nevidkladne akusherstvo pidruchnik

Підручник для студентів

Консервативне лікування – при неускладненому перебігу захворювання голод на 24-48 год.

в/в розчини Рінгера, реополіглюкін, 500мл – 5% глюкоза+інсулін.

спазмолітики – но-шпа 2мл-2%, платифілін 1мл-0,2%, баралгін 5мл, папаверин 2мл-2%.

антибіотики групи цефалоспоринів.

токолітична терапія Якщо консервативне лікування не ефективне, питання про операцію повинне бути

вирішене в перші 2-3 доби.

Оперативне лікування показане при різних формах ускладненого гострого холециститу. Кесарів розтин проводиться тільки за акушерськими показаннями.

Алгоритм діагностики та лікування гострого холециститу під час вагітності

Класифікація

Етіологія

Клініка

Діагностика

Ускладнення

Лікування

І. Калькульозний, некалькульозний.

ІІ. Неускладнений: катаральний, флегмонозний, гангренозний.

ІІІ. Ускладнений: інфільтрат, абсцес, перитоніт, механічна жовтяниця, перфорація, холангіт, водянка, холедохолітіаз.

	Печінкові				Жовчноміхурові			Кишкові
	фактори				фактори			фактори
				Приступи інтенсивного болю у правому підребер’ї
	Скарги			Нудота, блювання
				Гіпертермія
	Фізикальне			Болі;
	обстеження			Здуття живота;
				Кера;
				Боаса;
				Неспокійна поведінка хворої, субіктеричне
					забарвлення шкіри і склер. Язик вкритий
					білим налетом.
				Тахікардія;
						Симптоми:

Лабораторні

обстеження

Інструментальні

методи

діагностики

Розширений аналіз крові. Біохімічний аналіз крові. Загальний аналіз сечі. Коагулограма.

Ультрасонографія. Рентгеноскопія. Фіброгастродуоденоскопія. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія

Водянка жовчного міхура, емпієма жовчного міхура, гострий міліарний панкреатит, холедохолітіаз, холангіт, гепатит, паравезикальний інфільтрат, паравезикальний абсцес, перитоніт, печінкова та ниркова недостатність.

Лапароскопічна		Відкрита		Консервативна
холецистектомія		холецистектомія		терапія

171

Невідкладні стани в акушерстві

172

Підручник для студентів

6.3Гостра непрохідність кишківника і вагітність

1.Чим зумовлене виникнення непрохідності кишечника у вагітних?

Зміщення і стиснення кишечника вагітною маткою.

Зниження тонусу кишечника.

2.Які клінічні ознаки гострої непрохідності кишечника під час вагітності?

Початкова стадія (2-12 год).

Болі в животі переймоподібного характеру.

Диспептичні розлади (нудота, блювання) - при високій кишковій непрохідності.

Порушення випорожнення кишок, затримка відходження газів та випорожнень - при низькій кишковій непрохідності.

Проміжна стадія (12-72 год).

Постійні болі в животі.

Повна затримка випорожнень та газів.

Багаторазова блювота.

Гемодинамічні порушення (тахікардія, артеріальна гіпотензія).

Дегідратація організму.

Третій період (понад 72 год).

Явища інтоксикації (озноб, підвищення температури тіла до 39-400С, зниження артеріального тиску, тахікардія, сухість в роті).

Явища перитоніту.

Наростають явища дегідратації.

Гемодинамічні порушення важкого ступеня.

3.Які критерії діагностики гострої кишкової непрохідності?

Збір анамнезу захворювання, характерні скарги хворої, дані об’єктивного обстеження.

Рентгенологічне обстеження:

-накопичення газів у кишечнику;

-"чаші Клойбера";

-роздута ампула прямої кишки ("відключена петля").

Ультразвукове обстеження.

Лабораторні показники:

-зміни у водно-сольовому обміні (дегідратація, гіпохлоремія, гіпонатріємія гіпокаліємія).

-дис- і гіпопротеїнемія.

-підвищений вміст залишкового азоту.

4.З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику?

Гострий пієлонефрит: болі різкі в поперековій ділянці (частіше справа); висока температура, проливний піт; уремічні симптоми (гіперазотемія, лейкоцитурія, бактеріурія).

Гострий холецистит: болі – різкі в правому підребер’ї, іррадіюючі в плече, ключицю; блювання жовчю; ознаки механічної жовтяниці (жовтушність шкіри, склер).

Гострий панкреатит: болі – різкі в епігастральній ділянці, іррадіюють в спину, хребет, поперек; виражена нудота, блювання; шкірні покриви – крововиливи (бокові відділи живота, навколо пупка); підвищена активність панкреатичних ферментів в крові та сечі (діастази, амілази, ліпази, трипсину).

Гострий апендицит: болі спочатку в епігастральній потім в правій здухвинній ділянці (раптові, гострі); нудота; субфебрильна температура; виражений лейкоцитоз, нейтрофільоз.

Гостра проривна виразка шлунку та 12-палої кишки: раптові сильні болі у верхній частині живота з іррадіацією в плече, лопатку, шию. Ригідне скорочення усієї черевної стінки; гемодинамічні порушення; виражені симптоми гнійного перитоніту.

5.Які ускладнення гострої кишкової непрохідності?

Перитоніт.

Некроз кишечника.

Переривання вагітності.

173

Невідкладні стани в акушерстві

Парез і дилятація сечоводів.

Пієлонефрит.

6.Яка тактика лікування гострої кишкової непрохідності?

Консервативне – на початкових стадіях. Лікування ентеральної недостатності, антибактеріальна та імунокоригуюча терапія.

Хірургічне – при малому терміні виконують серединну лапаротомію і усувають причину непрохідності з послідуючим лікуванням спрямованим на пролонгування вагітності.

При ускладненій вагітності першочергово виконують кесарів розтин, наступним етапом усувають причини кишкової непрохідності.

Алгоритм діагностики та лікування гострої непрохідності кишківника під час вагітності

Класифікація

Eтіологія

Клініка

Діагностика

Ускладнення

Лікування

Зміщення і стиснення кишківника вагітною маткою.

Синдроми

Фізикальне

обстеження

Лабораторні

обстеження

Больовий.

Диспепсичний.

Явища інтоксикації.

Гемодинамічні порушення

Болі різної інтенсивності в залежності від стадії захворювання. Блювота.

Ознаки інтоксикації. Неспокійна поведінка.

Зміни у водно-сольовому обміні (дегідратація, гіпохлоремія, гіпонатріємія, гіпокаліємія).

Дис- і гіпопротеїнемія.

Підвищений вміст залишкового азоту.

						Рентгенологічне обстеження
Інструментальні
методи
						Ультрасонографія;
дослідження
							Перитоніт
						Некроз кишківника
						Переривання вагітності
					Парез і дилятація сечоводів
							Пієлонефрит
	Консервативне						Оперативне

174

Підручник для студентів

6.4Гострий панкреатит і вагітність

1.Які основні причини виникнення гострого панкреатиту у вагітних?

Механічні (холедохолітіаз, запальні процеси, новоутворення).

Нейрогуморальні (стрес, підвищений стероїдогенез у вагітних).

Токсикоалергічні (інфекції, прийом медикаментів, імунобіологічні порушення).

2.Які клінічні ознаки гострого панкреатиту?

Болі – виникають гостро в епігастральній ділянці, оперізуючого характеру з іррадіацією

вспину, хребет, поперек.

Ознаки інтоксикації: тахікардія, підвищення температури, сухість язика, гіпотонія, олігурія.

Виражена нудота, блювання.

Шкірні покриви – блідо-ціанотичні, іктеричні, підшкірні крововиливи на бічних відділах живота, навколо пупка, ділянки некрозу підшкірно-жирової клітковини.

3.Які симптоми позитивні при гострому панкреатиті?

Симптом Керте (болючість в епігастральній ділянці, де проектується підшлункова залоза).

Симптом Мейо-Робсона (болючість в реберно-хребетному куті).

4.Які критерії діагностики гострого панкреатиту?

Збір анамнезу захворювання, візуальний огляд, оцінка клінічних проявів.

УЗД органів черевної порожнини.

Лабораторні дослідження:

-нейтрофільний лейкоцитоз; ріст ШОЕ.

-гіпохлоремія, гіпокальціємія.

-підвищена активність панкреатичних ферментів: діастази, амілази, ліпази, інгібітори трипсину.

5.З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику гострого панкреатиту?

Гострий холецистит: болі – різкі в правому підребер’ї, іррадіюючі в плече, ключицю; блювання жовчю; ознаки механічної жовтяниці (жовтушність шкіри, склер).

Ниркова коліка: болі переймоподібного характеру з іррадіацією по ходу сечоводу; дизуричні явища, позитивний симптом Пастернацького; аналіз сечі – макрогематурія.

Проривна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки: переймоподібні сильні болі в животі; блювання їжею та жовчю; затримка газів, ознаки інтоксикації і шоку.

6.Які ускладнення гострого панкреатиту під час вагітності?

Перитоніт.

Інфікування матки.

Передчасні пологи.

Антенатальна загибель плоду.

7.Яка тактика лікування гострого панкреатиту під час вагітності?

Голод.

Спазмолітики.

Інфузійна терапія (розчин глюкози, Рінгера-Локка, реополіглюкін).

Інгібітори протеїназ (трасилол, контрикал, гордокс) для пригнічення секреції підшлункової залози.

Антибіотики (групи цефалоспоринів) для профілактики гнійних ускладнень.

Зберігаюча терапія (седативні, спазмолітики, токолітики).

Питання про збереження вагітності вирішується індивідуально. Якщо розвивається

перитоніт і є необхідність кесарського розтину спочатку проводиться акушерська операція, яка найчастіше закінчується видаленням матки. При консервативному лікуванні гострого панкреатиту після 36 тижнів проводять допологову підготовку, дострокове розродження через природні пологові шляхи.

175

Невідкладні стани в акушерстві

Алгоритм діагностики та лікування гострого панкреатиту під час вагітності

Класифікація

Eтіологія

Клініка

Діагностика

Ускладнення

1.Набряковий.

2.Панкреонекроз.

3.Гнійний.

Механічні (холедохолітіаз, запальні процеси, новоутворення).

Нейрогуморальні (стрес, підвищений стероїдогенез у вагітних).

Токсикоалергічні (інфекції, прийом медикаментів, імунобіологічні порушення).

Синдроми

Фізикальне

обстеження

Лабораторні

обстеження

больовий;

запальний;

диспепсичний;

інтоксикаційний.

Нудота, блювота.

Субфебрильна температура.

Симптом Керте.

Симптом Мейо-Робсона

Іктеричність склер і шкіряного покриву.

Лейкоцитоз зі зміщенням лейкоцитарної формули вліво.

Підвищений гематокрит.

Гіперглікемія.

Підвищена активність панкреатичних ферментів (діастаза, амілаза, ліпаза, інгібітори трипсину).

Інструментальні

методи Ультрасонографія;

дослідження

Перитоніт

Інфікування матки

Антенатальна загибель плода

Передчасні пологи

Лікування		Консервативне

176

Підручник для студентів

6.5Гостра проривна виразка шлунку та 12-палої кишки та вагітність

1.Коли найчастіше спостерігається проривна виразка шлунку і 12-палої кишки?

Наприкінці вагітності і в післяпологовому періоді.

2.Які клінічні ознаки гострої проривної виразки шлунка і 12-палої кишки?

Стадія шоку.

Раптові сильні болі у верхній частині живота з іррадіацією в плече, лопатку, шию.

Втрата свідомості.

Різко виражене м’язове напруження по всьому животі (дошкоподібний живіт).

Сповільнений пульс, поверхневе дихання.

Стадія уявного благополуччя.

Зменшується інтенсивність болю.

Наростають ознаки інтоксикації.

Зменшується м’язове напруження живота, пульс нормалізується.

Стадія розлитого перитоніту.

Здутий живіт не бере участі у акті дихання. Перистальтика відсутня.

Позитивні симптоми подразнення очеревини.

Виражені явища інтоксикації та інфікування черевної порожнини.

3.Які симптоми позитивні при проривній виразці шлунку і 12-палої кишки?

Симптом Делафуа (гострий кинджальний біль в надчеревній ділянці, з наступним зміщенням в праве підребер’я та нижні відділи живота).

Симптом Елекера (іррадіація болю в праве плече і лопатку при перфорації дуоденальних виразок, і ліве плече та лопатку при перфорації виразок шлунка.

4.Які критерії діагностики гострої проривної виразки шлунка та 12-палої кишки?

Збір анамнезу захворювання, візуальний огляд, оцінка клінічних проявів.

Рентгенографія органів черевної порожнини (наявність вільного газу під діафрагмою).

Ультрасонографія.

Діагностична лапароскопія.

Лабораторні показники (еритроцити, тромбоцити, гемоглобін, коагулограма, час згортання за Лі-Уайтом).

5.З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику?

Гострий апендицит: різка біль в правій здухвинній ділянці; позитивні апендикулярні симптоми (Бартом’є-Міхельсона, Щоткіна-Блюмберга, Кохера-Волковича).

Гострий панкреатит: болі – різкі в епігастральній ділянці, іррадіюють в спину, хребет, поперек; виражена нудота, блювання; шкірні покриви – крововиливи (бокові відділи живота, навколо пупка); підвищена активність панкреатичних ферментів в крові та сечі (діастази, амілази, ліпази, трипсину).

Гострий холецистит: болі – різкі в правому підребер’ї, іррадіюючі в плече, ключицю; блювання жовчю; ознаки механічної жовтяниці (жовтушність шкіри, склер).

Гостра кишкова непрохідність: болі в животі переймоподібного характеру; диспептичні розлади (нудота, блювання); порушення випорожнення кишок; гемодинамічні порушення.

6.Які ускладнення гострої перфоративної виразки шлунку та 12-палої кишки?

Перитоніт.

Переривання вагітності.

Внутрішньоматкове інфікування плоду.

Антенатальна загибель плоду.

7.Яка тактика лікування проривної виразки шлунку та дванадцятипалої кишки під час вагітності?

Оперативне: ушивання перфоративного отвору дворядним швом; резекція шлунка; двобічна стовбурова піддіафрагмальна ваготомія з дренуванням шлунку.

177

Невідкладні стани в акушерстві

На ранніх термінах вагітності – усунення перфоративної виразки, санацію і дренування зони перфорації; заходи спрямовані на збереження вагітності (спазмолітики, вітамінотерапія, гормональні препарати (гестагени). При наявності розлитого перитоніту – хірургічне втручання з приводу перфоративної виразки з наступним перериванням вагітності.

На пізніх термінах вагітності – при відсутності розлитого перитоніту – першим етапом виконують кесарський розтин з наступним хірургічним втручанням, спрямованим на усунення перфорації. При розлитому перитоніті – кесарів розтин з наступним видаленням матки та подальшими маніпуляціями (ревізія і санація черевної порожнини, видалення ексудату, декомпресія кишечника).

Алгоритм діагностики та лікування гострої проривної виразки шлунку та 12-палої кишки під час вагітності

Класифікація

Клініка

Діагностика

Ускладнення

Лікування

4.«Абдомінальний шок».

5.Фаза хибного благополуччя.

6.Фаза розлитого перитониту.

Скарги

Фізикальне

обстеження

Лабораторні

обстеження

Інструментальні

методи

дослідження

Кинджальний біль в надчеревній ділянці.

Нудота, рідко – блювота, часте поверхневе дихання.

Неспокійна поведінка вагітної. Шкіра і видимі слизові бліді. Брадикардія.

Загальний стан тяжкий. Симптоми:

Делафуа

Елекера.

Аналіз крові (еритроцити, тромбоцити, гемоглобін, коагулограма, час згортання за Лі-Уайтом).

1.Рентгенографія органів черевної порожнини.

2.Фіброгастродуоденоскопія.

3.Пневмогастрографія.

4.Діагностична лапароскопія.

Перитоніт.

Переривання вагітності.

Інфікування плоду.

Антенатальна загибель плода.

Оперативне

Ушивання перфоративного отвору.		Кесарський розтин
Резекція шлунку.
Двобічна стовбурова ваготомія.

178

Підручник для студентів

6.6Ускладнені пухлини яєчників і вагітність

1.Чим зумовлений підвищений ризик виникнення ускладнень пухлини яєчників під час вагітності?

Зміна положення органів черевної порожнини під час вагітності.

Посилена перистальтика кишечника.

Розлади кровообігу в яйниках (здавлення, облітерація).

Інфікування пухлини.

2.Які клінічні ознаки при ускладнених пухлинах яєчників?

Гострі болі в животі.

Нудота, блювота.

Перитонеальні симптоми (болючий здутий живіт, різко виражений симптом БоткінаБлюмберга в ділянці проекції пухлини).

Частий напружений пульс, підвищення температури.

3.Які критерії діагностики при ускладнених пухлинах яєчників?

Збір анамнезу захворювання, оцінка загального стану та клінічних проявів.

Ультразвукове обстеження (наявність пухлини яйника).

Лабораторне дослідження (розширений аналіз крові – лейкоцитоз, анемія, підвищене ШОЕ).

4.З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику?

Ниркова коліка: болі переймоподібного характеру з іррадіацією по ходу сечоводу; дизуричні явища, позитивний симптом Пастернацького; аналіз сечі – макрогематурія.

Гострий пієлонефрит: болі різкі в поперековій ділянці (частіше справа); висока температура, проливний піт; уремічні симптоми (гіперазотемія, лейкоцитурія, бактеріурія).

Гострий холецистит: болі – різкі в правому підребер’ї, іррадіюючі в плече, ключицю; блювання жовчю; ознаки механічної жовтяниці (жовтушність шкіри, склер).

Гострий апендицит: різка біль в правій здухвинній ділянці; позитивні апендикулярні симптоми (Бартом’є-Міхельсона, Щоткіна-Блюмберга, Кохера-Волковича).

Перфоративний піосальпінкс: розлита біль внизу живота, наростання загальної слабості, озноб; симптоми подразнення очеревини тазової ділянки (пельвіоперитоніт).

5.Які існують ускладнення пухлин яєчників?

Злоякісний ріст.

Перекрут ніжки.

Нагноєння пухлини.

Крововилив.

Розрив.

Псевдоміксома очеревини.

6.Яка тактика лікування ускладнених пухлини під час вагітності?

-Оперативне:

Видалення пухлини з максимально можливим збереженням здорової яйникової тканини.

Дренування черевної порожнини.

-Консервативне:

Спрямоване на збереження та пролонгування вагітності (седативна терапія, спазмолітини, токолітики).

179

Невідкладні стани в акушерстві

Алгоритм діагностики та лікування ускладнених пухлин яєчників під час вагітності

Eтіологія

Клініка

Діагностика

Ускладнення

Змінена анатомія органів черевної порожнини.

Посилена перистальтика кишечника.

Розлади кровообігу.

Інфікування.

		Гостра біль в животі.
		Нудота.
		Рідше блювота.
Скарги
		Гіпертермія.

		Неспокійна поведінка.
		Пульс частий, напружений.
Фізикальне
		Здуття живота.
обстеження
		Симптом Щоткіна-Блюмберга різко
		позитивний.

			Загальний аналіз крові (лейкоцитоз)
			Біохімічний аналіз крові.
	Лабораторні		Коагулограма.
			Прискорене ШОЕ.
	обстеження
	Інструментальні		Ультразвукове обстеження.
			Лапароскопія.
	методи
	дослідження
				Злоякісний ріст.
				Перекрут ніжки.
				Нагноєння пухлини.
				Крововилив.
				Розрив.

		Оперативне
Лікування

180