nevidkladne akusherstvo pidruchnik

Підручник для студентів

Післяпологовий ендометрит

Консервативне лікування

1.Антибіотикотерапія.

2.Дезінтоксикаційна та інфузійна терапія (див. «Післяпологовий перитоніт», «Септичний шок»).

3.Місцева терапія – проточнопромивне дренування порожнини матки антисептичними розчинами +40С (див. відповідний розділ).

Хірургічне лікування

екстирпація матки з матковими трубами та дренуванням черевної порожнини

1.Неефективність консервативної терапії або/та при наявності негативної динаміки в перші 2448 годин.

2.Розвиток тяжкого сепсису або/та септичного шоку.

3.Інтенсивна маткова кровотеча, що не піддається іншім методам терапії.

91

Невідкладні стани в акушерстві

11.3Лактаційній мастит

1.Яке визначення лактаційного маститу?

Лактаційний мастит - це запалення молочної залози (переважно однобічне) під час лактації в післяпологовому періоді. Частіше розвивається через 2-3 тижні після пологів.

2.Яка класифікація лактаційного маститу?

За характером перебігу запального процесу мастит може бути:

серозний;

інфільтративний;

гнійний;

інфільтративно-гнійний, дифузійний, вузловий;

гнійний (абсцедуючий): фурункульоз ареоли, абсцес ареоли, абсцес у товщі залози, абсцес позаду залози;

флегмонозний, гнійно-некротичний;

гангренозний.

За локалізацією вогнища мастит може бути: підшкірним, субареолярним, інтрамамарним, ретромамарним і тотальним.

3.Які причини закупорювання молочної протоки і маститу?

Порушення принципів грудного вигодовування.

1)Недостатній дренаж частини або усієї молочної залози пов’язаний з:

недостатньо частим прикладанням дитини до грудей;

обмеженням тривалості годувань;

неправильним прикладанням до грудей;

неефективним смоктанням дитини;

тиском одягу або пальців (під час годування);

дуже великою молочною залозою, в якій важко забезпечити дренаж.

раптовим відлученням дитини від грудей.

2)Тріщини сосків (є шляхом до проникнення бактерій, найчастіше виникають при неправильному прикладанні).

3)Травма грудей, що зв’язана з пошкодженням тканини молочної залози, наприклад при грубому масажі та зціджуванні.

4)Гіперлактація (надмірна кількість молока)

5)Стрес, надмірне навантаження.

4.Яке визначення поняття «лактостазу»?

Лактостаз – це стан пов’язаний із закупорюванням молочної протоки або нагрубанням залози, що запобігає виділенню молока. При лактостазі може бути підвищення температури тіла тривалістю до 24 годин, якщо більше 24 годин - тоді цей стан необхідно розглядати як мастит.

5.Яка загальна клінічна картина характерна для маститу?

підвищення температури тіла до 38,5-390С;

слабкість, головний біль;

біль у молочній залозі;

озноб;

збільшення, ущільнення, набряк, гіперемія залози;

пальпація окремих дуже щільних болючих ділянок залози;

важко зцідити молоко.

6.Яка клінічна картина характерна для різних клінічних форм?

Серозний мастит характеризується: гострим початком, вираженою інтоксикацією (загальна слабість, головний біль), підвищенням температури тіла до 38-390С, ознобом, болем в області молочної залози, що підсилюються при годуванні або зціджуванні.

92

Підручник для студентів

Молочна залоза збільшується в об'ємі, відзначається гіперемія й інфільтрація тканин без чітких меж. При неефективному лікуванні протягом 1-3 діб серозний мастит переходить в інфільтративний.

При інфільтративному маститі - при пальпації визначається щільний, різко хворобливий інфільтрат, лімфаденіт. Тривалість цієї стадії 5-8 днів. Якщо інфільтрат не розсмоктується на тлі проведеного лікування, відбувається його нагноєння – гнійний мастит (абсцедуючий).

При гнійному маститі спостерігається посилення місцевих симптомів запалення, значне збільшення й деформація молочної залози, якщо інфільтрат розташований неглибоко, то при нагноєнні визначається флюктуація. Нагноєння інфільтрату відбувається протягом 48-72 годин. У тих випадках, коли в молочній залозі нагноюється кілька інфільтратів, мастит називають флегмонозним.

При флегмонозному маститі температура тіла при цьому 39-400С, озноб, виражена слабкість, інтоксикація. Молочна залоза різко збільшена, хвороблива, пастозна, добре виражена поверхнева венозна мережа, інфільтрат займає майже всю залозу, шкіра над ураженою ділянкою набрякла, блискуча, червона із синюшним відтінком, часто з лімфангітом. При флегмонозному маститі можлива генералізація інфекції з переходом у сепсис.

93

Невідкладні стани в акушерстві

7.Які принципи діагностики лактаційного маститу?

Діагностика заснована на наступних даних:

клінічні: огляд молочної залози (див. вище), оцінка клінічних ознак, скарг,анамнезу;

лабораторні: загальний аналіз крові (лейкограма), загальний аналіз сечі, бактеріологічне й бактеріоскопічне дослідження молока, імунограма, коагулограма й біохімія крові;

УЗД є одним із важливих методів діагностики маститу.

8.Які принципи лікування лактаційного маститу?

Лікування може бути консервативне й хірургічне. При плануванні лікування враховувати інформовану згоду породіллі (приміром, гнійний мастит в анамнезі, численні рубці на молочній залозі, протезування молочних залоз),

При серозному та інфільтративному маститі потрібно рекомендувати матері продовжувати грудне вигодовування, виконуючи всі нижчеперераховані заходи.

1)Покращити дренаж залози:

забезпечити правильне прикладання дитини до грудей

збільшити частоту прикладань дитини до грудей, особливо до хворої залози

міняти позиції при годуванні.

забезпечити підвищене положення молочної залози;

стимулювати окситоциновий рефлекс (теплий компрес на молочні залози або теплий душ, масаж спини або шиї, тепле пиття, легкий масаж молочних залоз перед та під час годування, інколи використовування окситоцину 0,5 мл п\ш за 1-2 хв до годування або зціджування);

усунути тиск одежі, або інших чинників, не перетискати молочні протоки під час годування;

мати має починати годування з хворої залози. Якщо матері боляче прикладати дитину, вона може починати годування здоровою залозою, а коли спрацює окситоциновий рефлекс, перекласти дитину до хворої залози.

якщо дитина не може ефективно випорожнювати груди, потрібно додаткове зціджування хворої залози після годування.

важливо пам’ятати, що існуюча практика сильного розминання запалених ділянок грудей є шкідливою і може привести до поширення запального процесу.

2)Антибактеріальна та дезінтоксікаційна терапія, що триває не менше 7-10 днів.

Антибіотикотерапію варто починати з перших ознак захворювання, що сприяє запобіганню розвитку гнійного запалення. Потрібно призначати антибіотики, які діють на St.aureus. Антибіотиками першого ряду є пеніциліни, цефалоспорини (цефтриаксон - 2г на добу в\м та інші), флуклоксацилін 250 мг орально кожні 6 годин, індивідуально вирішується питання при призначенні макролідів (еритроміцин

– 500 мг кожні 6 годин, роваміцин – 3 мл кожні 8 годин ті інші), аміноглікозидів. У випадку, якщо грудне вигодовування припинено, можна застосовувати інші антибіотики (бажано чутливі до вірогідного збудника). При можливості слід визначити чутливість збудника до антибіотиків, особливо при зараженні в умовах стаціонару, в важких та незвичайних випадках, якщо немає реакції на антибактеріальну терапію на протязі двох діб, при повторному маститі .

інфузійна терапія (реополіглюкін, розчин NaCl 0,9% та інші);

анальгетики (парацетамол, аспірин – не більше 1 г на добу);

десенсибілізуючі препарати (супрастин, діазолін та інші);

постільний режим, повний спокій (при лікуванні вдома – догляд членів сім’ї)

мати повинна споживати достатньо рідини, не можна обмежувати пиття.

При відсутності ефекту від консервативної терапії маститу протягом 2-3 діб та розвитку ознак гнійного маститу показане хірургічне лікування. Хірургічне лікування полягає в радикальному розрізі і адекватному дренуванні. Паралельно продовжують проводити антибіотикотерапію, дезінтоксикаціону й десенсибілізуючу терапію. Своєчасне хірургічне лікування дозволяє попередити прогресування процесу, розвиток синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ).

94

Підручник для студентів

Мати може продовжувати годування здоровою молочною залозою. Після дренування абсцесу мати може годувати дитину з хворої залози, якщо в молоці немає гною, і якщо рот дитини не контактує з раною чи дренажем. Якщо немає можливості прикладати дитину до хворої груді, мати має регулярно зціджувати хвору залозу, поки дитина не зможе знову смоктати цю грудь. (Мастит: причины и ведение. – ВОЗ. Женева. 2000 г, ABM Clinical Protocol #4: Mastitis, Breastfeeding Medicine, Volume 3, Number 3, 2008).

Алгоритм діагностики та лікування лактаційного мастита

Підозра на лактаційний мастит

Діагностика

1.	Клінічні дані:		1.	Клінічні дані:
	- важко зцідити молоко;			- важко зцідити молоко;
	- нагрубання молочної			- підвищення температури тіла до 38,5-390С;
	залози;			- слабкість, головний біль;
	- можливе незначне підви-			- біль у молочній залозі;
	щення температури тіла до			- озноб;
	24 годин.			- збільшення, ущільнення, набряк, гіперемія
2.	Лабораторні дані: відсутній			залози;
	або незначний зсув			- пальпація окремих дуже щільних болючих
	лейкограми вліво, відсутність			ділянок залози;
	збудника при бактеріолог-		2. Лабораторні		дані:	зсув	лейкограми	вліво,
	гічному та бактеріоско-			можлива	наявність		збудника	при
	пічному дослідженні молока.			бактеріологічному, та значний лейкоцитоз
3.	УЗД – патологічних утворень			при бактеріоскопічному дослідженні молока.
	та інфільтрації молочної		3.	УЗД – наявність		патологічних утворень
	залози не має.			або/та інфільтрації молочної залози.

Лактостаз				Мастит
Консервативне				Консервативне лікування:		Хірургічне лікування:
лікування:		1.	Продовжувати годувати грудьми з			- відсутність ефекту
- видалення молока			дотриманням правильної техніки.			від консервативної
з грудей		2.	Покращити дренаж залози.			терапії маститу
- стимулювання		3.	Антибіотикотерапія – не менше 7-			протягом 2-3 діб та
окситоцинового			10 днів: пеніциліни,			розвиток ознак
рефлексу			цефалоспорини, макроліди.			гнійного маститу;
- дотримання		4.	Дезінтоксикаційна терапія:			- розвиток септичних
правильної техніки			-	інфузійна терапія		захворювань;
годування грудьми				(реополіглюкін, розчин NaCl
				0,9% та інші);
			- анальгетики (парацетамол,
				аспірин – не більше 1 г на
				добу);
			-	десенсибілізуючи препарати
				(супрастин, діазолін та інші);
				95
		5.	Постільний режим, повний спокій
			(при лікуванні вдома – догляд
			членів сім’ї)

Невідкладні стани в акушерстві

96

Підручник для студентів

11.4Післяпологовий перитоніт

1.Яке визначення післяпологового перитоніту?

Перитоніт - це запалення очеревини, яке виникає в післяпологовому періоді.

В акушерській практиці перитоніт, як правило, розвивається після кесарського розтину.

2.Які причини післяпологового перитоніту, що виникає після кесарського розтину?

1)з боку об’єкту операції – запалення шарів матки (ендометрит, ендоміометрит, панметрит), неспроможність швів на матці, запальні захворювання придатків матки (розрив капсули кістоми яєчника або її перекрут, перфорація гідроабо піосальпінкса, або їх перекрут).

2)з боку черевної порожнини – абсцеси черевної порожнини, спайкова хвороба, гострий апендицит, стороннє тіло, травма інших органів черевної порожнини під час кесарського розтину, що була непоміченою та інше.

3)з боку інших органів та систем - пневмонія, тромбоемболічні захворювання, поліорганна недостатність, серцево-судинні порушення.

3.Які виділяють стадії розвитку перитоніту?

1)Реактивна фаза – перші 24 години, стадія гіперергічної реакції організму на надзвичайний подразник (невелика інтоксикація, пульс до 100 уд. за хв., помірна гіпертермія).

2)Токсична фаза – 24-72 години, значна інтоксикація, пульс до 120 уд. за хв., гіпертермія

38-390С.

3)Термінальна фаза – понад 72 години, ця стадія рівнозначна поняттю «септичний шок», виражена інтоксикація, пульс більше 120 уд. за хв., низький АТ, паралітична кишкова непрохідність).

Особливості проявів кожної стадії захворювання залежать від етіологічних факторів, що обумовили перитоніт.

4.Як розрізняють перитоніт за поширеністю процесу?

1)Місцевий – запальний процес охоплює одну топографічну ділянку. а) відокремлений (процес відокремлений від черевної порожнини);

б) невідокремлений (запальний процес може прогресувати та поширюватись).

2)Розповсюджений:

а) дифузно-розповсюджений – є ділянки, неохоплені запальним процесом, хоча перешкод для поширення немає;

б) загальний – в запальний процес втягнута вся очеревина.

5.Які ступені тяжкості розрізняють при перитоніті?

1 ступень тяжкості – перитоніт без ураження інших органів.

2 ступень тяжкості – перитоніт з ураженням одного з органів – легені, нирки, печінка. 3 ступень тяжкості – перитоніт з ураженням 2-3 органів – легені, нирки, печінка.

6.Які клінічні ознаки післяпологового перитоніту?

Клінічна картина та лікувальна тактика залежить від причинного фактора, реактивності організму, вірулентності інфекції, розповсюдженості запального процесу по очеревині.

Клінічні ознаки перитоніту містять у собі постійний сильний біль у черевній порожнині, нудоту, блювання, загальну слабкість, гіпертермію, здуття живота й парез кишечнику (відсутність перистальтики), невідходження газів, скупчення рідкого вмісту в шлунку, задишку, тахікардію, інтоксикацію, що наростає, ознаки подразнення очеревини. Терапевтичні заходи дають тимчасовий ефект, через 3-4 години знову підсилюється парез кишечнику й інші ознаки перитоніту.

7.Які клінічні форми післяпологового перитоніту?

Залежно від шляху інфікування очеревини виділяють кілька форм захворювання.

97

Невідкладні стани в акушерстві

Ранній перитоніт виникає на 1-3 добу після операції. Він, як правило, обумовлений інфікуванням під час операції, що проводилася на тлі хоріонамніоніту. Реактивна фаза виражена недостатньо, швидко розвивається токсична фаза, захисна напруженість м’язів передньої черевної стінки може буди відсутня.

Перитоніт, що пов’язаний з розвитком ендометриту в післяопераційному періоді на тлі якого виникає парез кишечнику, розвивається на 3-5 добу після операції. Він пов'язаний з порушенням бар'єрної функції кишечнику внаслідок його динамічної непрохідності, з перерозтягненням тонкого кишечнику за рахунок рідкого вмісту й газів.

Перитоніт внаслідок неспроможності швів на матці частіше розвивається на 3-9

добу після операції, але клінічні прояви залежать від причини неспроможності – інфікування або/та технічні погрішності. Таке розподілення на клінічні форми є досить умовним, однак воно істотно впливає на вибір лікувальної тактики.

8.Яка діагностика перитоніту?

об’єктивні дані: загальний стан середнього ступеня тяжкості або важкий, шкірні покрови бліді, тахікардія, підвищення температура тіла, язик сухий, живіт помірно роздутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання, позитивні ознаки подразнення очеревини та інші;

лабораторні дані: токсико-запальні зміни у периферичній крові та сечі, токсичні зміни печінкового та ниркового комплексів;

апаратні дані:

а) УЗД органів черевної порожнини (в’яла або відсутня перистальтика кишечнику, наявність вільної рідини - випоту, можлива візуалізація ураженої ділянки, що безпосередньо викликала перитоніт),

б) оглядова рентгенограма черевної порожнини (гіперпневматоз, велика кількість чаш «Клойбера», які не мають форми, можливо – вільний газ під куполом діафрагми);

дані діагностичної лапароскопії (у сумнівних випадках).

9.Які принципи лікування післяпологового перитоніту?

При акушерському перитоніті показання до оперативного усунення вогнища інфекції є абсолютним, якщо дозволяє стан хворого.

1)Провести передопераційну підготовку потягом 2-3 годин спрямовану на усунення больового синдрому, волемічних, білкових та електролітних порушень.

2)Оперативне лікування – ліквідація причини перитоніту - ревізія органів черевної порожнини, екстирпація матки з матковими трубами, санація і дренуванням черевної порожнини мінімум з 2 контрапертур.

3)Післяопераційне лікування залежить від розповсюдженості та тяжкості перитоніту.

10.Які принципи передопераційної підготовки породіллі з післяпологовим перитонітом?

1)Догляд за хворим:

Місцева гіпотермія.

Інтубація і декомпресія шлунка.

Пункційна катетеризація підключичної вени при необхідності.

Забезпечити відтік з матки.

Катетеризація сечового міхура (вимір погодинного діурезу).

Підготовка операційного поля.

2)Корекція дегідратації (проводиться глюкозо-сольовими розчинами з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об’єму, але не більше 10-12% від маси тіла):

1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) – 50-80 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);

2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) – 80-120 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);

3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) – 120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл).

98

Підручник для студентів

Примітка: проба на гідрофільність тканин за П.І. Шелестюком: після обробки шкіри антисептиком в передню поверхню передпліччя в/ш вводять 0,25 мл 0,9% р-ну хлориду натрію і рахують час від повного розсмоктування «лимонної корки», що утворилась (при патологічних станах, які супроводжуються поєднанням дегідратації та наявністю периферичних набряків – наприклад, прееклампсія – можуть мати місце хибні показники.

Корекція дегідратації середнього ступеня:

Глюкоза розчин 5% 500 мл;

Рінгера-Локка розчин 500 мл;

Розчин Хартмана без магнію 400 мл;

Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл.

3)Антибіотикотерапія (починається в ході корекції дегідратації або після увідного наркозу):

Цефотаксиму натр. сіль 1,0 в/м по 3 рази + Метронідазол 100 мл в/в 2 рази на добу, або Амоксицилін-клавуланат 1,2 в/в 3 рази на добу, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу в/в, Лівофлоксацин 500 мг в/в 1 раз на добу + Метронідазол розч. 100 мл в/в 2 рази на добу, як альтернатива при більш тяжкому стані Цефепім 2,0 в/в 2 рази на добу + Метронідазол розчин 100 мл в/в 2 рази, або Цефоперазонсульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу, або Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день, Іміпенем/циластин 500 мг в/в 4 рази на день. Антибіотикотерапію продовжувати мінімум 7 діб.

4)Анальгетики:

Тримеперидин (Промедол) розчин 1% 1 мл в/м 3 рази,

або Кетопрофен (Кетонал) 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази.

5)Профілактика тромбоемболічних захворювань за наявністю чинників ризику:

(перша ін’єкція виконується за дві години до початку операції):

Гепарин р-н 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам) або;

Надропарин натрію (Фраксипарин) по 0,3 мл 1 раз на добу,

або Еноксапарин натрію (Клексан) по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику 1 раз на добу,

або Дельтепарин натрію (Фрагмін) 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу. Терапію продовжувати протягом 7 діб.

6)Корекція кисневого обміну інгаляцією О2 через носовий катетер до 4 л/хв.

Уразі виникнення показань, що залежать від розповсюдженості та тяжкості перитоніту.

7)Інотропна підтримка міокарда:

Допамін (Дофамін-Дарниця, Добутрекс) розчин 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв), у разі виникнення показань

8)Стимуляція діурезу (при ЦВТ=80-120 мм вод. ст. зі швидкістю не більше 4 мг/хв):

Фуросемід (Фуросемід, Лазикс) 1% 2мл ввс по 5 амп. 1 раз, у разі виникнення показань

11.Які принципи антибіотикопрофілактики інфекційних післяпологових захворювань при виконанні кесарського розтину?

Принципи антибіотикопрофілактики:

при кесарському розтині без захворювань проводиться після відділення дитини шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі з урахуванням результатів виявлених госпітальних штамів та їх антибіотикорезистентності;

у випадку виникнення захворювань під час операції або виявленні ознак запального процесу цей же препарат можна використовувати й для антибіотикотерапії;

продовження введення антибіотика після 24 годин з моменту закінчення операції не приводить до підвищення ефективності профілактики ранової інфекції;

99

Невідкладні стани в акушерстві

профілактичне передчасне призначення антибіотиків до оперативного втручання недоцільне, оскільки це призводить до порушення біоценозу шлунково-кишкового тракту і колонізації його верхніх відділів.

Алгоритм діагностики та лікування післяпологового перитоніта

Підозра на післяпологовий перитоніт

Діагностика

1.Клінічні дані: загальний стан середнього ступеня тяжкості або важкий, шкірні покрови бліді, тахікардія, підвищення температури тіла, язик сухий, живіт помірно роздутий, парез кишечнику, позитивні ознаки подразнення очеревини та інші;

2.Лабораторні дані: токсико-запальні зміни у периферичній крові та сечі, токсичні зміни печінкового та ниркового комплексів;

3.Апаратні дані:

а) УЗД органів черевної порожнини (в’яла або відсутня перистальтика кишечнику, наявність вільної рідини - випоту, можлива візуалізація ураженої ділянки, що безпосередньо викликала перитоніт), б) оглядова рентгенограма черевної порожнини (гіперпневматоз, велика кількість

чаш «Клойбера», які не мають форми, можливо – вільний газ під куполом діафрагми); 4. Діагностична лапароскопія (у сумнівних випадках).

Післяпологовий перитоніт

Оперативне лікування

1.Провести передопераційну підготовку потягом 2-3 годин спрямовану на усунення больового синдрому, волемічних, білкових та електролітних порушень (див. текст).

2.Оперативне лікування – ліквідація причини перитоніту - ревізія органів черевної порожнини, екстирпація матки з матковими трубами, санація і дренуванням черевної порожнини.

3.Післяопераційне лікування залежить від розповсюдженості та тяжкості перитоніту.

100