихся судорожных припадках показано введение 10–20 мг диазепама в/в, при непрекращающихся припадках — повторное введение диазепама в/в медленно под контролем функции дыхания. При психомоторном возбуждении также можно ввести 10–20 мг диазепама в/в.

228 ■ Глава 6

Глава 6

Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости

ОСТРАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ

Под «острой» понимают боль в животе, развившуюся в течение периода времени от нескольких минут до 7 дней. Решение вопроса о необходимости экстренного оперативного вмешательства более важно, чем установление точного диагноза.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Острая боль в животе — один из первых и важнейших симптомов острых хирургических заболеваний внутренних органов, однако этот неспецифический симптом может развиваться на фоне другой патологии, не требующей неотложной медицинской помощи.

Причины острой боли в животе вследствие поражения внутренних органов

■Воспаление париетальной брюшины при острых воспалительных и/или деструктивных заболеваниях внутренних органов (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, панкреонекроз, прободная язва, перфорация кишки и червеобразного отростка слепой кишки, бактериальное воспаление органов таза, абсцессы в брюшной полости, дивертикулит, болезнь Крона, язвенный колит).

■Обструкция любого из полых органов живота (кишечная непроходимость, копростаз, жёлчная колика, обструктивный панкреатит, почечная колика).

■Нарушение перфузии внутренних органов вследствие эмболии, тромбоза, разрыва, стеноза или сдавливания артерий брюшной полости и аорты (острый ишемический колит, обострение хронической ишемической болезни кишечника, острый мезентериальный тромбоз, расслоение или разрыв аневризмы аорты, перекрут кисты, перекрут яичка, ущемление грыжи, венозный инфаркт кишечника).

■Растяжение капсулы внутреннего органа при остром воспалении или отёке паренхиматозного органа (острый алкогольный гепатит, острый тромбоз селезёнки, острый тромбоз воротной или печёночных вен — синдром Бад- да–Киари, сердечная недостаточность (застой в печени), нефролитиаз).

■Раздражение брюшины при нарушениях метаболизма и эндогенных интоксикациях (диабетический кетоацидоз, алкогольный кетоацидоз, уремия, надпочечниковая недостаточность, порфирия).

■Иммунологические расстройства (анафилактический шок, ангионевротический отёк, васкулиты).

■Инфекционные причины (гастроэнтерит, гепатит, инфекционный мононуклеоз, герпес, сепсис и др.).

Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости ■ 229

■Острая или хроническая экзогенная интоксикация (хроническое отравление ртутью и свинцом, отравление метиловым спиртом, укусы ядовитых пауков, передозировка или кумуляция ЛС).

■Травмы живота.

Причины реактивной острой боли в животе

■Заболевания органов вне полости живота (инфаркт миокарда, пневмония, плеврит, перикардит, пиелонефрит и паранефрит).

■Болезни органов малого таза (см. статью «Острый живот в гинекологии»).

■Заболевания опорно-двигательного аппарата и нервной системы, приводящие к поражению чувствительных нервов (деформирующий спондилёз, каузалгия, сирингомиелия, сухотка спинного мозга, психогения).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острую абдоминальную боль по происхождению различают как:

■Хирургическую, которая требует госпитализации в хирургическое отделение стационара.

■Гинекологическую — в гинекологическое отделение стационара.

■Урологическую — в урологическое отделение стационара.

■Нехирургическую — в многопрофильный стационар.

■При инфекционных заболеваниях — инфекционный стационар.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острая боль в животе может иметь различную локализацию (табл. 6-1), характеристику (табл. 6-2) и иррадиацию (см. рис. 6-1).

Таблица 6-1. Локализация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях

Верхний правый квадрант живота	Верхний левый квадрант живота
Острый холецистит	Панкреатит
Жёлчная колика	Разрыв селезёнки
Гепатит	Инфаркт селезёнки
Панкреатит	Гастрит
Печёночные и поддиафрагмальные	Инфаркт миокарда
абсцессы	Пневмония
Инфаркт миокарда	Плеврит
Пневмония	Кишечная непроходимость
Плеврит
Перикардит
Кишечная непроходимость
Нижний правый квадрант живота	Нижний левый квадрант живота
Аппендицит	Разрыв аневризмы аорты
Кишечная непроходимость	Расслоение аорты
Дивертикулит	Кишечная непроходимость
Прободная язва	Дивертикулит
Ущемление грыжи	Забрюшинный абсцесс
Почечная колика	Почечная колика
Эктопическая беременность	Эктопическая беременность
Заболевания яичника	Заболевания яичника
Эндометриоз	Эндометриоз
Перекрут яичка	Перекрут яичка