Operativnaya_khirurgia / topograficheskaya_anatomia_poyasnichnoy_oblasti_i_o

- 109 -

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ

И ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Поясница сверху - ограничена 12 ребром, снизу - подвздошным

гребнем, медиально- позвоночной линией и латерально - продолжением задней подмышечной линии, эту область подразделяют на 2 под­области: латеральную и медиальную. Латеральная подобласть имеет значение при обнажении почек, слои здесь следующие: кожа, под­кожная клетчатка, поверхностная фасция. Подкожно-ягодичная жировая масса располагается под поверхностной фасцией и простирается на ягодичную область. Далее располагается широчайшая мышца спины. Она начинается от остистых отростков поясничных и нижних 5-6 грудных позвонков, задней трети наружной губы подвздошного гребня и идет вверх к бугорку малого гребня плечевой кости. В наружно-верхнем отделе этой мышцы нет. Наружная косая мышца живота покрывает эти слои глубже, лишь частично. В наружно-нижней части располагается внутренняя косая мышца живота. Далее в поперечном направлении идет апоневроз поперечной мышцы живота, затем медиально - квадратная мышца поясницы. При разрезах пересекается наружная часть этой мышцы.

Квадратная фасция является частью эндоабдоминальной фасции. Она подразделяется на поперечную диафрагмальную, псоаз и подвздошную фасции. Ретроперитонеальный слой целлюлозуз простирается от диаф­рагмы до подвздошной фасции. На передне-брюшной стенке это предбрюшинный жировой слой. Далее следуют тонкая позадипочечная, фасция, рыхлая жировая капсула почки и паранефрон, почка с плотной фиброзной капсулой, жировая капсула почки. Преренальная фасция книзу. Далее располагается жировой пласт - параколон, тонкая позадикишечная тольдова фасция, толстая кишка и висцеральная брюшина. В медиальной поясничной подобласти из-за крупных мышц разреза не производят. Слои здесь следующие: кожа, подкожная клет­чатка, поверхностная фасция, апоневроз широчайшей мышцы спины.

- 110 -

Далее идет поверхностная пластинка пояснично-спинной фасции, которая покрывает 6, начиная от остистых отростков поясничных позвонков. Мускулюс сакроспиналис или эректор-трунсер располага­ется между остистыми поперечными отростками поясничных и грудных позвонков. Глубокая пластинка пояснично-спинной фасции начинается от поперечных отростков и продолжается в апоневроз поперечной мыш­цы живота. Следующим слоем является мускулюс псоас майор - медиально,

а латерально - квадратная мышца поясницы. Под ними располагаются эндоабдоминальная фасция, которая подразделяется на фасцию псоатис и квадратную фасцию. Позадибрюшинный жировой слой, позадипочечная фасция и почка являются следующими слоями медиальной подобласти поясницы. За ними располагаются предпочечная фасция и париетальная брюшина.

В поясничной области выделяют следующие топографо-анатомические образования. Поясничный ромб Михаэлиса. Его границы: снизу - подвздошный гребень, сверху - 2 межмедиальные бороздки, межапоневротической и мышечной частями широчайшей мышцы спины. Этот ромб имеет значение в акушерской практике.

Через поясничные треугольники могут рождаться поясничные грыжи, холодные абсцессы при туберкулезных спондилитах. Нижний пояс­ничный треугольник или треугольник Пти. Его границы - снаружи наруж­ная косая мышца живота, кнутри широчайшая мышца спины, книзу подвздошный гребень, дно - внутренняя косая мышца живота. Слои здесь следующие - париетальный листок брюшины, предбрюшинный жиро­вой слой, поперечная фасция, поперечная мышца и внутренняя косая мышца живота.

Верхний треугольник или четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда. Он еще называется сухожильным поясничным пространством. Если рас­сматривать это пространство в качестве треугольника, то сверху будет

- 111-

располагаться задне-нижняя лестничная мышца (серратус), изнут­ри - мышца-разгибатель спины, а в наружно-нижнем отделе внутренняя косая мышца живота. Если же это пространство имеет четырехугольную форму, то сверху расположена задняя нижняя лестничная мышца, снизу - внутренняя косая мышца живота, а изнутри - разгибатель спины, снаружи - 12 ребро. Дно выполнено глубокой пластинкой, пояснично-спинной фасции. Слои следующие - кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, широчайшая мышца спины, глубокая пластинка пояснично-спинной фасции, поперечная фасция, предбрюшинный жировой слой и парие­тальный листок брюшины.

Кровоснабжение поясничной области осуществляется 4 парами поясничных артерий. Дорсальные ветви кровоснабжают мышцы медиальной поясничной подобласти. Наружная подобласть кровоснабжается от ветвей основных стволов. Поясничные вены впадают в нижнюю полую вену. Порта-кавальные анастомозы могут быть при гематогенных воспалительных процессах. Они также развиваются при повязках брыжеечных лент. Лимфатическая система представлена в виде паховых узлов, а также подмышечных лимфатических узлов. Иннервация осуществляется дорсальными ветвями поясничных нервов. Переднее поясничное сплетение отдает ветви - подреберные нервы (12 межреберный нервов), подвздошно-подчревный нерв - по квадратной мышце поясницы и между попереч­ной мышцей живота и внутренней косой. Подвздошно-паховый нерв выходит из-под края мускулюс псоас майор во внутренние отверстия пахового канала.

Границами забрюшинного пространства являются эндоабдоминальная фасция, брюшина, диафрагма, подвздошная ямка. Латерально располагают­ся косые и поперечные мышцы (от грудо-поясничной фасции). Кзади лежат косые поперечные мышцы, широчайшая мышца спины, задняя нижняя лестнич­ная мышца (серратус). Медиально располагается мышца-разгибатель спины, квадратная мышца поясницы и мускулюс псоас майор.

- 112 -

Забрюшинное пространство расположено между позадибрюшинной и эндоабдоминальной фасцией. Эндоабдоминальная фасция у детей выражена слабо. Она подразделяется на квадратную, поперечную и псоатис. Ретроперитонеальная фасция образует два паранефрона, параутеринум, параколон. Эта фасция образует средостение, в котором лежат сосуды и нервы и в котором возможна генерализация воспаления. В этой области

производят паранефральную блокаду, вводят воздух для лучшего контрастирования патологических процессов.

Пред - и позадипочечные фасции образуют наружную капсулу почки, она у детей легко рвется. Ретроперитонеальная фасция формирует футляр для мочеточника. Она делит забрюшинное пространство на задний и перед­ний отделы. В заднем отделе располагается позадибрюшинный жировой слой, в котором находится аорта, нижняя полая вена, солнечное сплете­ние, начало грудного лимфатического протока. В переднем отделе - почки, надпочечники, мочеточники, клетчатка. Наконец, позадибрюшинная фасция образует щель, в которой располагаются ребра и поясничные ребра диафраг­мы (пояснично-реберный треугольник, отверстия Бохдалека). Фасция здесь

тонкая, поэтому возможно возникновение диафрагмальных грыж и распространение гноя в параплевральное пространство. Для дифференцировки патологических процессов используется диагностическая процедура под наз­ванием плевроретроперитонеум.

Инфицирование забрюшинного пространства, забрюшинная флегмона, возможно с лимфогенным распространением, при остеомиелите подвздошной кости, при ретроцекальном аппендиците. Паранефрит может возникнуть при воспалительном заболевании почки, лоханки и мочеточника. Параколит - при воспалительных заболеваниях 12-перстной кишки, поджелу­дочной железы, толстой кишки и ретроцекальном аппендиците.

Хирургические доступы к органам забрюшинного пространства имеют специфические особенности. Они подразделяются на экстраперитонеальные

- 113 -

и лапаротомии. Экстраперитонеальные доступы имеют существен­ные преимущества, которые заключаются в том, что при таком доступе не происходит инфицирование брюшной полости со стороны органов забрюшинного пространства. Экстраперитонеально обычно производят удаление почки, вскрытие лоханки, нефротомию, вскрытие флегмон забрюшинной клетчатки. Лапаротомным доступом производят операции на надпочечники, почечных артериях и мочеточниках.

Имеется стандартная точка, от которой ведут разрезы при экстраперитонеальных доступах. Эта точка располагается между 12 ребром и мышцей-разгибателем спины. При доступе Бергмана-Израеля, который осуществляется при ретроперитонеальных абсцессах разрез ведут от угла, образованного этими анатомическими образованиями вниз, вперед на 3 см выше передне-верхнего гребня подвздошной кости и параллельно паховой связки. При доступе Федорова разрез проводят от стандартной точки вниз, далее его переводят в поперечное направление, по направ­лению к пупку. Доступ Федорова имеет как положительные, так и отрица­тельные особенности. Он хорош при операциях на ножки почки, надпо­чечниках, и не удовлетворителен в связи с травматичностью, рассечением мышц задне-боковой стенки живота, а также прямых мышц. При этом повреждаются 12 межреберные нервы, подвздошно-подчревные и могут возникнуть осложнения в виде пореза косых и поперечных мышц.

При операциях на органах забрюшинного пространства выделяют также переменные доступы, например, в области треугольника Лесгафта- Грюнфельда. Этот доступ ведется от середины 12 ребра кпереди до углубления между гребнем подвздошной кости и мышцей разгибателем спины. При этом разделяют широчайшую мышцу спины и косые мышцы - разгибатель

спины и нижний серратус. Рассекаются апоневроз поперечной мышцы и поперечная фасция.

Косые доступы осуществляются при забрюшинных гнойниках аппендикулярного происхождения. Они проводятся на середине между реберной

- 114 -

Дугой и педне-верхним гребнем подвздошной кости. Рассекаются наружная, внутренняя косая и поперечная мышцы. Медиально, смещается брюшина. Разрезается поперечная фасция.

Доступ Пирогова применяется для дренирования флегмон

Он проводится от гребня подвздошной кости параллельно к лигаментум ингвинале. Расслаиваются кверху мышцы брюшной стенки рассекается поперечная фасция. Косо поперечные доступы имеют преимущество перед межмышечными, при которых ножки обрабатываются всле­пую. К почечной артерии можно подойти с помощью лапаротомного доступа, торакоабдоминального. Кроме того, используются поперечный разрез брюшной стенки на уровне II ребра, при двустороннем процессе производят поперечную лапаротомию.

Пояснично-новокаиновая блокада по А.Е.Вишневскому. Показаниями являются заболевания почек и мочеточников, тазовых органов и конечностей. Она производится при спазме или атонии

мочеточников, почечной колике, рефлекторной анурии. Различают односто­роннюю и двустороннюю блокаду. Больной укладывается на бок с подложенным валиком. Вкол иглы производя между 12 ребром длинной

мышцей спины. Вводится длинная тонкая игла до момента пока после

снятия шприца из иглы не прекратится истечение раствора новокаина.

Вводят 60-100 мл 1/4% раствора новокаина. При появлении из иглы крови она несколько вытягивается назад после чего допускается введение раствора. У детей, конечный отдел почечной артерии часто прикрыт нижним краем надпочечника. Когда ворота сзади, прилежат к задней брюшной стенке и возможны осложнения при блокаде. Почка располагается в своем ложе. Медиально лежит позвоночник,

латерально 11-12 ребро, сзади квадратная мышца поясницы и ножки диафрагмы, снизу гребень подвздошной кости. Проекция левой почки

соответствует II грудному, 2 поясничному позвонкам, проекция

- 115 -

правой - 12 грудному - 3 поясничному. Спереди к правой почке прилежит правая доля печени, нисходящая часть 12-перстной кишки, восходящая кишка. Спереди к левой почке желудок, хвост поджелудочной железы, селезеночная кривизна толстой кишки. Сверху как правая, так и левая почки граничит с надпочечниками. У ворот почек лежит нижняя полая вена, а у ворот левой почки аорта. Форма почек бобовидная, дольчатая (3-16 долек) у детей). Ворота у детей в виде ромба.

У взрослых золотко различает 5 сегментов - верхушечный, верхне-передний, средне-передний, нижний и задний. Имеется 3 капсулы внутренняя фиброзная, средняя жировая, наружная фасциальная.

Сосуды почек у детей отличаются тем, что калибры артерий больше, чем вен. Экстраорганное ветвление почечной артерии чаще рассыпного типа. Добавочные артерии встречаются : 1/3 случаев. Они могут пересекать мочеточник или лоханку. Анатомический шифр почечной ножки ВАЛ. Иногда артерия располагается ни Лоханки обращены кпереди, ветвистые у мальчиков, занимают интраренальное положение. Мочеточники большого просвета с извитым ходом имеют изгибы у нижнего полюса почки, у места пересечения с сосудами, в области перешейка в стенке мочевого пузыря. Они смещаются при дыхании.

Аномалии почек следующие - дистопия - поясничная, тазовая; врожденные солитарные почки; добавочные почки; дипоплазия; гипер­трофия. Аномалии по форме - подковообразная; сращение у полюсов; перешеек у ворот. Врожденные аномалии опасны в связи с интимным отношением к магистральным сосудам, из-за фиксации к задней брюшной стенке.

Повреждения почки могут быть закрытые и открытые. При закрытых повреждениях показаниями к операции являются кровотечения. Произво­дят временное пережатие пальцами сосудов почечной ножки, освобождение

- 116 -

ложа от кровянистых сгустков, удаление нежизнеспособных тканей. Крупные сосуды обкалывают кетгутовыми швами и завязывают без прошивания лоханки и чашечек. Матрасные швы с помещением внутрь кусочков мышцы, жировой ткани или гемостатической губки производят, швы редкие. Далее выполняют нефростомию. При этом следят, чтобы не было кровотечения. Этому способствует как раз нефростомия, которая позволяет производить наблюдения и обеспечивает профилактику нагноения.

Резекция почки относится к органосохраняющим операциям. Производят клиновидное иссечение в пределах здоровых тканей. Гемостаз

осуществляют свободным лоскутом мышц в рану. Сводят края и сшивают

кетгутовыми швами, захватывая капсулу.

При разрывах лоханки, чашечки их не зашивают из-за возможной

закупорки мочеточника кровяными сгустками, растяжением почки, колик,

кровотечений.

При открытых повреждениях почек комбинированные ранения подлежат немедленному оперативному лечению. Вначале производится лапаротомия, а ревизия почечной области с помощью транслюмбального

разреза или дренирования. Обработка производится также. Особенности огнестрельных ранений - зона некроза - секта отдельно от пораженного

сосуда, гид треугольника с вершиной к месту ранения. Чем ближе раневой канал к сосудистой ножке, тем больше зона некроза и тем шире показания к нефроэктомии. При глубоком проникающем ранении с узким раневым ходом рану рассекают и дренируют. Глубоко расположенное инородное тело можно пока не удалять, если оно расположено в околопочечной клетчатке, его удаляют. При инородных телах в лоханке они удаляются. При этом возможна гибель почки.

Пиелотомия производится при камнях в лоханке, чашечках, при стриктурах мочеточников, доброкачественных опухолях. Выводится в рану лоханка, пальпируется и фиксируется камень. Проводится продольный

- 117 -

разрез задней стенки лоханки, не доходя на I см до моче­точника. При больших камнях проводят полулунный разрез задней стенки выпуклостью к паренхиме. Извлекают камень, узловой или не­прерывный кетгутовый шов накладывают без захвата слизнете. поверх накладывают второй шов на околопочечную клетчатку. При инфицированных камнях лоханку не зашивают, вводят тампон из дренажной трубки.

Показаниями к нефростомии являются двусторонний-пилонефроз, секреторная анурия, повреждения почки. Разрез, проводят на выпуклой стороне почки, 1,5-2 см с проникновением в лоханку. В отверстие вводится резиновая дренажная трубка после отсасывания гнойного со­держимого. Дренаж фиксируют к коже, а рана вокруг ушивается. Первые дни моча выделяется рядом с трубкой, накладывают мочеприемник. У тяжелых больных эта операция является спасительно.

Различают несколько видов нефроэктомий. При некапсулярной нефроэктомии мобилизация почки производится с верхнего полюса, про­водят отделение почки от надпочечника, компонирование. Почку вывихивают кпереди, обнажают лоханку и мочеточник, последний пересекают. Освобождают нижний полюс почки, вывихивают ее. Опасность этого момен­та операции заключается в том, что возможно ранение добавочных про­бодающих фиброзную капсулу сосудов. Производится перевязка и пересечение почечных сосудов

Подкапсулярная нефроэктомия по Федорову. Показаниями к этой операции являются большие опухоли или гидронекроз с невозможностью

пихнуть рану и перевязать изолированно сосуды и мочеточники. Разрез проводят по выпуклому краю фиброзной капсулы почки, затем сни­мают капсулу. Для доступа к почетным сосудам делают отверстие в фиброзной капсуле вокруг почечной ножки. Сосуды раздельно перевязывают, иногда последовательно прошивают и пересекают спайки до ворот лигируя сосуды.

Нефроуретероэктомия производится при туберкулезе, раке почек, гидро- и пионефрозе. Производят разрез Израеля, опоясывающий, отли-

- 118 -

чающийся от разреза Бериудягмана тем, что его проводят до середины пупартовой связки. После мобилизации и выведения в рану почки и мочеточника последний пересекают.

Швы мочеточника имеют ряд особенностей. Они накладываются атравматической иглой, в поперечном направлении к длиннику, швы адветициально-мышечные с расстоянием между собой 2-3 мм. Завязы­вают их с середины и кончая боковыми поверхностями. Накладывают резиновые дренажи к месту операции.

Из аномалий мочеточников можно отметить агенезию (с атрофией), удвоение, эктопию устья в уретру, во влагалище, в прямую кишку,

По способу Покровского ушивание мочеточников производят на резиновом детском катетере, толщиной 4 мм, выведенном в мочевой пузырь. На 10-12 день катетер извлекается цистоскопом.

Уретеротомия осуществляется доступом Пирогова параллельно и выше пупартовой связки в надпузырной части. Под мочеточник располагают резиновый катетер, проводят продольный разрез стенки, извлекают камень анатомическим пинцетом. Пластика осуществляется простым способом - продольное рассечение и поперечное сшивание мо­четочника.