Поперечно ориентированные переломы вертлужной впадины

Поперечные и Т-образные переломы имеют сходную рентгенологическую картину, при которой весь свод или часть его обязательно остается связанным с неповрежденной подвздошной костью. При этих повреждениях разобщение передней колонны от задней зачастую можно лишь предположить по косвенным признакам: деформации запирательного отверстия с его разрывом, разнонаправленное смещение отломков. Высокие поперечные переломы со смещением сопровождаютсяпередними или задними подвывихами бедра (традиционно называемые «центральным вывихом», поскольку так они выглядят на привычной прямой проекции). При этих вывихах часто происходит повреждение нагружаемой части головки бедра острым краем неподвижного свода (Рис. 30). При длительном воздействии отломков на суставную поверхность по рентгенограммам можно определить вдавленный перелом головки бедра, что утяжеляет прогноз. При низких поперечных переломах положение головки бедра относительно свода может не изменяться.

А		Рис. 30 Высокий поперечный перелом вертлужной впадины: (А) на прямой проекции видно центральное смещение головки бедра, подвывих относительно свода, головка бедра упирается своей нагружаемой поверхностью в острый край свода, (Б) запирательная проекция: определяется передний тип повреждения, высокий компонент передней колонны (черная стрелка) и низкий задней (белая стрелка), обе колонны связаны друг с другом, (В) подвздошная проекция четко показывает локализацию перелома задней колонны.
Б	В

Важным показателем при изучении рентгенограмм поперечно ориентированных переломов является определение степени вовлеченности в перелом свода вертлужной впадины. На прямой проекции сравнивают длину сводав сравнении с неповрежденной стороной (Рис. 31). Если длина свода одинаковая с обеих сторон, то линия перелома проходит через ямку вертлужной впадины или по касательной к своду, при этом подковообразная суставная поверхность вертлужной впадины пересекается поперечно спереди и сзади. Если свод оказывается укороченным, значит, линия перелома проходит непосредственно через всю суставную поверхность свода продольно, что утяжеляет прогноз.

Рис.31Высокий поперечный перелом вертлужной впадины прямая проекция. Черной жирной линией обозначен свод неповрежденного сустава, тонкой - область ямки вертлужной впадины. Имеется низкий перелом задней колонны, высокий перелом передней колонны. Хорошо виден вывих бедра, укорочение свода. Стрелкой обозначен вдавленный участок суставной поверхности свода.

Т-образные переломы отличаются друг от друга как по высоте поперечного компонента, так и по месту прохождения вертикального перелома, который может проходить через запирательное отверстие, седалищную или лонную кость. Лучший обзор для определения наличия и локализации вертикального перелома предоставляет запирательная проекция (Рис. 32). Косвенным признаком Т-образного перелома может быть разрыв запирательного отверстия. При небольших смещениях на уровне вертикального компонента повреждения достоверность разобщения лонной и седалищной кости может быть подтверждена только при томографии или визуально во время операции.

Общий признак поперечно ориентированных переломов на томографическом срезе – прохождение линии перелома ближе к сагиттальной плоскости.

А		Б
В	Рис.32Высокий оскольчатый Т-образный перелом вертлужной впадины. (А) – на прямой проекции виден разрыв запирательного отверстия через седалищную кость. (Б) – на запирательной проекции выявляется второй разрыв запирательного отверстия через ямку вертлужной впадины. (В) – томографические срезы, жирной стрелкой обозначено направление поперечного компонента, тонкой стрелкой обозначен вертикальный компонент повреждения.

Двухколонный перелом вертлужной впадины

Двухколонные переломы наименее знакомы хирургам, хотя встречаются так же часто, как и поперечные. Их особенность заключается в том, что ни одна часть суставной поверхности не остается связанной с осевым скелетом, и все отломки, в том числе и свод вертлужной впадины, группируясь вокруг головки бедра, смещаются вместе с ней внутрь таза. Поэтому даже при больших смещениях головки бедра при этих повреждениях за редким исключением не бывает вывихов.

Косвенными рентгенологическими признаками двухколонного перелома являются центральное смещение головки бедра без вывиха, суперпозиция крыла подвздошной кости (Рис. 33).

А	Б	В
Рис.33Высокий двухколонный перелом вертлужной впадины: (А) – на прямой проекции, несмотря на центральное смещение головки бедра, отсутствует вывих, определяется обратная клиновидность суставной щели. На схеме темным цветом обозначена передняя колонна, более светлым – задняя, белым цветом интактная часть подвздошной кости. (Б) – на подвздошной проекции видна суперпозиция крыла подвздошной кости. (В) – на запирательной проекции видно смещение всего тазобедренного сустава кнутри, стрелкой обозначена оставшаяся связанным с осевым скелетом часть подвздошной кости не содержащая суставную поверхность.

Линия перелома при этих повреждениях проходит вертикально через крыло подвздошной кости ниже или выше передне-верхней ости, свод вертлужной впадины и кости запирательного отверстия, полностью отделяя переднюю и заднюю колонны дуг от друга.

Так как наиболее нагружаемая поверхность вертлужной впадины разделяется на две почти равные половины, на рентгенограммах в прямой проекции может определяться двойной контур свода. Может наблюдатьсяразмытость сводана прямой проекции за счет уменьшения общей толщины кости на этом уровне, вплоть до того, что свод не дифференцируется (Рис. 6) . В некоторых случаях за счет значительного расхождения внутренней поверхности вертлужной впадины образуетсяобратная клиновидность суставной щели тазобедренного сустава, т.е. основанием повернутым внутрь таза.

При оскольчатых двухколонных переломах происходит фрагментация передней и задней колонн вертлужной впадины, что значительно затрудняет правильную трактовку рентгенограмм, т.к. такие повреждения могут включать в себя все особенности других повреждений вертлужной впадины (Рис. 34). Общий признак двухколонных переломов на томографическом срезе – прохождение линии перелома ближе к фронтальной плоскости.

А	Б
Г	В
Рис. 34 Высокий оскольчатый двухколонный перелом вертлужной впадины: (А) – на прямой проекции видно центральное смещение всего сустава, деформация свода в виде уплощения, белой стрелкой обозначен перелом крыла подвздошной кости, черной стрелкой поперечный перелом передней колонны. (Б) – на запирательной проекции стрелкой обозначен перелом крыла подвздошной кости переходящий на задний край вертлужной впадины. (В) – подвздошная проекция: стрелкой обозначен перелом крыла подвздошной кости. (Г) – на томографических срезах стрелками обозначено направление перелома ближе к фронтальной плоскости, определяется многооскольчатый характер перелома.