озз / Литература для студентов / руководство по неот помощи
.pdf250 ■ Глава 6
■напряжение мышц передней брюшной стенки.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■Когда началась боль? В каком месте живота болит? Какой характер боли?
■Была ли в анамнезе язвенная болезнь?
■Накануне Вы переедали и/или принимали алкоголь?
■Выполняли тяжёлую физическую работу?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
■Визуальная оценка: вынужденное положение лёжа на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами, страдальческое выражение лица, кожные покровы покрыты холодным потом.
■Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).
■При пальпации живот напряжён, доскообразный.
■Перкуссия передней брюшной стенки: отсутствие печёночной тупости.
■Выявление симптомов прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:
положительный симптом Щёткина–Блюмберга.
Следует помнить, что у пациентов старше 70 лет в 50% случаев при прободении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки боль неинтенсивная, отсутствует острое начало, живот доступен пальпации (нет напряжения мышц передней брюшной стенки).
Лечение
Показания к госпитализации. Больные с прободной язвой нуждаются в экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара. Больного транспортируют на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■Назначение наркотических анальгетиков.
■Попытка промывания желудка.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основная задача СМП при прободной язве — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.
При признаках гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Острая кишечная непроходимость — нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительному тракту. Летальность при этом заболевании высокая и напрямую зависит от сроков доставки больного в хирургический стационар.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология острой кишечной непроходимости:
■спаечный процесс после перенесённых абдоминальных операций;
■странгуляции, заворот кишки, инвагинации;
Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости ■ 251
■закрытие просвета кишки (опухолью, каловым или жёлчным камнем, инородным телом, скоплением аскарид);
■рубцевание кишки (стриктура, стеноз);
■сдавление кишки извне (опухоли других органов);
■ущемление при грыже;
■нарушение моторики кишечника эндогенной (нейрогенной, сосудистой или метаболической) природы у больных инфарктом миокарда, острым
панкреатитом, почечной коликой и др., а также экзогенной природы (лекарственная или пищевая интоксикация, травма живота).
Патогенез заболевания обусловлен:
■всасыванием из кишечника токсических продуктов, в том числе бактериальных эндотоксинов при некрозе кишки;
■развитием гипотонии и шока, гипогликемии, гипо- и диспротеинемии;
■потерей электролитов вследствие сопутствующей рвоты.
Независимо от причины (обтурация просвета, нарушение кровообращения в брыжейке и стенке кишки, нарушение моторики) быстро развивается тяжёлая эндогенная интоксикация.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По длительности заболевания:
■острая;
■хроническая.
По механизму развития:
■механическая (странгуляционная и обтурационная);
■динамическая (паралитическая и спастическая);
■смешанная (спаечная, инвагинационная).
По локализации:
■тонкокишечная (высокая, низкая);
■толстокишечная.
По клиническому течению условно выделяют три периода:
■ярких клинических симптомов;
■мнимого благополучия;
■развитие осложнений (перитонит, шок).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления разнообразны и зависят от вида непроходимости кишечника и стадии патологического процесса.
Для любой острой кишечной непроходимости характерны:
■внезапное начало заболевания;
■схваткообразная боль в животе, которая вскоре становится разлитой и приобретает постоянный характер;
■вздутие живота и задержка стула и газов;
■отсутствие перистальтики кишечника;
■многократная тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Возможные осложнения. Обезвоживание организма, токсикоз, перито-
нит.
Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости.
252 ■ Глава 6
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■Позвольте больному принять удобную для него позу.
■Уложите больного на спину.
■Не давайте больному есть и пить.
■Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.
■Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■Когда началась боль? Какой характер боли (постоянные, схваткообразные)? Изменяется ли интенсивность боли в динамике? Усиливаются ли боли при движении?
■Была ли рвота (характер рвотных масс)? Сколько раз?
■Отходят ли газы?
■Когда последний раз был стул?
■Были ли в анамнезе абдоминальные операции?
■Какими сопутствующими заболеваниями Вы страдаете?
■Наблюдаетесь ли у онколога?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
■Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, холодный пот, мраморность кожи конечностей) и видимых слизистых (язык сухой, обложен белым налётом).
■Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).
■Осмотр живота: наличие послеоперационных рубцов, грыжи, вздутия, асимметричности, видимой перистальтики; оценка участия живота в акте дыхания.
■Перкуссия живота: тимпанит.
■Пальпация и аускультация живота: болезненный, на ранних стадиях заболевания — усиление перистальтики и шум плеска, которые с появлением симптомов раздражения брюшины исчезают и сменяются вздутием живота; иногда наблюдают опухолевидное образование.
■Осмотр брюшной стенки на наличие грыжи (паховой, бедренной, пупочной) и признаков её ущемления.
■Выявление симптомов острой кишечной непроходимости:
Вааля — локальное вздутие петли кишки и высокий тимпанит над нею вследствие заворота;
Склярова — при лёгком сотрясении передней брюшной стенки слышен шум плеска жидкости, находящейся в переполненной тонкой кишке.
■Пальцевое ректальное исследование:
Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости ■ 253
симптом Обуховской больницы — расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании свидетельствует о низкой толстокишечной непроходимости.
■Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, задержка газов, отсутствие стула.
Лечение
Показания к госпитализации. Больного с острой кишечной непроходимостью экстренно госпитализируют в хирургическое отделение стационара. Транспортировка больного на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой, уменьшающий интенсивность абдоминальной боли.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■Назначение любых анальгетиков.
■Промывание желудка.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основная задача СМП при острой кишечной непроходимости — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.
Во время транспортировки в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл.
УЩЕМЛЁННАЯ ГРЫЖА
Ущемлённая грыжа — внезапное сдавление содержимого грыжевого мешка, состоящего из внутренних органов (сальник, тонкая кишка, мочевой пузырь), покрытых брюшиной, в грыжевых воротах, что приводит к нарушению кровообращения и некрозу.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Наиболее часто ущемляются паховые грыжи, реже бедренные и пупочные грыжи.
Причины ущемления грыжи:
■резкое повышение внутрибрюшного давления;
■сдавление грыжевого содержимого.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Ущемление грыжи наступает остро, внезапно. Характерные местные признаки ущемления грыжи:
■резкая боль в области грыжи или по всему животу;
■невправимость грыжи;
■напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
■отсутствие передачи кашлевого толчка на грыжевое выпячивание. Боль максимально выражена в области грыжевого выпячивания.
Через несколько часов после ущемления, когда наступает некроз ущем-
лённого органа, интенсивность боли может уменьшиться, что создает ложную картину улучшения состояния. На этой стадии заболевания на первый
254 ■ Глава 6
план выходят симптомы нарушения функции органов, находящихся в грыжевом мешке. В более позднем периоде заболевания при развитии перитонита боль в животе возобновляется и развивается картина острого живота.
Упожилых пациентов, для которых характерно каловое ущемление, боли
вобласти грыжевого выпячивания нарастают постепенно, оно увеличивается в размерах, становится плотным и напряжённым.
Возможные осложнения. Развитие кишечной непроходимости и перитонит. Дифференциальная диагностика. Паховые и бедренные грыжи необходи-
мо дифференцировать с лимфаденитом и тромбозом большой подкожной вены бедра под пупартовой связкой; с невправимой грыжей.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■Позвольте больному принять удобную для него позу.
■Не пытайтесь вправить грыжу.
■Не давайте больному есть и пить.
■Не давайте больному обезболивающие ЛС.
■При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела.
■Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■Когда началась боль? Внезапно или постепенно? Меняется ли интенсивность боли со временем?
■Боль возникла после кашля, натуживания или при резком физическом усилии?
■Ранее грыжевое выпячивание свободно вправлялось?
■Пытались ли Вы самостоятельно вправить грыжу?
■Беспокоят ли Вас тошнота, рвота, задержка стула и газов?
В момент ущемления происходит разобщение грыжевого мешка со свободной брюшной полостью, в результате чего повышение давления в брюшной полости во время кашля в область грыжевого мешка не передается (отрицательный симптом кашлевого толчка).
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
■Измерение пульса и ЧСС, измерение АД.
■Визуальный осмотр: наличие грыжи.
■Пальпация: напряжение и болезненность в области грыжевого выпячивания.
■Выявление симптомов ущемлённой грыжи:
ранее свободно вправимое грыжевое выпячивание перестает вправляться;
отрицательный симптом кашлевого толчка.
■Оценка симптомов раздражения брюшины (напряжение мышц и положительный симптом Щёткина–Блюмберга — усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки).
Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости ■ 255
Лечение
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
При малейшем подозрении на ущемление грыжи показана немедленная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Транспортировка на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой и минимальную боль.
Экстренной госпитализации также подлежат больные с самостоятельно вправившимся ущемлением независимо от того, когда произошло вправление — до прибытия бригады СМП, во время осмотра или при транспортировке в стационар. Такому пациенту ставят диагноз «Ущемлённая грыжа, давностью столько-то часов, вправившаяся самостоятельно».
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■Назначение любых анальгетиков и спазмолитических препаратов.
■Попытки вправления ущемлённой грыжи (недопустимо!).
■Применение тепла на область грыжи.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основная задача СМП при ущемлённой грыже — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Кроме этого, нужно поддерживать витальные функции пациента в соответствии с общереанимационными принципами.
256 ■ Глава 7
Глава 7
Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Острый пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани и ча- шечно-лоханочной системы.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
■Возбудители инфекции.
Часто встречающиеся: грамотрицательные микроорганизмы (Escherichia coli — 75%, Proteus spp. — 8%, Klebsiella spp. — 6% и др.).
Встречающиеся редко: грамположительные микроорганизмы (Staphylococcus spp. Enterococcus spp. и др.) — менее 5%.
■Пути проникновения инфекции: восходящий и гематогенный.
Восходящий: из очагов хронического воспаления, находящихся в нижних мочевых путях, половых органах и реже в толстой кишке.
Гематогенный: источником инфекции является острый или подострый воспалительный процесс вне мочевых путей (мастит, фурункул, карбункул, тонзиллит, бронхит, пневмония, остеомиелит и др.).
Инфекция, попав в почку, находит благоприятные условия в зонах гипоксии, где и возникает воспалительный процесс. Инфицированный тромб (или эмбол) в конечных сосудах коркового вещества почки вызывает инфаркт с последующим нагноением. Возникновение множественных мелких нагноившихся инфарктов в корковом веществе — апостематозный нефрит. Развитие обширного инфаркта с последующим нагноением ведёт к формированию карбункула почки.
■Факторы риска острого пиелонефрита: ■ мочекаменная болезнь, ■ сахарный диабет, ■ иммунодефицитные состояния, ■ беременность, ■ пожилой возраст.
■Предрасполагающие факторы развития острого пиелонефрита: нарушения гемоили уродинамики в почке или верхних мочевых путях.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Острый пиелонефрит классифицируют по патогенезу, локализации, наличию пассажа мочи, наличию осложнений.
■По патогенезу различают первичный и вторичный пиелонефрит (рис. 7-1).
Первичный пиелонефрит возникает без предшествующего заболевания почек и мочевых путей.
Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы ■ 257
Вторичный пиелонефрит развивается на фоне органических или функциональных изменений в почках и мочевых путях.
■По локализации различают односторонний (редко) и двусторонний пиелонефрит.
■По наличию пассажа мочи по верхним мочевым путям (т.е. из почки в лоханку и далее по мочеточнику) различают обструктивный и необструктивный пиелонефрит.
Необструктивный пиелонефрит [серозный и гнойный (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки)]: пассаж мочи сохранён.
Обструктивный пиелонефрит (в том числе некротический папиллит): пассаж мочи нарушен.
■По наличию осложнений различают осложнённый и неосложнённый пиелонефрит.
Рис. 7-1. Классификация острого пиелонефрита по патогенезу.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптомы острого пиелонефрита
■Высокая (38–39 °С и выше) температура тела, озноб.
■Односторонние или двусторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при пальпации.
■Дизурия.
■Признаки общей интоксикации: слабость, отсутствие аппетита, головная боль, нередко тошнота и рвота.
■Часто острому пиелонефриту предшествует клиническая картина острого цистита в виде учащённого и болезненного в конце мочеиспускания.
■Острый необструктивный пиелонефрит:
начинается с дизурии, к которой в тот же день или спустя 1–2 сут присоединяются высокая температура тела, озноб, боли в области поражённой почки;
258■ Глава 7
озноб может сменяться проливным потом с кратковременным снижением температуры тела;
боль в поясничной области может появляться во время мочеиспускания и предшествовать ознобу и лихорадке (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), а после них больше не повторяться — разрыв форникса одной или нескольких чашечек и резорбция мочи (форникальный рефлюкс).
■Острый обструктивный пиелонефрит:
начинается с постепенно нарастающей или острой боли в поясничной области на стороне поражения с последующим ознобом и повышением температуры тела;
обусловлен окклюзией мочевых путей камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешним сдавлением (ретроперитонеальный фиброз, опухоль внутренних половых органов, увеличенные лимфатические узлы и др.).
Осложнения: ■ уросепсис, ■ септический шок, ■ некротический папиллит, ■ абсцесс почки, ■ карбункул почки, ■ паранефрит, ■ пионефроз, ■ острая и хроническая почечная недостаточность, ■ токсический гепатит.
Дифференциальная диагностика. Острый пиелонефрит дифференцируют с инфекционными и острыми хирургическими заболеваниями.
■Инфекционные заболевания протекают с лихорадкой и ознобом, но не сопровождаются болевым синдромом, локализованным в поясничной области (брюшной тиф, малярия, сепсис и др.).
■Острые хирургические заболевания (острый панкреатит, аппендицит, холецистит, расслоение аорты и др.) часто сопровождаются сильными болями в животе, которые могут иррадиировать в поясничную область, но выраженное повышение температуры и дизурия наблюдаются редко.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■Больному принять удобное для него положение тела.
■Достаточное питьё.
■Частое опорожнение мочевого пузыря.
■До прибытия СМП приготовить ЛС, которые принимает больной.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■Когда начались боли в поясничной области, лихорадка и дизурия?
■Предшествовало ли заболеванию переохлаждение?
■Имеются ли у больного хронические заболевания мочеполовых органов (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, заболевания предстательной железы и так далее)?
■Проводились ли оперативные вмешательства на почках и мочевых путях?
■Проводили ли недавно катетеризацию мочевого пузыря?
■Не страдает ли больной сахарным диабетом?
■У женщин детородного возраста уточнить наличие беременности.
Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы ■ 259
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Диагностические мероприятия
■Цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек.
■Исследование пульса, измерение ЧСС (характерна тахикардия).
■Измерение АД (возможна артериальная гипотензия).
■Измерение температуры тела (38–39 °С и выше).
■Выявление симптомов острого пиелонефрита.
Симптом поколачивания по поясничной области: считается положительным при выявлении болезненности со стороны поражённой почки.
Одновременная сравнительная пальпация поясничной и подрёберной областей — выраженная ригидность мышц и локальная болезненность на стороне поражения.
Пальпация почек (увеличенная и болезненная почка).
Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, олигоили анурия.
Лечение
На догоспитальном этапе проводят симптоматическую терапию.
■При высокой температуре (выше 38 °С) и/или выраженном болевом синдроме назначают парацетамол (ненаркотический анальгетик и жаропонижающее средство). Принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят общий анализ крови). Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью: печёночная и почечная недостаточность; беременность.
■При артериальной гипотензии и бактериотоксическом шоке
Обеспечить внутривенный доступ.
Болюсное введение жидкости: в/в 0,9% р-р натрия хлорида взрослым более 1 л (детям из расчёта 20 мл/кг).
При сохраняющейся гипотензии после восполнения ОЦК применя-
ют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст: допамин в/в капельно со скоростью 4–10 мкг/(кг×мин), но не более 15–20 мкг/(кг×мин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы и вводить по 2–11 капель в мин).
■ПОСТОЯННЫЙ КОНТРОЛЬ ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ (ЧСС И АД) И ДИУРЕЗА.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■При остром пиелонефрите целесообразна госпитализация всех больных в урологическое отделение стационара для уточнения диагноза и проведения лечения.
■Экстренной госпитализации подлежат больные с наличием осложнений: гипотензия, шок, сепсис, обструкция мочевыводящих путей. Транспортировка осуществляется на носилках в положении лёжа.
■Допустимо амбулаторное лечение (при отказе от госпитализации) больных молодого и среднего возраста с острым необструктивным пи-