7.1. Суставной синдром

«Пока Ренуара, - вспоминал его сын Жан Ренуар, - усаживали в кресло на колесах, натурщица располагалась на своем месте в траве, пестревшей всевозможными цветами. Листва олив пропускала лучи солнца, которые рисовали узоры на красной кофте. Еще слабым после тяжелой ночи голосом Ренуар распоряжался, - какие щиты снять или поставить, как задергивать или отодвигать шторы, чтобы загородиться от слепящего средиземноморского утра. Пока ему готовили палитру, он порой не удерживался от стона. Приноровить свое искалеченное тело к жесткому креслу на колесах было мучительным делом...

На ладонь Ренуара клали защитный тампончик, потом протягивали ему кисть, на которую он указывал взглядом. «Эту, нет... ту, которая рядом...» Пейзаж будто вобрал в себя все богатство мира. «Это божественно!» Мы взглядывали на него. Он улыбался и подмигивал нам, как бы беря нас в свидетели того согласия, которое устанавливалось между травой, оливами, натурщицей и им самим. Спустя мгновение он уже писал, напевая.

Для Ренуара начинался день счастья...»

Злой рок, будто нарочно, лишал одаренных людей самого дорогого: музыкантов - слуха, художников - возможности держать кисть. Судьба награждала знаменитость тяжелейшим недугом и одновременно обрекала ее на невольное бессмертие.

Распространенность

Приблизительно 30% населения имеют симптомы артрита и/или боли в спине. Примерно 1 на 5-10 первичных амбулаторных обращений составляют больные с костно-мышечными нарушениями.

При признаках суставного синдрома в качестве первичных гипотез могут быть выделены 3 группы заболеваний:

1) собственно заболевания суставов;

2) диффузные заболевания соединительной ткани, когда наряду с суставными проявлениями имеются признаки полисистемного поражения;

3) системные васкулиты.

Основной жалобой больных является боль в суставе.

При артралгии (жалобе на суставную боль) первым этапом в диагностике должно быть выявление сопутствующего артрита (рис. 29).

Признаками артрита являются: отек, повышение температуры, покраснение, болезненность, нарушение функции.

Рис. 29. Алгоритм диагностики боли в суставе

Если поражен один сустав, говорят о моноартрите, 2-3 сустава - олигоартрите, более 3 суставов - полиартрите.

Острый моноартрит

1. Травмы:

- острый травматический синовит;

- Гемартрозы;

- перелом;

- гемофилия;

- разрыв крестообразной связки коленного сустава.

2. Септический артрит.

3. Кристаллические артриты:

- Подагра;

- Psevdopodagra;

- моноартрит плечевого сустава у пожилых лиц.

4. Некоторые полисуставные заболевания, при которых иногда наблюдается поражение одного сустава

- РА;

- ювенильный РА;

- вирусный артрит;

- Артрит при саркоидозе;

- синдром Рейтера;

- псориатический артрит;

- артрит при патологии кишечника;

- болезнь Уиппла.

Запомните! Основные причины боли в единственном суставе - травмы, инфекция, отложение кристаллов солей (мочевая кислота, пирофосфат кальция и др.).

В первую очередь необходимо исключить у больного с моносуставным поражением инфекцию сустава, которая является одной из немногих неотложных ситуаций в ревматологии и требует быстрой диагностики и интенсивного лечения.

При бактериальных инфекциях разрушение суставного хряща может произойти в течение нескольких дней.

Таким образом, хорошее правило - расценивать каждый острый моноартрит как инфекционный.

Хронический моносуставной артрит

Хронический моносуставной артрит определяют как комплекс симптомов поражения одного сустава, сохраняющийся более 6 нед.

Наиболее частые причины хронического моносуставного поражения:

1) воспалительные:

- микобактериальная инфекция;

- грибковая инфекция;

- артрит Лайма;

- моносуставная форма РА;

- Seronegativnыe спондилоартропатия;

- Артрит при саркоидозе;

- синовит, вызванный инородным телом. 2) невоспалительные:

- Остеоартроз;

- внутрисуставные повреждения;

- асептический некроз кости;

- пигментный виллезонодулярный синовит;

- синовиальный хондроматоз;

- Синовиома.

Одними из первых исследований, которые необходимо выполнить больным с хроническим моносуставным поражением - это рентгенография пораженного сустава и исследование синовиальной жидкости.

Полисуставное поражение

Нет единой классификации, позволяющей разграничить многообразие причин, связанных с полисуставным поражением. В некоторых случаях диагноз можно поставить на основании каких-то специфических признаков, например кожные бляшки при псориатическом артрите или симметричное поражение мелких суставов кистей с утренней скованностью более 1 ч при РА. Надо учитывать остроту начала заболевания, выраженность воспалительного процесса, возраст и пол больного.

Особое внимание надо обращать на наличие или отсутствие системных симптомов.

Признаки полисистемного поражения

Поражение кожи и слизистых - эритема в виде бабочки, кольцевидная эритема, многоформная экссудативная эритема, пурпура васкулитного типа, крапивница. Узелки (ревматические, геберденовские), подагрические тофусы, ксантомы.

Поражение глаз - ирит, иридоциклит, увеит, конъюнктивит, эписклерит, склерит.

Поражение легких - пневмонит, плеврит.

Поражение мочевыделительной системы - гломерулонефрит, гломерулит, амилоидоз, «истинно склеродермическая почка», уретрит, простатит.

Поражение ЖКТ - дисфагия, абдоминальные кризы, гепатолиенальный синдром.

Имеются особенности суставного синдрома при основных нозологических формах суставной патологии.

РА. Утренняя скованность в суставах более 1 ч. Полиартрит. Поражаются мелкие суставы кистей и стоп - пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые. В период обострения и по мере прогрессирования заболевания выраженная деформация суставов.

Ревматический полиартрит. Суставные проявления появляются через 2,5-3 нед после ангины. Поражаются крупные суставы, характерна летучесть, симметричность поражения, поразительно быстрый эффект от НПВП. Нет суставной инвалидизации.

Реактивный артрит. Прослеживается четкая связь с инфекцией - урогенной, энтерогенной, тонзиллогенной. Поражение суставов по типу моноили олигоартрита, часто признаки сакроилеита. Выраженной деформации суставов нет.

Синдром Рейтера. Триада признаков - поли-олигоартрит, конъюнктивит, уретрит.

Анкилозирующий спондилоартрит. Прогрессирующее поражение позвоночника - спондилоартрит, могут поражаться крупные суставы.

Подагра. Рецидивирующие артриты, особенно поражение 1-го плюснефалангового сустава.

Псориаз. Поражение межфаланговых (в основном дистальных) суставов кистей, признаки сакроилеита.

Деформирующий остеоартроз. Поражаются в основном крупные суставы, боли усиливаются при нагрузке. Может быть выраженная деформация суставов.

Наиболее частыми причинами хронического полиартрита являются: остеоартроз и РА.

Лабораторные исследования

При активном воспалении в крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Показатели острофазовой реакции - СРБ, фибриноген, сиаловые кислоты, протеинограмма.

Наиболее полезными в ревматологии являются серологические тесты, которые широко используют в диагностике коллагенозов. Они включают определение: РФ, АНА (диагностический маркер системных

аутоиммунных ревматических заболеваний), антител к ДНК (подозрение на поражение почек при СКВ), антител к возбудителю болезни Лайма, АСЛ-О (ревматическая лихорадка), криоглобулинов (подозрение на криоглобулинемию), антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), при подозрении на васкулит с поражением почек и легких, антифосфолипидных антител. Определять аутоантитела следует только при высокой вероятности соответствующего ревматического заболевания и, конечно, абсолютно неприемлемо для скрининга.

Рентгенологическое исследование суставов - один из наиболее информативных методов визуализирующего исследования у больных с суставной патологией. При этом надо учитывать стадии развития процесса.

Ключевые рентгенологические признаки:

- при РА - краевые костные эрозии эпифизов;

- при псориатической артропатии - остеолиз дистальных фаланг пальцев;

- при деформирующем остеоартрозе - подхрящевой остеосклероз, остеофиты;

- при подагре - деструктивный артроз, «пробойники»;

- при болезни Бехтерева - сакроилеит, кальцификация связок позвоночника.

Артроцентез - позволяет исключить инфекционный процесс в суставе.

Артроскопия - прямое визуальное исследование полости сустава. Оно позволяет устанавливать воспалительные, травматические и дегенеративные поражения менисков, связочного аппарата, хряща, синовиальной оболочки.

КТ помогает диагностировать артрит сложных суставов (подвздошнокрестцового, грудинно-ключичного), опухоли кости, а также травмы.

Магнитно-резонансное исследование используется при диагностике внутрисуставной патологии коленного сустава, разрыве мышц, асептического некроза, грыж межпозвоночных дисков.

Сцинтиграфия показана при подозрении на болезнь Педжета.