7.4. Остеоартроз

Остеоартроз (ОА), по международной классификации остеоартрит, - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, но со сходньми биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц.

ОА занимает первенствующее положение в ревматологии. На него приходится до 80% всей суставной патологии. Распространенность ОА в разных регионах мира колеблется от 13,6 до 41,6% и значительно увеличивается с возрастом.

Заболевание коррелирует с возрастом, чаще развивается после 30-35 лет, а в возрасте 60 лет и старше встречается в 97%. Заболевание чаще встречается у женщин.

Патогенез

Сложен и до конца не изучен. В основе его лежит нарушение взаимодействия всех структур, особенно субхондральной кости, прилегающих к суставу мышц и собственно внутрисуставных составляющих, которые тесно связаны с суставным хрящом.

Прежде всего это дисбаланс между повреждающими и репарационными процессами в хряще, нестабильность этих процессов, приводящих к преобладанию деструкции хряща.

Но главное звено в патогенезе - деградация хряща, обусловленная активацией ряда биохимических процессов, а также провоспалительных цитокинов и металлопротеиназ.

Этиология

Факторы риска:

- ожирение;

- наследственные факторы;

- возраст;

- Травма сустава в анамнезе;

- курение.

Классификация

Выделяют две основные формы ОА: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний.

В практике ревматолога и терапевта чаще встречается первичный ОА. Различают две его разновидности: локальный ОА (олиго- и моноартроз) и генерализованный ОА (с вовлечением пяти и более суставов).

Клиника

Заболевание начинается исподволь, малозаметно, не привлекая на первых порах особого внимания больного.

Чаще страдают суставы ног, на которые приходится максимальная нагрузка: тазобедренные, коленные, голеностопные. Не случайно ктото в шутку назвал ОА расплатой человека за переход в вертикальное положение.

Вначале артралгия появляется при определенных условиях: долгое стояние, ходьба, подъем или спуск по лестнице. Она быстро проходит в покое - так называемый «механический ритм» боли. Характерен феномен «стартовых» болей. Когда больному с трудом даются только первые шаги. Так может продолжаться годами.

В дальнейшем артралгия приобретает упорный характер, может беспокоить больного по ночам и часто сопровождается утренней скованностью, которая в отличие от РА длится несколько минут.

Помимо этих общих черт поражение каждого сустава имеет свои особенности.

Коксартроз

Наиболее частая и тяжелая форма, которая обычно заканчивается прогрессирующим нарушением функции сустава вплоть до полной ее потери.

Основными симптомами являются боли механического характера в области тазобедренного сустава, часто сопровождающиеся прихрамыванием.

Самый большой клинический симптом ОА тазобедренного сустава (ОАТС) - боль при ходьбе. Может локализоваться в паху, ягодице, по передней поверхности бедра, иррадиировать в коленный сустав или поясничную область, но может быть строго ограниченной областью сустава.

Второй симптом - скованность, которая появляется после любого неактивного состояния.

По мере прогрессирования - нарастающее укорочение пораженной конечности. Хромота при ходьбе является дополнительным источником обеспокоенности больных и развития депрессии, усиливающей болевой синдром. Возникновение бурситов в области большого вертела, которые осложняют болевой синдром и могут быть причиной ночных болей, невозможности спать на боку.

Классификационные критерии Американской коллегии ревматологов (R. Altman и соавт, 1991)

I. Клинические

1. Наличие боли в тазобедренном суставе.

2. а) внутренняя ротация менее 15°;

б) СОЭ < 45 мм/ч, сгибание в тазобедренном суставе менее 115° или альтернативно.

3. а) внутренняя ротация менее 15°;

б) боль при внутренней ротации;

в) утренняя скованность менее 60 мин;

г) возраст старше 50 лет.

II. Клинические и рентгенологические

1. Боль в тазобедренном суставе.

2. СОЭ менее 20 мм/ч.

3. Рентгенологически выявляемые остеофиты головки бедренной кости или вертлужной впадины. Выявление сужения суставной щели.

Гонартроза

Вторая по частоте локализация деформирующего ОА.

Основной симптом - боль механического типа, возникающая при ходьбе, особенно при спуске или подъеме на лестницу.

Существует несколько вариантов диагностических критериев. Например, для клинических целей удобны наиболее часто встречающиеся симптомы и признаки (табл. 61), использующиеся в англо-американской литературе.

О.А. kistey (3-е место harakternaya О.А.)

Поражение дистальных межфаланговых суставов кисти. Плотные, величиной с горошину, иногда болезненные при пальпации, обычно множественные узелки, чаще встречаются у женщин. Они обусловлены костными краевыми остеофитами. Называют их «узелки Гебердена».

У 50% больных с геберденовскими узелками отмечается аналогичное поражение проксимальных межфаланговых суставов - узелки Бушара. Они располагаются на боковой поверхности сустава, отчего палец приобретает веретенообразную форму.

Классификационные критерии ОА суставов кистей

Боль, ломота или скованность в кисти и 3 или 4 признака: 1. Увеличение (твердое по плотности) объема двух или большего числа суставов (из 10 выбранных суставов кистей).

Таблица 61 Основные simptomy и признаки ОА (П. Дьепп, К. Лим, 1998)

Симптом	Признак
Боли в суставе при движении (в покое, по ночам), чувствительность	Чувствительные точки по краям суставной поверхности
Скованность («чувство геля») в начале движения после покоя (утренняя скованность менее 30 мин)	Припухлость по краям сустава
Затруднение при движениях (особенно при выполнении некоторых из них)	Грубая крепитация
Ощущение ненадежности или нестабильности	Симптомы легкого воспаления
Функциональные нарушения и затруднения при выполнении нагрузки	Ощущение плотности в зоне сустава при пальпации Нестабильность (очевидно тяжелая деструкция кости/сустава)

2. Увеличение объема двух или большего числа дистальных межфаланговых суставов.

3. Припухлость менее трех пястно-фаланговых суставов.

4. Деформация как минимум одного из десяти выбранных суставов. Наиболее значимым в диагностике ОА является рентгенологическое

исследование опорно-двигательного аппарата.

Диагностика

При первичном ОА изменений стандартных лабораторных показателей нет.

Результаты исследования синовиальной жидкости: высокая вязкость с хорошо выраженным симптомом «нити», жидкость прозрачная, желтого цвета, лейкоцитоз не превышает 1000-2000/мл, нейтрофилов менее 25%, кристаллы и возбудители инфекций отсутствуют.

Наиболее важно для диагностики рентгенологическое исследование.

При ОАТС - остеофиты головки бедренной кости или вертлужной впадины, выявление сужения суставной щели.

В коленных суставах - сужение суставной щели, субхондральный склероз, краевые остеофиты.

Весьма важным является с клинической точки зрения то, что наличие остеофитов без нарушения размера суставной щели обосновывает начало лечебно-профилактических мероприятий.

Формулировка диагноза

По этиологии: первичный и вторичный (после травмы и др.).

Клинические формы: локальная (моноили олигоартрит) и генерализованная - при поражении трех и более суставов.

Топика protsessa: гонартроз, коксартроз и другие.

Funkcionalьnaя harakteristika и суставов (FN 0-3 пунктов.).

При наличии осложнений (синовит и др.) также выносятся в диагностическую формулу.

Примеры формулировки диагноза:

1. ОА первичный локальный: правосторонний гонартроз, реактивный синовит с малой активностью, ФН I ст.

2. Последствия перелома шейки бедра справа. Вторичный коксартроз, ФН I ст.

Дифференциальный диагноз

Диагностика ОА с учетом диагностических критериев трудностей не вызывает. Тем не менее каждую клиническую ситуацию необходимо проанализировать с точки зрения возможности вторичного происхождения ОА.

Течение и прогноз

Течение и исход заболевания благоприятные. Тем не менее ОА во многих странах занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к инвалидности. Смертность после операций по поводу ОА составляет 1%.

Лечение

Немедикаментозное лечение:

снижение избыточной массы тела; отдых пораженных суставов; упражнения, поддерживающие силу мышц; использование трости, костылей; наложение повязок; парафиновые ванночки для рук; шейный воротник;

местные инъекции кортикостероидов; диатермия;

местное применение раздражающих мазей; тепло и холод на суставы;

стельки, уменьшающие нагрузку на суставы при ходьбе; гидротерапия.

Медикаментозное лечение

Симптоматические лекарственные средства быстрого действия Больным с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления можно ограничиться периодическим приемом простых аналь-

гетиков (парацетамол не более 4 г/сут). В то же время в недавних исследованиях показано, что парацетамол в дозе более 2 г/сут может приводить к поражению ЖКТ.

НПВП относятся к числу наиболее востребованных и часто применяемых лекарственных средств.

Ведущий механизм, определяющий как активность, так и токсичность, связан с подавлением активности циклооксигеназы. Особенно большое значение имеет селективность в отношении изоформ ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Ингибиция ЦОГ-2 рассматривается как один из важных механизмов противовоспалительной и анальгетической активности, а ингибиция ЦОГ-1 за развитие побочных эффектов.

НПВП можно разделить на 4 группы:

- селективные ингибиторы ЦОГ-1 (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты);

- неселективные ингибиторы ЦОГ (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен);

- преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид);

- селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб).

При назначении НПВП пациентам с ОА необходимо учитывать данную классификацию, поскольку основной целью терапии является достижение максимального лечебного эффекта и минимизации частоты и тяжести побочных реакций, то есть безопасность лечения, так как хронический характер боли вынуждает пациентов принимать НПВП непрерывно на протяжении всей жизни.

НПВП следует назначать только в период усиления болей. Оптимальными препаратами являются производные пропионовой кислоты (ибупрофен 1200-1800 мг/сут или кетопрофен 100 мг) и арилуксусной кислоты (диклофенак 50-100 мг/сут).

При выборе стандартных НПВП следует отдавать предпочтение препаратам короткого действия, к которым относится ибупрофен (400-600 мг 3 раза в день, кетопрофен по 100-200 мг/сут).

До настоящего времени не только не потерян интерес к диклофенаку (75-150 мг в сутки) - он является «золотым стандартом» в ревматологии и препаратом сравнения при проведении клинических исследований при ОА.

В клинических исследованиях отрицательное влияние на течение ОА подтверждено только для индометацина, в связи с чем он не показан для терапии ОА.

У пожилых пациентов с ОА с факторами риска ПНВП-гастропатии (язвенный анамнез, сопутствующие заболевания и др.) препаратами выбора, несомненно, являются ингибиторы ЦОГ-2, которые в настоящее время рекомендованы Американской коллегией ревматологов в качестве препаратов «первой линии» для лечения ОА крупных суставов. К ним относят нимесулид (200 мг/сут), мелоксикам (7,5 мг/сут), целекоксиб (100-200 мг/сут).

Симптоматические лекарственные средства медленного действия Они содержат естественные компоненты суставного хряща:

- хондроитин сульфат 750 мг 2 раза в сутки - первые 3 нед, затем по 500 мг 2 раза в сутки, длительность курса - 6 мес;

- глюкозамин сульфат 1500 мг в сутки однократно в течение 6 мес, повторными курсами,

Колхицин (1 мг/сут) и гидроксихлорохин (200 мг/сут) применяются у больных с эрозивным ОА или частыми обострениями синовита.

Хирургическое лечение

Эндопротезирование суставов показано у пациентов при тяжелом, инвалидизирующем поражении коленных и тазобедренных суставов, сопровождающимся сильными болями.

Экспертиза трудоспособности

Таблица 62. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности

Код в МКБ-10	Номер строки по форме ? 16 - ВН	Наименование болезни по МКБ-10	Ориентировочные сроки ВН (в днях)
М15.0	69, 70	Первичный генерализованный ОА	10-24
М15.3	69, 70	Вторичный посттравматический полиартроз	15-30
М16.1	69, 70	Первичный коксартроз односторонний	30-45
М17.1	69, 70	Первичный гонартроз односторонний	10-25
М18.0	69, 70	Первичный артроз I запястнопястного сустава двусторонний	10-28

Критерии восстановления трудоспособности: купирование реактивного синовита, выраженного болевого синдрома, восстановление функции суставов.

Диспансеризация

На диспансерный учет берутся больные работоспособного возраста с поражением крупных суставов.

Диспансерные больные распределяются на 4 группы:

- больные с компенсированным артрозом коленных суставов - плановые осмотры 2 раза в год;

- больные с декомпенсированным артрозом коленных суставов с явлениями синовита и периартрита - плановые осмотры 3 раза в год;

- больные компенсированным и декомпенсированным коксартрозом - плановые осмотры 4 раза год;

- больные коксартрозом при наличии сопутствующих заболеваний - плановые осмотры 4-5 раз в год.

Рентгенография суставов проводится 1 раз в год.

Профилактика

В основе профилактики ОА - уменьшение нагрузок на суставной хрящ:

- важно поддержание нормальной массы тела;

- в профессиональной деятельности следует избегать подъема тяжестей и движений, связанных с частым сгибанием колен;

- тренировка четырехглавой мышцы бедра снижает риск рентгенологических и клинических проявлений ОА коленных суставов у женщин;

- профилактика травм, в том числе спортивных.

Контрольные вопросы к главе VII

1. Назовите признаки истинного воспаления суставов.

2. Назовите основные причины боли в одном суставе.

3. Назовите критерии хронического моносуставного артрита.

4. Определить подагры.

5. Назовите факторы, провоцирующие приступ подагры.

6. Перечислите классификационные критерии подагры.

7. Каков характер поражения почек при подагре?

8. Назовите абсолютные показания для назначения аллопуринола при подагре.

9. Какие сроки диспансерного наблюдения у больных с подагрой? Какие проводят исследования для текущего наблюдения больных с подагрой?

10. Дайте определение РА.

11. Назовите суставы, поражение которых характерно для РА.

12. Назовите «суставы исключения» РА.

13. Перечислите диагностические критерии РА.

14. Назовите наиболее частые внесуставные проявления при РА.

15. С чем связано улучшение прогноза у пациентов с РА?

16. Назовите алгоритм показания для консультации ревматолога.

Голы 17-Nazovite терапии РА.

18. Назовите общие принципы терапии РА.

19. Какие лабораторные показатели используют для текущего наблюдения больных с РА?

20. Определить ОА.

21. Назовите клинические проявления остеоартрита.

22. Назовите клинические и рентгенологические критерии ОАТС Американской коллегии ревматологов.

23. Назовите классификационные критерии ОА суставов кистей.

24. Укажите основные дифференциально-диагностические различия между ОА и РА.

25. Перечислите 4 группы НПВП, основанные на механизме действия этих препаратов.

26. Какие в настоящее время выделяют факторы риска НПВП - индуцированного поражения ЖКТ?

27. Perechislite означает basisity терапии для ОА.

ЗАДАЧИ

Задача 1

Причина вызова врача на дом к мужчине 45 лет - сильная боль в правой стопе. При сборе анамнеза выясняется, что накануне был в гостях на дне рождения друга, где были шашлыки и красное вино в большом количестве. Боль началась внезапно, около 6 ч утра, и локализовалась преимущественно в области I плюснефалангового сустава правой стопы. Такое состояние возникло впервые в жизни.

При осмотре кожа над суставом большого пальца резко гиперемирована, горячая на ощупь, отек распространяется на соседние мягкие ткани, пальпация резко болезненна, движения и ходьба практически невозможны.

В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс ритмичный, ЧСС - 88 ударов в минуту, АД - 130/85 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

3. Какой уровень мочевой кислоты - норма для мужчин и женщин?

4. Ваша врачебная тактика.

5. Какие специалисты осуществляют диспансерное наблюдение?

6. Проведите экспертизу трудоспособности.

7. Какие лечебно-оздоровительные мероприятия составляют основу вторичной профилактики данного заболевания?

Задача 2

Больная Д., 67 лет, работает вахтером, обратилась к участковому терапевту с жалобами на боль в правом коленном суставе, утреннюю скованность до 30 мин, тугоподвижность сустава и хруст в нем при движении, особенно при подъеме или спуске по лестнице.

Заболевание началось 5 лет назад, появились боли в данном суставе, с небольшой утренней скованностью, хруст при движении, в дальнейшем эти явления прогрессировали.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 162, вес 85 кг, ИМТ - 32. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности.

Пульс ритмичный, ЧСС - 84 удара в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Дефигурация правого коленного сустава, ограничение подвижности в пораженном суставе, гипотрофия мышц.

Анализ крови: эритроциты - 4,0х10¹²/л, лейкоциты - 9х10⁹/л, тромбоциты 180х10⁹/л, общий белок - 75 г/л, СОЭ - 10 мм/ч.

Re-графия правого коленного сустава: признаки околосуставного остеопороза, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели, множественные остеофиты.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

3. Назовите заболевания, с которыми надо дифференцировать данную патологию.

4. Какие медикаментозные средства используются при терапии данного заболевания?

5. Какие нефармакологические методы используются при лечении?

6. Перечислите основные группы факторов риска, способствующие развитию данного заболевания.

7. Определите сроки временной нетрудоспособности.

8. Определите группу диспансерного наблюдения.

Задача 3

Больная Д., 33 лет, поступила в клинику с жалобами на боль в пястнофаланговых, лучезапястньгх, коленных суставах, припухлость этих суставов, ограничение движений в них. По утрам отмечает скованность в пораженных суставах до 12 ч дня. Заболевание возникло через 1 мес после ОРВИ.

При осмотре: дефигурация пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставов, ограничение подвижности, снижение силы сжатия кистей. Пульс ритмичный, ЧСС - 86 ударов в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.

Анализ крови: эритроциты - 3х10¹²/л, гемоглобин - 95 г/л, цв. пок. - 0,7, лейкоциты - 12х 10⁹/л, СОЭ - 36 мм/ч, СРБ - (+++), а₁ - глобулины 11,6%, серомукоид - 0,60 ед.

Re-графия кистей: признаки околосуставного остеопороза в области пястно-фаланговых суставов, сужение суставной щели, множественные узуры.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

3. Ваша врачебная тактика.