Патофизиология белкового обмена.

 Азотистое равновесие - количество потребляемого азота с пищей соответствует количеству азота выводимого из организма.

Положительный азотистый баланс - накопление азота в организме происходит при физиологическом и патологическом состояниях, сопровождающихся повышением биосинтеза белков и нуклеотидов, что наблюдается в растущем организме, при беременности, при введении гормонов анаболического действия, в период реконвалесценции после болезни.

 Отрицательный азотистый баланс - снижение количества азота в организме, что имеет место при потере белков или большом расходе их организмом. При этом азота выводится больше, чем поступает. Это может быть при голодании - полном или частичном, при тиреотоксикозе, инфекционной лихорадке, ожогах, поносах, кровопотере.

 Гипопротеинемия - возникает, главным образом, за счет снижения количества альбуминов, синтезируемых печенью. Может быть приобретенной (при голодании, заболевании печени, нарушении всасывания белков) и наследственной.

 Протеинурия - потеря белков с мочой.

 Гиперпротеинемия - связана в основном с изменением содержания глобулинов за счет повышения гамма-глобулинов, синтезируемых плазматическими клетками (клетками иммунной системы), а также альфа- и бета-глобулинов, синтезирующихся печенью.

 Парапротеинемия  - появление измененных глобулинов. Например, при миеломной болезни они проходят почечный барьер и в моче определяются как белки Бенс-Джонсона.

 Диспротеинемия - это нарушение соотношения альбуминов и глобулинов крови (А/Г коэффициент).

 Гормон анаболического действия - соматотропный гормон гипофиза, половые стероидные гормоны и, соответственно, гонадотропные гормоны гипофиза, инсулин.

 Гормоны катаболического действия - тироксин, глюкокортикоиды, зависящие от функционального состояния тропных гормонов гипофиза.

 Процесс трансаминирования приводит к образованию аминокислот, процесс окислительного дезаминирования - к их разрушению.

 Гипераминоацидемия - повышение концентрации аминокислот в крови.

 Аминоацидурия - повышение содержания аминокислот в моче.

 Азотистые продукты конечных этапов белкового обмена: мочевина, аммиак, мочевая кислота, креатинин, индикан.

Состав остаточного азота (20-30 мг %) на 50% состоит из азота мочевины, около 25% его приходится на долю аминокислот, остальная часть приходится на различные азотистые продукты. Немочевинную часть называют резидуальным азотом.

 Гиперазотемия - увеличение остаточного азота в крови.

 Печеночная  или продукционная азотемия связана с недостаточным образованием в печени мочевины. В этих случаях увеличивается количество резидуального азота.

 Почечная  или ретенционная азотемия обусловлена нарушением выделительной функции почек. Увеличивается содержание остаточного азота за счет азота мочевины.

 Гиперурикемия - избыточное содержание мочевой кислоты в крови.

ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

БОЛЬ, ЕЕ ЗАЩИТНОЕ И ПАТОГЕННОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Ноцицептивная информация, возникающая на периферии, пере дается двумя типами нервных волокон: А - миелинизированными, стимуляция которых вызывает локализованную боль, и С - немиелинизированными, связанными с формированием интенсивной, но слабо локализованной боли. При выраженной травме отмечается поступление импульсов по всем возбужденным афферентам, включая и высокопороговые.

Возникшее возбуждение распространяется на различные уровни ЦНС.

Боль и вся обстановка в момент травмы вызывает эмоциональный стресс, психическое напряжение, чувство тревоги и опасности, которые и формируют различный характер поведения в зависимости от типа высшей нервной деятельности.

Т.о., боль является биологическим "сигналом опасности", включающей типичную оборонительную реакцию со стереотипными проявлениями - симпатоадреналовая активация с последующими сдвигами функционирования сердечно-сосудистой системы, дыхания, метаболизма и активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Все эти сдвиги гомеостаза выражаются формированием так называемой "болевой доминанты в ЦНС", подавляющей ее другие функции и, в частности, высшие ассоциативные.

При поражении крупных нервных стволов или обширных рецептивных полей происходит раннее торможение мезэнцефальной ретикулярной формации, а также структур таламуса и спинного мозга, что приводит к ограничению потока афферентной импульсации. Однако, при этом нарушается интегративная функция коры головного мозга, основанная на синтезе афферентных сигналов. В последующем нарушается регуляция функций организма в целом.

Тем самым, болевая импульсация имеет двоякое значение:

1) включение избыточных механизмов защиты - зачастую энергетически невыгодное усиление деятельности систем жизнеобеспечения. При этом, если избыточная активация длительна, утрачивает приспособительное значение и становится причиной необратимых изменений в организме.

2) биологическим назначением болевой импульсации является регуляция развития раневого процесса, который всегда сопровождает травму и сам по себе может явиться источником патологической импульсации, утяжеляя состояние пострадавшего.

Активация защитных механизмов в ответ на тяжелую травму сопровождается включением антиноцицептивной системы. Ее реализация начинается уже на сегментарном уровне благодаря выбросу большого количества эндогенных опиатов - эндофринов и энкефалина. В связи с этим блокируются опиатные рецепторы, но и также нарушается кровообращение с развитием стойкой гипотензии, угнетается дыхание.

КОЛЛАПС

 Коллапс - патологический процесс, характеризующийся угнетением деятельности ЦНС и других функций организма, резким снижением артериального и венозного давлений, уменьшением массы циркулирующей крови с нарушением обмена веществ. Коллапс не является нозологической единицей, он возникает на высоте развития некоторых тяжелых заболеваний. При этом отмечается прямая зависимость между тяжестью состояния больного и степенью нарушения кровообращения. Основное звено патогенеза коллапса – острая сосудистая недостаточность.

Основные виды

1.  Инфекционный - при тяжело протекающих острых инфекциях. Чаще развивается во время критического снижения температуры, когда резко расширяются сосуды поверхности тела и регуляция кровообращения становится несостоятельной.

2.  Гипоксемический - при быстроразвивающейся кислородной недостаточности с развитием ишемии головного мозга и нарушением регуляции кровообращения.

3.  Ортостатический - при быстром перемещении тела из горизонтального положения в вертикальное у больных длительное время находившихся на постельном режиме.

4.  Панкреатический - при травме живота, острых панкреатитах, когда происходит активация протеолитических ферментов не посредственно в протоках железы с последующим поступлением в кровь. Происходит расширение сосудов, торможение сосудодвигательного центра.

5.  Геморрагический - при острой кровопотери.

6.  Энтерогенный - нередко у больных после резекции желудка вслед за приемом пищи.

7.  Коллапс при инфаркте миокарда.

ШОК

Шок - сложный типовой патологический процесс, возникающий при действии на организм экстремальных факторов внешней и внутренней среды, которые наряду с первичным повреждением вызывают чрезмерные и неадекватные реакции адаптивных систем, особенно симпато-адреналиновой, стойкие нарушения нейроэндокринной регуляции гомеостаза, особенно гемодинамики, микроциркуляции, кислородного режима организма и обмена веществ"(В.К.Кулагин).

Сущность процесса "шок" - несогласованные изменения в обмене и его циркуляторном обеспечении, возникающие вследствие расстройств нервной и гуморальной регуляции (С.А.Селезнев).

 Патофизиологические закономерности шока

1. Дефицит эффективно циркулирующего объема крови.

2. Избыточная активация симпатоадреналовой системы.

3. Реодинамические расстройства в области микроциркуляции.

4. Клеточная гипоксия.

5. Прогрессирующий ацидоз.

6. Гипотония.

7. Поражение клеток с развитием необратимой дезорганизации.

 Классификация

По этиологии выделяют следующие виды шока:

1. Геморрагический.

2. Травматический.

3. Дегидратационный.

4. Ожоговый.

5. Кардиогенный.

6. Септический.

7. Анафилактический.

 Травматический шок - тяжелое осложнение при различных травмах. Это состояние вызывает боль, нарушающая деятельность нервной системы, кровообращения, эндокринную корреляцию вегетативных процессов и обмена веществ. Первоначальное возбуждение интенсивно, относительно кратковременно, но оно ведет к истощению энергетических ресурсов ЦНС с развитием фазы угнетения. Эта фаза свидетельствует об исчерпанности ответных возможностей организма. Органы и ткани лишаются нормальной трофической регуляции и наступает дисгармония обмена. Далее развивается гипоксия, ацидоз и нарушение выведения токсических продуктов обмена.

Итак, в патогенезе травматического шока имеет значение сочетанное воздействие болевой импульсации, крово- и плазмопотери, токсемия. Значимо также и повреждение тех или иных органов и нарушение их функций.

 Геморрагический шок - относится к состояниям резкого нарушения кровообращения на разных функциональных уровнях, сопровождающихся гипоксией и расстройствами метаболизма вследствие массивной кровопотери и пролонгированной гипотензии. Формирование геморрагического шока патогенетически связано с невозможностью компенсации организмом гиповолемии и адекватной перфузии кровью тканей в связи с падением тонуса периферических сосудов.

НАРУШЕНИЯ ТКАНЕВОГО РОСТА

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОПУХОЛЕВОГО РОСТА

 Опухолевый (злокачественный) рост - местный, автономный, нерегулируемый тканевый рост, т.е. в отличие от физиологического он ничем не ограничен и теоретически мог бы продолжаться до бесконечности; он автономен, поскольку не регулируется соответствующими механизмами пораженного организма. Этот рост имеет также процессуальный характер. Злокачественно перерожденные клетки удерживают свои особые свойства на всем протяжении своего существования и передают их последующим генерациям.

 Опухоль - типический патологический процесс, представляющий собой нерегулируемое, беспредельное разрастание ткани, не связанное с общей структурой пораженного органа и его функциями (В.А.Горбань)

 Опухоль - патологический процесс, характеризующийся безудержным разрастанием клеточных элементов без явлений их созревания (В.А.Фролов)

Совокупность признаков, отличающий опухолевую ткань от нормальной, и составляющие биологические особенности опухолевого роста, носит название атипизма .

Для злокачественных опухолей характерны клеточный, тканевой (морфологический) атипизм; метаболический и иммунологический атипизм.

 Онкогенез (канцерогенез) - состояние, связанное с нарушением регуляторных факторов и, как следствие, с безудержным опухолевым ростом.

В число наиболее важных факторов онкогенеза входят:

1. Химические канцерогены (до 90% рака);

2. Физические

3. Онкогенные вирусы.

Все химические канцерогены - это соединения, которые после проникновения в организм прямо, т.е. без предварительных изменений молекулы, или косвенно, т.е. после того как их исходные молекулы (проканцерогены) в организме превратятся в активные соединения, вызывают злокачественную трансформацию. Все эти соединения имеют общее свойство - они несут положительный заряд и реагируют с отрицательно заряженными (нуклеофильными) группами молекул ДНК и белков. Образовавшиеся комплексы и вызывают повреждение клетки. При этом происходит модификация генома клетки с изменением первичной последовательности оснований.

 Коканцерогенез - подкрепление канцерогенеза соединениями, которые в отсутствие канцерогена стимулируют неопухолевую пролиферацию клеточных элементов (промоторы). Действие промоторов резко сокращает латентный период развития опухоли.

 Физический канцерогенез - высокая температура, механическое трение, УФО и, в большей степени - радиоактивность (изотопы с длительным периодом полураспада и нейтринное излучение). Под действием излучения от молекул, из которых построены раз-

личные компоненты клеток, отделяются электроны, которые превращаются в источники излучения второго и третьего порядка. Кроме того, при облучении в воде образуются свободные радикалы, вступающие в связь с нуклеиновыми кислотами и белками.

Вирусный канцерогенез - способность ДНК-содержащих вирусов индуцировать опухоли. Из ферментов, входящих в состав онкогенных вирусов, важнейшим является РНК - зависимая ДНК-полимераза, которая способна синтезировать молекулу ДНК, комплиментарную к вирусной РНК. Активированные онкогены, встраиваясь в геном клетки, включают безудержную пролиферацию. В патогенезе опухолевого роста можно выделить следующие этапы: инициация, промоция и опухолевая прогрессия.

Трансформация нормальной клетки в опухолевую (инициация) может проходить двумя путями - мутационным и эпигеномным. Мутационный канцерогенез связан с генными мутациями, следствием которых будет растормаживание генов - инициаторов клеточного деления. При эпигеномном канцерогенезе в отсутствие мутаций устойчивое нарушение нормальной регуляции генома, приводящее к беспредельному росту.

Промоция (активизация) - связана с размножением опухолевых клеток. При этом большинство канцерогенов являются полными, т.е. способны вызвать и трансформацию и активизацию.

 Опухолевая прогрессия  - третий этап канцерогенеза, при этом выявляются стойкие качественные изменения свойств опухоли в сторону малигнизации по мере роста опухоли.

 Предрак  - патологическое состояние, характеризующееся длительным существованием атрофических, дистрофических и пролиферативных процессов, которые предшествуют злокачественной опухоли и в большом числе случаев с нарастающей вероятностью в нее переходят. Среди предраков выделяют облигатные (обязательные) формы перехода и факультативные (необязательные). Принципиальной особенностью злокачественных опухолей является их способность к  метастазированию  - т.е. отрыву от опухолевой ткани отдельных клеток , переносу их в другие органы с последующим развитием на новом месте аналогичного новообразования. Наиболее часто метастазирование происходит по лимфогенному пути, хотя признаются гематогенный и тканевый пути.

Метастазирование в определенной степени определяется механическими факторами - сосудистые стенки состоят из опухолевых клеток, слабость сцепления между опухолевыми клетками, наличие рыхлой стромы у опухолей.

Однако, в большей степени метастазирование является активным процессом. Это доказывается, во-первых, наличием латентного периода, во-вторых, наличием избирательности в локализации. Тем самым, ткань, в которую попал метастаз, должна быть восприимчивой, здесь важная роль принадлежит реактивным свойствам ткани, связанными с местными иммунными защитными механизмами, наличие гистогематических барьеров.

36