Operativnaya_khirurgia / operatsii_na_organakh_bryushnoy_polosti-2

в послеоперационном периоде. При невозможности отделения верхушки

.

червеобразного отростка от крупных сосудов, придатков матки и других органов производят субсерозное выделение червеобразного отроет

Червеобразный отросток может располагаться ретроцикально и ретроперитонеально. Признаками такой топографии является то, что во время операции в брюшной полости может не оказаться не только спаек, но и са­мого отростка. Отросток располагается в забрюшинном пространстве между мускулюс-квадратус-лямборум и задней стенкой слепой и восходящей кишок (до жировой капсулы почки).

- 106 -

Техника ретроперитонеальной аппендэктомии заключа­ется в том, что рассекается париетальная брюшина вдоль кишок, отсла­иваются и поворачиваются кишки задней стенкой с червеобразным отростком. Производят освобождение отростка после рассечения сосу­дов, идущих от слепой кишки отростка.

К основным опасностям и ошибкам относятся спаяние верхушки червеобразного отростка с бедренным нервом, когда он располагается на латеральном крае мускулюс-псоас-майор, подвздошной мышце. При этом больной ощущает боли в правой конечности, что свидетельствует о повреждении бедренного нерва. Ошибкой также является разделение, выделе­ние и удаление червеобразного отростка при его нагноении. Необходимо во время ревизии дифференцировать такой аппендицит с острым мезентериальным лимфоденитом, дивертикулом Меккеля, воспалительными забо­леваниями органов малого таза у женщин.

Операции по поводу Меккелева дивертикула могут проводиться в нескольких вариантах - во-первых, как аппендэктомия. По другому способу проводят клиновидное иссечение дивертикула с двухрядным ушиванием. При этом следят за тем, чтобы не сузить просвет. Через зажим накладывают вначале п-образные, а затем серозно-мышечные швы . По третьему способу накладывают 2 зажима-кохера. Под нижний - 2 сквоз­ных шва, которые завязывают с обоих концов зажимов. Инвагинацию проводят серозно-мышечными швами.

Операции на толстой кишке различают по поводу доброкачествен­ных и злокачественных новообразований, пороков развития, кишечной непроходимости. Показаниями к холестомии является перфорация кишки у новорожденных, тотальный полипоз толстой кишки, толстокишечная непроходимость. Производят параректальный разрез. Париетальную брюшину подшивают к коже, а кишку к париетальной брюшине. Кишку вскрыва­ют по Тениа, а края ее подшивают к коже.

- 107 -

Показаниями к колапексии является левостороннее расположение слепой кишки при незавершенном повороте у детей более 1года. Техника этой операции включает операцию Ледда. Синдром Ледда - это сочетание заворотов средней кишки со сдавлением 12-перстной кишки тяжами брюшины. Хирург производит расправление заворота вокруг корня брыжейки, освобождая 12-перстную кишку от брюшинных сращений, выде­ ляет из стебля брыжейки начальный отдел тонкой кишки. Правая половина толстой кишки оказывается в центре. и слева из-за недостаточной ротации.

С целью профилактики рецидива заворота подвздошную слепую кишку пе­ремещают в левую половину брюшной полости и фиксируют к нисходящей кишке двухрядными серозно-мышечными швами.

Противоестественный задний проход обычно накладывают при болез­ни Гишбрунга, токсическом мегаколон, при кровотечении, перфорациях, болевом синдроме, интоксикациях, при язвенном колите, болезни Крона и т.д. Эта операция может быть предварительной перед радикальными оперативными вмешательствами. При этом извлекается колено толстой

кишки, начиная от восходящей ободочной до сигмовидной, через брыжейку накладываются держалки. На протяжении 3-10 см на обе кишки, сложенные в виде двустволки накладываются серозно-мышечные швы. Брюшина подшивается к апоневрозу, справа фиксируется к париетальной брюшине. Па выведенную кишку в области тениа проводится продольный разрез, края которого подшивают к коже.

При болезни Фовалли-Гиршпрунга происходит резкое расширение толстой кишки, особенно сигмовидной. Мышечная оболочка и слизистая утолщены, сосуды расширены. Это объясняется недоразвитием узлов Ауэрбаховского сплетения и преобладанием симпатической системы, что приводит к спазму и как следствию его - расширению. При болезни Фозалли-Гиршпрунга может быть выполнена операция Свенсона. Суть этой операции является в рассечении париетального листка брюшины, мобили­зации прямой кишки, перевязки в двух пунктах с-образной кишки.

- 108 -

Корнцангом захватывают культю прямой кишки и выводят слизистую наружу через анус. Через разрез кишки (1,5-2 см от кожно-слизис-той складки) выводят проксимальную культю с-образной кишки и нак­ладывают сигмо-ректальный анастомоз.

При злокачественных новообразованиях толстой кишки выпол­няют гемиколэктомии. Различают правостороннюю и левостороннюю гемиколэктомии. При правосторонней гемийолэктомии удаляют правый фланг толстой кишки с отрезком подвздошной около 10 см. Пересекаются и лигируются подвздошно-толстокишечные сосуды, правые толстокишеч­ные и ветви средних толстокишечных, направляющихся к правой половине толстой кишки. Основной ствол обычно не пересекают. Илиотрансверзоанастомоз накладывается по типу конец в бок или бок в бок.

При левосторонней гемиколэктомии удаляется левая половина толстой кишки и верхнего отрезка прямой кишки. Пересекается левая ободочная артерия, сигмовидная и верхняя прямокишечная артерия, накладывается трансверзоректоанастомоз. Можно перевязывать и основной ствол нижней брыжеечной артерии у места отхождения его у аорты.

При резекции поперечнободочной кишки лигируются лишь ветви

средней ободочной артерии, реже - сам ствол, и накладывается анас­томоз конец в конец. При резекции сигмы пересекается 1-3 сосудис­тые ветви, и нельзя повреждать верхнюю прямокишечную артерию, анас­томоз также накладывается конец в конец.