Современные методы лечения брюшных грыж

31

снабжают кровью кожу. Направление этих сосудов соответствует ходу линий Лангера (Ф.И. Валькер, 1959). Поверхностные артерии являются ветвями верхней и нижней надчревных, бедренной, межреберных и поясничных артерий (рис. 6). Все поверхностные артерии широко анастамозируют между собой. Глубокие артерии являются основными источниками кровоснабжения переднебоковой стенки живота.

Верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior) является ветвью внутренней грудной артерии. Она проникает во влагалище прямой мышцы живота (между хрящом VII ребра и мечевидным отростком) и вдоль задней поверхности мышцы направляется к пупку, где анастамозирует с нижней надчревной артерией, нижними межреберными артериями и с ветвями одноименной артерии противоположной стороны. Артерия снабжает кровью верхние отделы переднебоковой стенки живота.

Нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior) является ветвью наружной подвздошной артерии. У места своего начала она огибает с внутренней стороны семенной канатик. Направляясь кверху и медиально, образует брюшинную складку (plica umbilicalis lateralis), разделяющую латеральную и медиальную паховые ямки. У наружного края прямой мышцы артерия прободает поперечную фасцию и входит во влагалище прямой мышцы живота, направляется кверху и на уровне IX–X ребер анастомозирует с верхней надчревной артерией. Данный анастомоз обеспечивает коллатеральный кровоток к нижним конечностям при возникновении препятствий на уровне брюшной аорты и подвздошных артерий. Артерия дает несколько ветвей, кровоснабжающих нижние отделы передней брюшной стенки.

Глубокая артерия, окружающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium profunda), отходит от латеральной поверхности наружной подвздошной артерии между брюшиной и поперечной

32

фасцией. Направляется латерально, вдоль внутренней поверхности гребня подвздошной кости вблизи паховой связки и параллельно ей. Кровоснабжает нижние отделы боковой стенки живота, в том числе стенки пахового канала. Артерия анастомозирует с нижней надчревной, нижними межреберными, поясничными и поверхностными артериями.

Задние межреберные артерии (aa. intercostales posteriores) отходят от грудного отдела аорты, располагаются вдоль межреберных промежутков и на уровне реберных углов делятся на верхнюю и нижнюю ветви. В кровоснабжении переднебоковой стенки живота участвуют ветви 5–6 нижних задних межреберных артерий, проходящих между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Они снабжают кровью преимущественно верхнелатеральные отделы передней брюшной стенки и анастомозируют с вышеперечисленными артериальными стволами.

Поясничные артерии (aa. lumbales) – ветви брюшной аорты, они проходят между поперечной и внутренней косой мышцами в нижнем отделе переднебоковой стенки живота, кровоснабжая ее.

Вены. Вены так же подразделяются на поверхностные и глубокие. Глубокие вены сопровождают описанные выше артерии. Поверхностных вен (vv. subcutaneae abdominis) значительно больше, развиты они лучше. На передней стенке живота они образуют богатую венозную сеть и анастомозируют как между собой, так и с глубокими венами. Отток венозной крови из поверхностных и глубоких вен происходит в различных направлениях. Вены верхнего отдела отводят кровь через боковые грудные вены в подмышечную вену и далее в верхнюю полую вену. Глубокая верхняя надчревная вена через внутреннюю грудную вену впадает в верхнюю полую вену. Вены, окружающие пупок, сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену. Поверхностные и глубокие вены нижних отделов живота направляются через поясничные вены,

33

нижние надчревные, вены, окружающие подвздошную кость, в подвздошную и нижнюю полую вену.

Таким образом, благодаря наличию большого количества связей между указанными венами на передней брюшной стенке живота осуществляются анастомозы между системой верхней и нижней полых вен, между ними и воротной веной. Эти анастомозы имеют большое практическое значение. Например, затруднение оттока крови по какой-то из указанных систем может быть компенсировано оттоком в другие венозные коллекторы.

Иннервация переднебоковой стенки живота. В иннервации переднебоковой стенки живота участвуют 7–8 нижних межреберных нервов и двух поясничных: n. iliohypogastricus et n. ilioinguinalis (рис. 7). Основные стволы этих нервов располагаются между внутренней косой и поперечными мышцами живота, отдавая веточки для всех трех боковых мышц и поверхностные боковые кожные ветви. Каждая мышца имеет свою сегментарную иннервацию. Конечные ветви основных стволов проникают во влагалище прямой мышцы по задней ее стенке, затем проникают в саму мышцу. Направление основных нервных стволов – сзади наперед, сверху вниз, параллельно друг другу. Пересечение 1–2 межреберных нервов (в эксперименте) ближе к позвоночнику, благодаря наличию связей и перекрытию территории иннервации, изменений в прямой мышце живота не вызывает. При повреждении такого же количества нервов на периферии уже выявляются изменения, выражающиеся в атрофии мышечной ткани, замещении ее жировой и соединительной тканью. Особенно значительные изменения в мышцах наступают после пересечения трех и больше ветвей межреберных нервов.

При разрезах на передней брюшной стенке, сопровождающихся нарушением целостности ряда нервов, изменяются как чувствительность кожи живота, так и

34

функциональное состояние и структура мышц. Наибольшие изменения наблюдаются при продольных разрезах, в том числе и параректальных. Наименьшие - при срединных, поперечных и косопоперечных.

Лимфатическая система. Каждый слой переднебоковой стенки живота имеет свою лимфатическую систему, представленную сетью капилляров, сплетением внутриорганных лимфатических сосудов и экстраорганными лимфатическими сосудами.

Отводящие лимфатические сосуды кожи живота располагаются в подкожной клетчатке. От верхней половины живота лимфа оттекает в подмышечные лимфатические узлы. Кожные отводящие лимфатические сосуды из нижней половины живота впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Лимфатические капилляры апоневроза и фасций образуют однослойную сеть, распространяющуюся на всем протяжении. Слиянием нескольких капилляров лимфатической сети апоневроза и фасций образуются отводящие лимфатические сосуды 1-го порядка. Лимфатические капилляры мышц проходят между пучками мышечных волокон, а также по ходу кровеносных сосудов. Соединяясь между собой, они впадают в коллекторные лимфатические сосуды.

Лимфатические сосуды всех слоев передней брюшной стенки анастомозируют между собой. Лимфатические узлы переднебоковой стенке живота встречаются редко.

Роль переднебоковой стенки живота в физиолгоии органов брюшной полости. Передняя стенка живота является как бы зеркалом, отражающим состояние органов брюшной полости, и очень часто ее вид, ее состояние облегчают диагностику заболеваний полостных органов.

35

Симптом защитного напряжения передней стенки живота (defanse musculaire) представляет собой рефлекторное тоническое сокращение мышц брюшной стенки, возникающее от раздражения, исходящего преимущественно со стороны органов брюшной полости, и сохраняющееся очень длительно (несколько часов или даже суток).

Г.А. Захарьин еще в 1889 г. описал зоны повышенной кожной чувствительности при заболеваниях внутренних органов. Head установил, что такие зоны располагаются в пределах кожных сегментов, относящихся к определенным чувствительным спинномозговым корешкам, и что каждому полостному органу соответствуют специфические для него кожные сегменты. Выявление зон повышенной кожной чувствительности на передней брюшной стенке в некоторых случаях облегчает топическую диагностику заболеваний внутренних органов. Ослабление или утрата брюшных рефлексов указывает на перерыв соответствующих рефлекторных дуг.

Функции брюшных мышц очень разнообразны. Мышцы брюшного пресса активно участвуют в акте дыхания, а также в движениях и фиксации позвоночного столба при беге, ходьбе, стоянии, сидении, удержании равновесия. Брюшной пресс удерживает в определенном положении внутренности брюшной полости. При одновременном сокращении мышц брюшной стенки объем брюшной полости уменьшается. Брюшной пресс напрягается во время работы, при затрудненной дефекации и мочеиспускании, во время родов. В этих случаях к тоническому напряжению непроизвольных мышц полых органов пищеварительного тракта или таза присоединяется сокращение мышц брюшного пресса.

Вопрос о силе и действии мышц брюшного пресса, т.е. аппарата, уменьшающего объем брюшной полости, представляет

36

наибольший интерес для акушеров – как вторая, изгоняющая плод сила, действующая преимущественно во второй период родов.

П.Ф. Лесгафт (1905) считал, что брюшной пресс является сжимающим аппаратом, расположенным вокруг замкнутой полости, в стенках которой заложены мышцы. Большая часть из них (наружные и внутренние косые, поперечные мышцы, прямая, квадратные мышцы спины, диафрагма и m. levator ani) уменьшают брюшную полость, а мышцы, выпрямляющие спину (m. erector spinae), являются для них опорой.

Силу мышц выражает их поперечник. По данным А. Лаврентьева (1884), суммы поперечников мышц брюшного пресса с правой и левой стороны равны между собой. Среди широких мышц живота внутренняя косая мышца имеет наибольший поперечник, а следовательно, и силу. Сухожильные перемычки в мышцах, объединяя точки приложения сил мышечных волокон, увеличивают их силу.

С профессионально-гигиенической точки зрения, деятельность брюшного пресса представляет интерес тем, что при подъеме тяжестей резко сокращяются его мышцы, вызывая внезапное и сильное увеличение внутрибрюшного давления, которое может привести к образованию грыж в слабых местах передней брюшной стенки – паховом канале, белой линии, пупочном кольце. Общей анатомической особенностью этих мест является отсутствие в них непосредственной мышечной защиты.

Мышечно-фасциальный комплекс передней стенки живота может быть функционально полноценным очень долго. Возрастные изменения у женщин наблюдаются отчетливее, чем у мужчин. Это связано, по-видимому, как с деторождением, так и с относительно меньшей устойчивостью мышц живота, особенно после 40—50 лет.

37

Глава 3. Этиологические моменты возникновения брюшных грыж

Грыжи могут возникнуть в любом месте брюшной стенки, но чаще всего – в местах прохождения первичных эмбриональных сообщений между брюшной полостью плода с внешней средой. В этих местах грыжи возникают по следующим причинам:

-нарушение облитерации эмбрионального образования;

-недоразвитие соседних органов;

-дилатации существующих природных отверстий;

-истончение брюшной стенки.

К местам, в которых наиболее часто возникают грыжи, относятся паховая область, пупочное кольцо, белая линия живота, диафрагма, послеоперационные рубцы. Реже грыжа возникает в поясничной, тазовой области, в местах прохождения сосудов и нервов.

То, что различные врожденные анатомические аномалии играют роль в возникновении грыж, доказывается их появлением сразу после рождения или в период новорожденности. Так, у 20% детей негроидной расы и у 5% детей, родившихся в семьях кавказских народов, имеются врожденные пупочные грыжи (E.E. Peacock и соавт., 1978). Такая же закономерность отмечается при косой паховой грыже (G.R. Tobin и соавт., 1976), возникающей в результате нарушения облитерации processus vaginalis, из-за чего имеется сообщение между брюшной полостью и мошонкой у мужчин и каналом Нука – у женщин. Наиболее часто косая паховая грыжа встречается у детей первого года жизни, причем обнаружено, что у 50% мальчиков processus vaginalis незаращен.

Врожденный фактор играет определенную роль в развитии прямой паховой грыжи, которая возникает между верхней ветвью лобковой кости и нижним краем поперечной мышцы живота, медиальнее глубоких надчревных сосудов.

38

При изучении анатомических предпосылок для возникновения паховых грыж было обнаружено, что у лиц с высоко расположенной границей апоневроза поперечной мышцы живота увеличивается риск возникновения грыжи.

Анатомические аномалии приводят также к возникновению грыж белой линии живота и диафрагмальных грыж.

Хотя приведенные факторы и играют значительную роль в возникновении грыж передней брюшной стенки, не следует сбрасывать со счетов и другие причины. Несмотря на то что структурные повреждения могут быть ответственными за развитие прямых паховых грыж, они не всегда объясняют причину развития этих грыж в некоторых возрастных группах или у пожилых пациентов, имеющих истощенные мышечно-фасциальные структуры в паховой области. На аутопсии примерно у 20% лиц обнаружено незаращение processus vaginalis без каких-либо клинических признаков грыжи при жизни. У лиц, подвергшихся грыжесечению по поводу косой паховой грыжи, в 20% случаев отмечалось незаращение processus vaginalis на стороне, противоположной операции (W. Hughson, 1995). Обнаружено также, что у 5% молодых женщин, подвергшихся герниографии, после гистеросальпингографии, имелся незаращенный processus vaginalis – дивертикул Нука (A. Gullmo и соавт., 1984), но у них не было никаких клинических признаков грыжи.

Из сказанного следует, что возникновение грыж передней брюшной стенки, возможно, обусловлено различными причинами: повторными локальными травмами, дегенеративными изменениями апоневроза передней брюшной стенки, обусловленными повышением внутрибрюшного давления и нарушением синтеза коллагена. Все эти факторы влияют на развитие грыж у лиц среднего и пожилого возраста.

39

Возрос интерес к биохимическим и структурным аспектам герниологии, изучение которых привело к открытию молекулярных и клеточных структур в фасциях и коллагенсодержащих тканях, которые в норме препятствуют возникновению грыжи. Коллаген является основным элементом, из которого состоят фасции и апоневрозы человеческого тела. Образование коллагена и его разрушение в норме находятся в состоянии равновесия. E.E. Peacock, J.W. Madden (1978) изучили скорость синтеза и разрушения коллагена в фасции поперечной мышцы живота на стороне грыжи и на противоположной стороне, где не было грыжевого выпячивания. Они обнаружили, что скорость процессов разрушения коллагена на стороне грыжевого выпячивания выше. Эти исследования позволяют предположить, что локальные нарушения метаболизма коллагена могут влиять на развитие грыж.

Предположение, что аномалии в строении молекулы коллагена являются предрасполагающими факторами в развитии грыж, нашло подтверждение при изучении гидроксипролина (кислоты, являющейся основой коллагена), который был взят из апоневроза m. abdominalis rectus у лиц с паховой грыжей и у здоровых. У больных с паховой грыжей обнаружено значительное снижение количества гидроксипролина,не связанное ни с возрастом, ни с мышечной массой исследуемых. Пролиферация культуры фибробластов, взятых у больных с паховой грыжей из влагалища m. rectus abdominis, была замедленной. Радиоактивная метка включалась в структуру этих клеток медленнее, чем в контрольной группе клеток. К тому же, при изучении ультраструктуры коллагена влагалища m. rectus abdominalis у лиц с прямой паховой грыжей обнаружено большое количество беспорядочно расположенных микрофибрилл, что подтверждает мнение о роли структурной аномалии коллагена в возникновении грыж (E.E. Peacock, J.W. Madden, 1978).

40

Пока еще нет работ, доказывающих влияние нарушения трофики на возникновение грыж брюшной стенки. Однако учитывая, что структура коллагеновых фибрилл зависит от баланса анаболических и катаболических процессов, можно предположить, что нарушение трофики влияет на состояние этих процессов.

Большое количество клинических и экспериментальных наблюдений доказывают наличие корреляционной зависимости между этими патологиями. Несколько веков назад некоторые врачи заметили, что у моряков, длительно находящихся в море, развивалась цинга. Вместе с кровоточивостью десен, периостальной болью, общей слабостью у многих возникали грыжи, расходились старые рубцы. Позже была доказана роль витамина C в синтезе коллагена, позволившая объяснить вышеперечисленные симптомы (Ph.E. Donahue, 1988).

Другим заболеванием, пролившим свет на природу приобретенной грыжи, является латиризм. Латиризм — заболевание, которое возникает у животных при скармливании им растения чины душистой (Latirus odoratum), а также при введении некоторых синтетических веществ — латирогенов ( - аминопропионитрил, семикарбазид, D-пеницилламин). В чине душистой содержится -аминопропионитрил, подавляющий синтез коллагена. Он и является причиной возникновения грыжи у молодых мышей и крыс. Интересно, что грыжи развиваются у животных, в возрасте менее месяца. У взрослых особей, находящихся на той же “гороховой” диете, грыжи не развивались. Лица, у которых имеются грыжи, а тем более рецидивы грыж, имеют сходные нарушения трофики.

Конечно, не следует связывать образование грыж только с нарушением трофики. Такие факторы, как авитаминоз, дефицит микроэлементов (Ф.П. Авцин и соавт., 1991; R.A. Disilvestro, R.S. Cousins, 1983), пониженная иммунореактивность нарушают синтез