nevidkladne akusherstvo pidruchnik

Підручник для студентів

6)набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні статеві органи;

7)симптоми здавлення сечового міхура.

За наявності двох чи більше ознак встановлюється діагноз клінічно вузького таза.

7.За наявністю яких умов можлива діагностика клінічно вузького таза?

Умови діагностики клінічно вузького таза:

розкриття шийки матки більше 8 см;

відсутність плідного міхура;

випорожнений сечовий міхур;

нормальна скоротлива діяльність матки.

8.Яка тактика ведення пологів при клінічно вузькому тазі?

Діагноз клінічно вузького тазу є показанням до негайного розродження шляхом операції кесаревого розтину.

За умови загибелі плода розродження проводиться шляхом плодоруйнівної операції.

9.Чи можливо при клінічно вузькому тазі з метою розродження застосування акушерських щипців або вакуум-екстракції плода?

Акушерські щипці та вакуум-екстракція плода при клінічно вузькому тазі протипоказані.

Алгоритм ведення пологів при клінічно вузькому тазі

	Клінічно вузький таз
Діагностичні ознаки клінічно вузького таза у				Наявність умов для
пологах:				діагностики:
відсутність поступального руху голівки при				розкриття шийки матки
повному розкритті шийки матки та нормальній				більше 8 см;
пологовій діяльності;				відсутність плідного міхура;
симптом Вастена врівень або позитивний;				випорожнений сечовий міхур;
розмір Цангемейстера більше, ніж зовнішня				нормальна скоротлива
кон’югата;				діяльність матки.
недостатнє прилягання шийки матки до
передлеглої голівки плода;
високе розташування контракційного кільця;
поява потуг при високому розташуванні голівки
плода;
набряк шийки матки з можливим поширенням
на піхву і зовнішні статеві органи;
симптоми здавлення сечового міхура
За наявності двох чи більше ознак встановлюється
діагноз клінічно вузького таза.

Плід живий

Кесарський

розтин

Плід мертвий

Плодоруйнівна

операція

33

Невідкладні стани в акушерстві

6.ПОЛОГИ ПРИ НЕПРАВИЛЬНИХ ПОЛОЖЕННЯХ ПЛОДА

1.Яке положення плода вважають неправильним?

До неправильних належать такі положення плода, при яких поздовжня вісь його не збігається з поздовжньою віссю матки та віссю таза. У тих випадках, коли поздовжня вісь плода і матки, перетинаючись утворюють прямий кут, положення вважають поперечним; якщо цей кут гострий (менше 90˚), то положення плода вважається косим.

Як за клінічним перебігом, так і за надаваною допомогою поперечне положення майже зовсім не відрізняється від косого, тому звичайно їх розглядають як один вид патології, що називається поперечним положенням плода. Неправильні положення трапляються у 0,5% випадків усіх пологів.

2.Що може бути причиною поперечного положення плода?

Причиною поперечного положення плода може бути:

багатоводдя або маловоддя;

дрябла стінка черевної порожнини;

багатоплідна вагітність;

крайні ступені звуження тазу;

передлежання плаценти.

аномалії розвитку плода.

пухлини в нижньому сегменті матки, які не дають змогу голівці опуститися в нижній сегмент матки й притиснутися до входу в малий таз;

неправильна форма матки (сідлоподібна матка).

3.На підставі яких даних ґрунтується діагностика поперечного положення плода у пологах?

Діагностика поперечного положення плода ґрунтується на даних зовнішнього та внутрішнього акушерського обстеження.

Ознаки поперечного (косого положення плода) при зовнішньому акушерському обстежені:

форма матки в такому разі витягнена у поперечному або косому напрямку; дно її стоїть нижче, ніж при поздовжньому положенні плода;

голівка і тазовий кінець плода розташовуються у бічних відділах матки (голівка зліва, сідниці справа або навпаки);

немає передлежачої частини над входом до малого таза;

серцебиття плода найвиразніше прослуховується на рівні пупка, ближче до того боку, де перебуває голівка.

Ознаки поперечного положення плода при внутрішньому акушерському обстежені:

При цілому плідному міхурі увесь малий таз буває вільним, що лише підтверджує відсутність передлеглої частини плода, оскільки тулуб плода (бік плода або плече) стоять високо над входом у малий таз.

Після відходження навколоплідних вод при достатньому розкритті шийки матки (4-5 см) через внутрішній зів матки можна пропальпувати ребра, ключиці, лопатки; пахову западину, якщо передлегла спинка, - визначаються остисті відростки хребців; якщо ближче розташований животик плода, - можна визначити пупок з пуповиною. Коли виникають утруднення в діагностиці поперечного положення плода при акушерському обстеженні, вдаються до ультразвукового дослідження, який є найбільш інформативним методом діагностики (А).

4.Як визначається позиція і вид позиції плода при поперечному положенні плода?

При зовнішньому акушерському обстеженні позицію плода при поперечному положенні визначають за положенням голівки: якщо вона звернена вліво, - це перша позиція, якщо вправо, - друга.

При внутрішньому акушерському обстеженні у разі відходження навколоплідних вод і випадіння ручки плода – позиція плода визначається по пахвовій ямці, за якою вже можна визначити, куди звернена голівка плода. Голівка розташовується та тому боці, де замикається ямка пахви. Отже, якщо пахвова ямка замкнена зліва, - позиція плода перша (голівка зліва) і навпаки.

34

Підручник для студентів

Залежно від напряму спинки плода розрізняють два види кожної позиції (першої чи другої): при передньому виді поперечного положення спинка звернена уперед, при задньому виді – назад.

5.Які ускладнення спостерігаються під час пологів при поперечних положеннях плода?

При поперечних положеннях плода у пологах зазвичай спостерігаються такі ускладнення:

передчасний розрив плідного міхура;

дистрес плода;

випадіння ручки плода;

запущене поперечне положення плода;

розрив матки.

6.Чи можливі самовільні пологи при поперечних положеннях плода?

При поперечних положеннях плода пологи доношеним плодом неможливі, як правило, доти, поки неправильне положення (поперечне або косе) не зміниться на поздовжнє (головне або тазове).

7.Чи можливе самовільне повертання плода на голівку або на тазовий кінець під час пологів?

Удеяких випадках, на початку пологів у разі місткого таза та при невеликих розмірах плода, можливо самовільне повертання плода з поперечного у поздовжнє (самоповорот на голівку або тазовий кінець). Але, як правило, поперечне положення плода зберігається і під час пологів, що таїть у собі велику небезпеку для матері і плода.

8.Яка акушерська допомога у пологах надається при поперечному положенні плода?

Пологи в поперечному положенні є патологічними. Спонтанне розродження через

природні пологові шляхи життєздатним плодом неможливі.

Єдиним способом розродження при поперечному положенні плода, який забезпечує життя та здоров’я матері і дитини, є операція кесаревого розтину.

Операцію класичного зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку з наступним вилученням плода у сучасному акушерстві проводять лише у випадку розродження другого живого плода при двійні у випадках поперечного його положення.

9. Що означає термін незапущене та запущене поперечне положення плода?

Поперечне положення плода вважається незапущеним в тому разі, коли плідний міхур цілий або навколоплідні води тільки-но відійшли, а плід ще добре рухливий.

Запущене поперечне положення плода виникає з моменту відходження навколоплідних вод у міру опускання плічка та сусідніх частин тулуба плода в таз і є грізним ускладненням пологів.

10. Які клінічні ознаки свідчать про запущене поперечне положення плода у пологах?

Ознаки запущеного поперечного положення плода у пологах можливо отримати під час внутрішнього акушерського дослідження, а саме:

входження плічка у таз;

набряк та синюшність випалої ручки;

нерухомість плода.

11.Яка акушерська допомога у пологах надається при запущеному поперечному положенні плода?

При запущеному поперечному положенні плід часто гине. У такому випадку єдиним способом розродження є плодоруйнівна операція (декапітація) та інструментальне діставання плода.

12.За наявністю яких умов можливо здійснення операції класичного зовнішньовнутрішнього повороту другого з двійні плода на ніжку під час пологів?

Умовами для виконання операції класичного повороту плода є:

повне відкриття шийки матки;

35

Невідкладні стани в акушерстві

достатня рухливість плода, що зумовлена цілістю плідного міхура, або, коли навколоплідні води тільки-но відійшли;

живий плід;

цілковита відповідність розмірів плода розмірам таза жінки;

відсутність рубців на матці;

згода роділлі на поворот;

готовність операційної для надання екстреної допомоги у разі виникнення ускладнень;

наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою повороту.

13.Які є протипоказання до проведення операції зовнішньо-внутрішнього повороту плода?

Цілковитим протипоказанням до проведення операції класичного зовнішньо-внутрішнього повороту другого плода з двійні є:

нерухомість плода (запущене поперечне положення другого плода, при народжені першого плода поза лікарнею);

загрозливий розрив матки, що почався або який відбувся

14.Яка техніка виконання операції зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку?

Техніка операції складається з таких моментів: 1) введення руки в порожнину матки; 2)

відшукування ніжки; 3) захоплення ніжки; 4) власне поворот плода на ніжку.

Перший момент – введення руки. У порожнину матки може бути уведена будь-яка рука акушера, однак, більш легко виконується поворот при введенні руки, однойменної позиції плода: при першій позиції – лівої руки, а при другій – правої. Руку, котрою виконують внутрішній поворот плода, змащують вазеліновою олією, пальці руки складають конусом, вводять в піхву й обережно просувають до шийки матки (тил кисті при цьому має бути звернений у бік крижів). Як тільки кінчики пальців дійдуть до шийки матки, зовнішню руку переносять на дно матки, після цього розривають плідний міхур і вводять кисть руки в порожнину матки між переймами.

Другий момент – відшукування ніжки плода. Зовнішньою рукою обережно, між переймами, зміщують тазовий кінець у напрямку введених (внутрішніх) пальців, а голівку відводять угору. Щоб досягти ніжки, кисть внутрішньої руки між переймами просовують уздовж тулуба плода. При цьому введена в матку рука або прямо просувається до того місця, де має бути ніжка (короткий шлях), або ковзає заднім боком плода до сідниць, звідки переміщується на переднє стегно, а далі на гомілку (довгий шлях). Йдучи довгим шляхом, оператор увесь час повинен добре орієнтуватися у частинах плода і впевнено знайти ніжку, яку шукає. Що це ніжка, а не ручка, можна переконатися, намацавши п’ятковий горб, короткі пальчики, розташовані в один ряд, спробувати відвести великий палець убік (на нозі відвести його вбік неможливо). Під час шукання ніжки плода зовнішня рука лікаря розташована на дні матки.

Третій момент – захопити ніжку можна двома прийомами. При першому (більш надійніший) – гомілку захоплюють усією рукою, чотири пальці якої охоплюють гомілку спереду, а великий палець розміщується уздовж литкових м’язів, причому кінець його сягає підколінної ямки. При другому прийомі – вказівним і середнім пальцями захоплюють ніжку біля щиколотки, а великий палець підтримує стопу.

Четвертий момент – власне поворот плода. Захопивши ніжку, зовнішню руку з тазового кінця плода переносять на голівку й обережно відсовують її вгору до дна матки. Внутрішньою рукою ніжку тим часом зводять і через піхву виводять назовні. Це є підтвердженням того, що плід переведено у поздовжнє положення.

Після цього, слідом за поворотом, виконується вилучення плода за тазовий кінець.

15.Чи можливе здійснення операції зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку при запущеному поперечному положенні плода у пологах?

Якщо поперечне положення плода запущене, поворот плода взагалі заборонений, оскільки це майже завжди призводить до розриву матки, що може статися навіть під час спроби повороту.

36

Підручник для студентів

16.Які ускладнення слід очікувати при проведені класичного повороту плода з поперечного положення на ніжку?

При проведені операції класичного повороту плода з поперечного положення на ніжку зустрічаються такі ускладнення:

передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

дистрес плода;

розрив матки;

розриви м’яких тканин пологових шляхів (шийки матки і/або піхви).

17.Що у першу чергу потрібно здійснити після операції класичного повороту плода на ніжку або після плодоруйнівної операції (декапітації)?

Після операції класичного повороту плода на ніжку або після декапітації та діставання плода необхідно провести ручну ревізію стінок матки, щоб переконатися в їх цілості, а також, з цією метою ретельно оглядають у дзеркалах шийку матки й стінки піхви.

Алгоритм ведення пологів при неправильних положеннях плода

Поперечне або косе положення плода у пологах

Зовнішнє акушерське		Внутрішнє акушерське		УЗД
обстеження		обстеження

Підтвердження неправильного положення плода (поперечне або косе)

	Одноплідна		Запущене поперечне				Другий плід з двійні
	вагітність		положення, мертвий
			плід
	Незапущене						Незапущене
	поперечне						поперечне
	положення, живий						положення, живий
	плід						плід
			Плодоруйнівна
			операція
	Кесарський розтин						Зовнішно-внутрішній
							поворот плода на ніжку

37

Невідкладні стани в акушерстві

7.ДИСТРЕС ПЛОДА

7.1Затримка росту плода

1.Що означає термін «затримка росту плода»?

Затримка росту плода (ЗРП) - ускладнення вагітності, яке розвивається внаслідок плацентарної дисфункції і призводить до народження дитини з масо-ростовими параметрами нижче 10-ої перцентилі для даного терміну вагітності.

2.На підставі яких методів можлива діагностика ЗРП?

Діагностика ЗРП можлива на підставі наступних методів дослідження:

визначення висоти стояння дна матки (ВДМ) у ІІ-ІІІ триместрах вагітності (відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2-3 тижнів при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити ЗРП);

ультразвукова фетометрія включає визначення розмірів голівки, окружності живота та довжини стегна (є інформативною з 20 тижня вагітності (А)). Про наявність ЗРП свідчить невідповідність одного або декількох основних фетометричних показників терміну вагітності на 2 тижні і більше від гестаційного терміну.

3.Чи є ЗРП загрозливим станом для плода?

Ні. Загрозливим станом для плода може бути лише сполучення ЗРП з дистресом плода за даними дослідження функціонального стану плода.

4.Які методи використовуються для діагностики функціонального стану плода при ЗРП?

Для діагностики функціонального стану плода с ЗРП використовуються такі біофізичні методи:

біофізичний профіль плода (БПП) - оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, нестресовий тест, об’єм навколоплідних вод);

модифікований БПП (поєднує нестресовий тест з індексом амніотичної рідини).

доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини (відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці) (A).

5.За якими параметрами оцінюються результати дослідження функціонального стану плода при ЗРП (розширений та модифікований біофізичний профіль плода, доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини)?

Результати дослідження функціонального стану плода з затримкою росту оцінюються за таким ж критеріями що і при діагностиці дистресу плода (дивись тему «Дистрес плода при вагітності»).

Лише дані комплексного динамічного спостереження і, насамперед, акушерська ситуація дають можливість встановити діагноз та сформувати план ведення.

6.Яка тактика ведення вагітності з ЗРП?

Тактика ведення вагітності з ЗРП (див. алгоритм):

Лікування захворювань вагітної, які призводять до виникнення ЗРП.

Поетапне динамічне спостереження за станом плода:

1)При нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода можливе амбулаторне спостереження та пролонгування вагітності до доношеного терміну.

2)Госпіталізація вагітної акушерського стаціонару ІІІ рівня надання медичної допомоги здійснюється за умови наявності таких результатів дослідження БПП і/або доплерометрії кровоплину:

-патологічна оцінка БПП (4 бали і нижче);

-повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (5-6 б.);

-сповільнений діастолічний кровоплин в артеріях пуповини;

-критичні зміни кровоплину в артеріях пуповини (нульовий та реверсний).

38

Підручник для студентів

3)При сповільненому діастолічному кровоплину в артеріях пуповини проводять дослідження БПП:

-за відсутності патологічних показників БПП проводять повторну доплерометрію з інтервалом у 7 днів;

-за наявності патологічних показників БПП, проводять доплерометрію щонайменше

1 раз на 2 дні та БПП щоденно.

Оскільки немає ефективного методу лікування ЗРП та дистресу плода (А), ключовим моментом у веденні таких вагітних є чітка оцінка стану плода та своєчасне розродження (А).

Погіршення показників плодового кровоплину (виникнення постійного нульового або реверсного кровоплину в артеріях пуповини) у терміні після 30 тижнів є показанням для розродження шляхом операції кесаревого розтину. У терміні до 30 тижнів вагітності, зважаючи на глибоку функціональну незрілість плода, велику імовірність перинатальних втрат, питання про спосіб розродження вирішується індивідуально залежно від акушерської ситуації та поінформованої згоди вагітної.

7.Яка тактика розродження вагітних з ЗРП?

При відсутності дистресу плода (оцінка БПП 6 б. і нижче) і при нормальному або сповільненому кровоплину в артеріях пуповини розродження вагітних з ЗРП проводять (під кардіомоніторним контролем за станом плода).

Показанням для розродження шляхом кесаревого розтину є:

-критичні зміни кровоплину в артеріях пуповини (нульовий та реверсний) - екстрене дострокове розродження треба проводити незалежно від терміну вагітності;

-брадікардія у плода менше 100 уд./хв. та патологічні децелерації ЧСС, незалежно від типу кровоплину (нормальний чи сповільнений) в артеріях пуповини під час вагітності;

-патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) за відсутності біологічної зрілості шийки матки (після 30 тижнів вагітності).

39

Невідкладні стани в акушерстві

Алгоритм акушерської тактики при ЗРП

ЗРП

Амбулаторний

нагляд

Один раз на тиждень

модифікований БПП

Нормальний Патологічний

Нормальний

(7 –10 б.)

Розширений

БПП Сумнівний

(5 – 6 б.)

Патологічний

(≤ 4 б.)

Госпіталізація до закладу охорони здоров’я III рівня

для додаткового обстеження і вибору тактики ведення вагітності

Доплерометрія кровоплину у артерії пуповини двічі на тиждень

Нормальний

Сповільнений

Нульовий або

реверсний

Розширений БПП щоденно

Нормальний

Сумнівний

Патологічний

(≤ 4 б.) -

(7 –10 б.)

(5 – 6 б.)

дистрес плода

Пролонгування вагітності або дострокове

Екстрене

розродження в залежності від акушерської

розродження

ситуації

та терміну вагітності

Оцінка зрілості шийки матки

		Зріла		Незріла
Пролонгування вагітності до
фізіологічного терміну	Самостійні пологи під контролем КТГ			Кесарів розтин

40

Підручник для студентів

41