Основні принципи лікування бронхіальної астми

Метою лікування хворих на БА є пригнічення хронічного алергічного запалення і зниження специфічної і неспецифічної гіперреактивності бронхів.

Медикаментозна терапія БА повинна бути спрямована на купування гострих приступів бронхоспазма, профілактику бронхоспазма, санацію вогнищ хронічної інфекції.

Ключові положення терапії бронхіальної астми:

 Лікування призначається з урахуванням ступеню важкості хвороби у конкретного хворого, доступності протиастматичних препаратів і індивідуальних, соціальних і економічних особливостей сімї хворої дитини.

• Терапія бронхіальної астми складається з лікування під час загострення і лікувальних заходів в період ремісії.

• Найбільш ефективними препаратами для контроля бронхіальної астми є інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС). Тривала терапія ІГКС різко знижує частоту і важкість загострень.

• Досягнення повного контролю над захворенням повинно бути основною метою базисної терапії. Комбінована терапія ІГКС та 2-агоністом пролонгованої дії дозволяє досягти повного контролю над бронхіальною астмою.

• Найбільш ефективними симптоматичними препаратами при лікуванні загострень бронхіальної астми є інгаляційні 2-агоністи швидкої дії, які є також найефективнішими серед існуючих бронхолітиків.

• Після досягнення ремісії збереження контроля за перебігом бронхіальної астми протягом не менше 3 місяців доза підтримуючої терапії може бути поступово зменшена до мінімальної для підтримки контроля.

• Багато препаратів (ГКС, 2-агоністи, метилксантини) у дітей метаболізуються швидше, ніж у дорослих, а у дітей молодшого віку – швидше, ніж у дітей старшого віку.

• Тривала терапія ІГКС не призводить до збільшення остеопороза і переломів кісток, не впливає на зріст дитини.

Контроль за перебігом бронхіальної астми у дітей визначають за такими критеріями:

 мінімальна вираженість або відсутність хронічних симптомів захворювання, включаючи нічні,

 мінімальні (не часті) загострення,

 мінімальне застосування 2-агоністів швидкої дії “за потреби” або відсутність потреби у засобах невідкладної допомоги,

 нормальні або близькі до них показники ПШВ,

 добові коливання ПШВ менше 20%,

 мінімальні прояви або відсутність небажаних ефектів медикаментозної терапії.

Але основним завданням терапії є досягнення повного контролю над захворбванням, що означає повну віднустність денних та нічних симпомів, загострень, ПШВ > 80% від должної щодня, відсутність невідкладних станів та звернень до швидкої. І все це на протязі як найменьш 7 із 8 тижнів без побічних ефектів лікування, що змушили б змінити терапію.

Контроль за перебігом хвороби і покращанням якості життя дитини та її сімї у сучасних умовах досягається за рахунок наступних заходів:

• елімінації тригерних факторів з оточуючого дитину середовища,

• оптимальної фармакотерапії загострень і періоду ремісії,

• проведення специфічної алерговакцинації (САВ).

Але у кожному випадку терба націлити лікування на досягнення повного контролю над бронхіальною астмою:

Головними завданнями терапії під час загострення є:

• відновлення нормальної функції дихальних шляхів (за рахунок ліквідації гострого бронхоспазму, набряку слизової оболонки бронхів і елімінації мокротиння з бронхіального дерева),

• усунення наслідків алергічної реакції,

• попередження розвитку незворотньої обструкції бронхів і летальних виходів.

Засоби невідкладної допомоги.

Загальні рекомендації:

- забезпечити спокій, створити умови комфорту;

- виключити емоційне і фізичне напруження;

- виключити або зменшити контакт з алергенами;

- виключити вплив провокуючих приступи ядухи факторів (дим, засоби побутової хімії, кліщі, таргани, домашні тварини, косметичні засоби тощо);

- виключити можливість застосування медикаментів при їхній непереносимості;

- забезпечити гіпоалергенну дієту.

Засоби швидкої дії

Бронхолітики:

1. 2-агоністи швидкої (короткої) дії (симпатоміметики - сальбутамол, фенотерол) – препарати вибору: "золотий” стандарт – інгаляційний сальбутамол,

• шляхи введення – інгаляційний, пероральний, внутрішньовенний. Може бути введений за допомогою небулайзеру (сальбутомол у вигляді рочину - Небули).

• тривалість бронходилятаторного ефекту – 1-5 годин,

• роль у лікуванні: 2-агоністи швидкої дії повинні призначатися переважно інгаляційним шляхом, оскільки це дозволяє швидше досягти розширення бронхів, з меншою дозою і з меншою кількістю побічних ефектів, ніж при використанні перорального чи внутрішньовенного введення. Крім того, інгаляція 2-агоністів швидкої дії забезпечує кращий ефект у попередженні астми фізичного зусилля, ніж пероральний його прийом. Пероральне введення 2-агоністів швидкої дії у таблетках має низьке системне всмоктування і значний метаболізм, тому системна біодоступність їх при пероральному прийомі складає лише 10-15%. Одночасний прийом їжі ще більше знижує біодоступність препарата.

• дозування: починати пероральну терапію 2-агоністами швидкої дії доцільно з дози 0,15 мг/кг маси тіла на добу, поступово, за необхідності, доводячи її до 0,5 мг/кг маси тіла на добу.

• побічні дії інгаляційних 2-агоністів швидкої дії при лікуванні великими дозами – тремор скелетної мускулатури, головний біль, серцебиття, збудження.

Симптоми передозування: головний біль, тремор скелетної мускулатури, судоми, аритмія і тахікардія.

2. Антихолінергічні препарати (холінолітики - іпратропіум бромід, окситропіум бромід):

• шлях введення – інгаляційний,

• роль у лікуванні - мають обмежене використання у дітей, незалежно від віку, оскільки їх бронходилятаційний ефект нижчий, ніж у інгаляційних 2-агоністів швидкої дії,

• побічні дії – сухість у роті, іноді – парадоксальний бронхоспазм.

3. Комбіновані препарати інгаляційних 2-агоністів швидкої дії і холінолітиків:

• іпратропіум бромід + фенотерол застосовується у дітей старше 3 років

• іпратропіум бромід + сальбутамол застосовується у дітей віком старше 12 років.

4. Метилксантини короткої дії (амінофілін, еуфілін):

• шляхи введення – пероральний, внутрішньомязовий, внутрішньовенний,

• роль у лікуванні – їх бронхолітичний ефект більш пізній, ніж у інгаляційних 2-агоністів швидкої дії, однак, вони покращують функцію дихального центру або дихальної мускулатури, подовжують і стабілізують ефект інгаляційних 2-агоністів швидкої дії,

• побічні дії – падіння артеріального тиску, збудження, безсоння, серцебиття, диспептичні явища, висип; препарати мають вузький терапевтичний індекс, тому використовуються із застережливістю. Не застосовуються у випадках, коли дитина постійно приймає теофілін сповільненого вивільнення.

Засоби інгаляційної техніки (доставкові пристрої) для надання невідкладної допомоги дітям:

• небулайзер – кращий для застосування у дітей будь-якого віку при важкому приступі бронхіальної астми, якщо дитина має підвищену температуру і фізично втомлена, не має змоги координувати дихальні рухи (застосовується у стаціонарі). У разі використання небулайзера дози препаратів для інгалювання призначають більші, ніж при застосуванні дозованих інгаляторів, що не має значення для короткого періода лікування; за його допомогою можна інгалювати широкий спектр лікарських препаратів (ІГКС, бронхолитиків, антибіотиків, місцевих анестетиків, муколітиків тощо),

• дозований аерозольний інгалятор (ДАІ),

• затримуючі камери - спейсер, синхронер, бебіхалер, волюматік-спейсер, оптимайзер або самостійно зроблений спейсер з пластикової пляшки, якщо в ній відрізати дно, а шийку змоделювати під мундштук дозованого аерозольного інгалятора,

- дозовані сухопорошкові інгалятори (ДПІ) – дискус, спінхалер, ротахалер, турбохалер, циклохалер, аутохалер, дискхалер, ізіхалер, ізі-бріс.

У дітей віком до 4 років, окрім небулайзера, краще застосовувати комбінацію дозованого інгалятора, спейсера і лицьової маски, у хворих віком 4-6 років – дозований інгалятор і спейсер, у дітей віком понад 6 років – дозовані інгалятори різних модифікацій, краще з активованим диханням або ДАІ зі спейсером (табл. 3).

Таблиця 3. Вибір доставкового пристрою для інгаляцій у дітей

Вікова група	Пристрій, якому надається перевага	Альтернативний пристрій
Діти віком до 4 років	Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер з маскою на обличчя	Небулайзер з маскою на обличчя
Діти віком 4-6 років	Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер з мундштуком	Небулайзер з маскою на обличчя
Діти віком старше 6 років	Дозований сухопорошковий йнгалятор або дозований аерозольний інгалятор, які активуються диханням, або дозований аерозольний інгалятор зі спейсером	Небулайзер з мундштуком

Засновано на ефективності доставки ліків, економічній ефективності та зручності використання.

Лікування загострення проводиться залежно від його важкості, під контролем показників важкості стану, моніторингу ПШВ (у дітей старше 5 років), частоти дихання і серцевих скорочень (табл. 2).

Ведення хворої на бронхіальну астму дитини під час загострення наведено у таблиці 4. Лікування гострого періоду незалежно від ступеню важкості починається з повторних інгаляцій 2-агоністів швидкої дії за допомогою ДАІ (бажано через спейсер).

Лікування загострення бронхіальну астму легкого ступеню передбачається у домашніх умовах і повинно розпочинатись при появі самих ранніх ознак погіршення контроля захворювання. Якщо використання 2-4 вдихів інгаляційних 2-агоністів швидкої дії протягом 1 години ліквідує ознаки загострення хвороби (сухий кашель, почуття стиснення у грудях, wheezing, утруднений видих, незначну задишку) і показник ПШВ повертається до рівня 80% від належних або від кращих індивідуальних величин і стан цього поліпшення триває не менше 3-4 годин, то додаткові препарати можна не призначати. Далі, за потреби, можна проводити використання інгаляційних 2-агоністів швидкої дії кожні 3-4 години протягом 24-48 годин. Такого хворого можна залишити вдома під моніторингом ПШВ і контролем лікаря по телефону.

Таблиця 4. Ведення хворих дітей із загостренням бронхіальної астми*

Початкова оцінка: ПШВ  80% від належного або найкращого індивідуального значення (протягом 2 днів підряд) або  7О%, якщо немає відповіді на введення брохолітика.

Клінічні ознаки: кашель, задишка, свистячі хрипи, почуття стиснення у грудях, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, западіння надключичних ямок

Початкова терапія:Інгаляційний 2-агоніст швидкої дії до 3 разів за 1 год

Добра відповідь Легке загострення Якщо ПШВ перевищує 80% від належного або найкращого індивідуального значення. Відповідь на 2-агоніст зберігається протягом 4 год:  можна продовжувати викорис- тання 2-агоніста кожні 3-4 год протягом 24-48 год.

Неповна відповідь Загострення середньої важкості Якщо ПШВ складає 60-80% від належного або найкращого індивідуального значення:  додати пероральний ГКС;  додати інгаляційний холінолітик;  продовжувати використання 2-агоніста;  проконсультуватися у лікаря.

Погана відповідь Важке загострення Якщо ПШВ складає <60% від належного або найкращого значення:  додати пероральний ГКС;  негайно повторити введення 2-агоніста;  додати інгаляційний холінолітик;  негайно перевести хвору дитину у відділення невідкладної допомоги у лікарню, за можливості у машині “швидкої допомоги”.

Звернутися до лікаря за подальшими рекомендаціями

Негайно (в той же день) звернутися до лікаря за рекомендаціями

Увідділення невідкладної допомоги

 Пацієнти з високим ризиком смерті від БА обовязково повинні бути оглянуті лікарем після первинного лікування. Може знадобитися додаткова терапія.

Лікування загострення середньо-важкого ступеню хвороби починається вдома або в амбулаторних умовах із застосування 6-10 вдихів інгаляційних 2-агоністів швидкої дії протягом 1-2 годин. Якщо через 1 годину після застосування 2-агоністів швидкої дії клінічні симптоми зменшились недостатньо і ПШВ складає більше 80% від належного або найкращого індивідуального значення, вводяться парентерально глюкокортикостероїди (ГКС) (препарат вибору – преднізолон у добовій дозі 0,5-1 мг /кг маси тіла або інші ГКС в еквівалентних дозах). Якщо спостерігається стабільне поліпшення ПШВ і зменшення симптомів загострення, дитину можна залишити вдома для подальшого продовження лікування під наглядом лікаря. Якщо залишаються ознаки загострення і ПШВ складає 60-80% від належного або найкращого індивідуального значення, додатково проводяться інгаляції холінолітика до 3 вдихів на добу або комбінованих препаратів бронхолітиків. Еуфілін слід використовувати у разі відсутності 2-агоністів швидкої дії і холінолітиків, або при їх неефективності. В той же день слід негайно звернутися до лікаря. Стаціонарне лікування показане у випадках, якщо:

• дитина з групи високого ризику летального виходу від бронхіальної астми,

• загострення є важким (тобто після використання інгаляційних 2-агоністів швидкої дії ПШВ залишається менше 60% від належного або найкращого індивідуального значення),

• немає швидкої і стабільної протягом не менше 3 годин реакції на бронхолітик,

• немає поліпшення в межах 2-6 годин після початку лікування ГКС,

• спостерігається подальше погіршення стану хворої дитини.

Лікування загострення бронхіальної астми важкого ступеню здійснюється тільки у стаціонарі, де можна надати дитині невідкладної та інтенсивної терапії, оскільки є реальна загроза життю (табл. 5). Збір анамнеза і огляд хворої дитини під час загострення проводяться одночасно зі швидким початком лікування. Під час збору анамнеза звертають увагу на важкість симптомів (особливо обмеження фізичної активності і порушення сну), усі препарати з дозами і доставковими пристроями, які були застосовані за останній час, реакцію хворої дитини на них, час початку і причину даного загострення, фактори ризику розвитку летального виходу від бронхіальної астми. Враховувати попередні госпіталізації і звернення за швидкою і невідкладною допомогою у звязку з БА. Вихідні рівні ПШВ і ОФВ1, за можливості, треба зробити до початку лікування, але це не повинно затримувати надання допомоги. При підозрі на пневмонію треба зробити рентгенографію органів грудної клітки. У визначенні газового складу крові зазвичай не має потреби, однак, якщо у дитини ПШВ складає від 30 до 50 % від належних значень або початкова терапія неефективна, це дослідження слід проводити, не припиняючи оксигенотерапію. Значення РаО2 менше 60 мм рт.ст. і нормальний або підвищений рівень РаСО2 (більше 45 мм рт.ст.) свідчать про можливий розвиток чи наявність дихальної недостатності. У дітей раннього віку доцільно проводити пульсоксиметрію. Якщо SatO2 складає менше 90%, слід визначити газовий склад артеріальної або артеріалізованої капілярної крові.

Як правило, на догоспітальному етапі для купування приступу буває недостатньо 10 вдихів інгаляційних 2-агоністів швидкої дії протягом 2 годин. У стаціонарі продовжують використання цих препаратів, але за допомогою ДАІ зі спейсером або через небулайзер. При застосуванні струменевого небулайзера замість повітря в якості розпилювача рекомендований кисень. Якщо немає препаратів для інгаляційного введення, можна використовувати пероральні бронхолітики, в крайньому разі – адреналін у підшкірних і внутрішньмязових інєкціях, особливо у випадку швидкого розвитку приступа астми.

 Кисень призначається через інтраназальний зонд або маску чи шолом. Якщо не можливо визначати вміст кисня, слід призначити додаткову його подачу, оскільки він є невідємною складовою частиною патогенетичної терапії загострення хвороби.

 Додаткове призначення бронхолітиків: інгаляцій через небулайзер холінолітиків у чергуванні з 2-агоністами швидкої дії або інгаляцій їх комбінованих препаратів; метилксантини у випадку відсутності вище згаданих бронхолітиків або їх неефективності, або як їх альтернатива.

 Системні ГКС (препарат вибору – преднізолон) прискорюють купування загострення і повинні включатись у лікування всіх загострень, окрім легких, особливо, якщо:

• після першого введення інгаляційних 2-агоністів стійкого поліпшення не отримано,

• загострення астми розвилося на фоні пероральних ГКС,

Таблиця 5. Лікування хворих із загостренням бронхіальної астми у стаціонарі

Початкова оцінка (див. табл. 2)

Анамнез, фізикальне обстежння (аускультація, участь допоміжних мязів у диханні, частота серцевих скорочень, частота дихання, ПШВ або ОФВ1, SatO2, у вкрай важких хворих - гази артеріальної крові, за показанням - інші аналізи)

Початкова терапія

Інгаляційний ₂-агоніст швидкої дії, бажано через небулайзер, одна доза кожні 20 хвилин протягом 1 год.

Інгаляція кисню до досягнення SatO2 > 90% {у маленьких дітей - 95%).

При відсутності негайної відповіді, або якщо пацієнт нещодавно приймав пероральні ГКС, або якщо є важкий приступ – системні ГКС.

При загостренні седативна терапія протипоказана

Повторити оцінку важкості: ПШВ, SatO2, за необхідності інші аналізи

Приступ середньої важкості ПШВ 60-80% ві належного або найкращого індивідуального значення. Фізикальне обстеження: симптоми помірно виражені, в диханні приймають участь допоміжні мязи.  Інгаляційний 2-агоніст і інгаляційний холінолітик кожні 60 хвилин.  Обговорити питання про призначення ГКС.  При наявності поліпшення продовжувати лікування протягом 1-3 год

Важкий приступ  ПШВ 60% від належного або найкращого індивідуального значення. Фізикальне обстеження: різко виражені симптоми у спокої, западіння надключичних ямок. Оцінка анамнеза: пацієнт з групи високого ризику.  Відсутність поліпшення після початкової терапаії.  Інгаляційний 2-агоніст і інгаляційний холінолітик.  Кисень.  Системний ГКС.  Можливе підшкірне, внутрішньомязове або внутрішньовенне введення 2-агоніста.  Можливе внутрішньовенне введення метилксантинів.  Можливе внутрішньовенне введення сульфата магнія

Добра відповідь Поліпшення зберігається протягом 60 хвилин після останнього введення препаратів. Фізикальне обстеження: норма.  ПШВ > 70%.  Дистреса немає.  SatO2 > 95%.

Неповна відповідь в межах 1-2 годОцінка анамнеза: пацієнт з групи високого ризику. Фізикальне обстеження: симптоми від слабко виражених до помірних. ПШВ < 70%.SatO2 не поліпшується.

Незадовільна відповідь в межах 1 год.  Оцінка анамнеза: пацієнт з групи високого ризику.  Фізикальне обстеження: симптоми різко виражені, сонливість,сплутана свідомість.  ПШВ < 30%.  РаСO2 45 мм рт.ст.  РаО2  60 мм рт.ст.

Виписка додому  Продовження лікування інгаляційним 2-агоністом.  У більшості випадків – обговорити питання про призначення пероральних ГКС.  Освіта хворого: правильний прийом препаратів, перегляд плана лікування, ретельний нагляд лікаря.

Продовження лікування в стаціонарі  Інгаляційний 2-агоніст± інгаляційний холінолітик.  Системний ГКС.  Кисень.  Можливе внутрішньовенне введення метилксантинів.  Моніторинг ПШВ, SatО2, пульса.

Перевід у відділення реанімації / -ін-тенсивної терапії  Інгаляційний 2-агоніст + інгаляційний холінолітик.  Внутрішньовенні ГКС.  Можливе підшкірне, внутрішньо-мязовв або внутрішньовенне введення 2-агоніста.  Кисень.  Можливе внутрішньовенне введення метилксантинів.  Можлива інтубація і ШВЛ.

Поліпшення	Немає поліпшення
Виписка додому  Якщо ПШВ  60% від належних або найкращих індивідуальних значень і зберігається при проведенні пероральної і інгаляційної терапії.	Перевід у відділення реанімації/інтенсивної терапії  Якщо через 6-12 год. поліпшення немає.

 Перевага надається лікуванню інгаляційними 2-агоністами у високих дозах і системними ГКС. Якщо інгаляційних 2-агоністів немає, слід вводити внутрішньовенно еуфілін.

• попередні загострення потребували терапії пероральними ГКС.

Системні ГКС викликають значне поліпшення не раніше, ніж через 4 години, вводяться частіше парентерально (переважно внутрішньовенно), застосовуються протягом не менше 3-5 днів, після чого їх можна відмінити повністю.

 Інгаляційні ГКС призначаються з перших днів стаціонарного лікування як додаткова терапія до системних ГКС і як профілактика рецидивів загострення в подальшому (превентивна терапія). Дози ІГКС надані у таблиці 6.

Таблиця 6. Режим ідозування інгаляційних глюкокортикостероїдів у дітей залежно від віку і важкості перебігу бронхіальної астми

Вік дитини	Перебіг перситуючої астми	Режим дозування
		Фліксотид	Бекламетазон	Будесонід
6 міс-4 роки	Средньоважкий	50 мкг х 1-2 рази	50мкг х 4 рази	-
	Важкий	50 мкг х 3 рази	50мкг х 4рази	-
4 – 7 років	Средньоважкий	50 мкг х 3рази	50мкг х 4 рази
	Важкий	50мкг х 4 рази	100мкг х 3 рази	200мкг х 2 рази
8 – 11 років	Средньоважкий	50мкг х 4 рази	100мкг х 3 рази	200мкг х 2 рази
	Важкий	125мкг х 2 - 3 рази	100мкг х 4 рази	200мкг х 4рази
12 – 15 лет	Средньоважкий	125мкг х 2 - 3рази	150мкг х 3 рази	200мкг х 3рази
	Важкий	125мкг х 4рази	150мкг х 4рази та більше	200мкг х 4 рази та більше

 Препарати магнезії при загостренні БА може вводитися додатково, якщо попередня терапія не ефективна за клінічними даними і ПШВ не підвищується більше 60% від належного значення після першої години лікування. Вводиться розчин магнія сульфата внутрішньовенно крапельно одноразово у дозі 2 г за 20 хвилин.

 Інші види терапії:

- при загостренні БА заборонено застосування седативної терапії, оскільки снотворні препарати пригнічують функцію дихального центра,

• антигістамінні препарати і фізіотерапія на область грудної клітки не мають великого значення і не вважаються обовязковими,

• інгаляційні муколітики при важких загостреннях можуть посилювати кашель і бронхообструкцію, тому перорально призначати їх недоцільно; краще їх вводити внутрішньовенно, якщо у дитини багато мокротиння (особливо у дітей раннього віку),

• антибіотики призначаються у випадках пневмонії, гнійного синуситу або лихоманки з гнійним мокротинням,

• інфузійна терапія проводиться для підтримки баланса рідини в організмі, при ознаках ексикозу, особливо у дітей раннього віку, оскільки в результаті частого дихання і зменшення перорального споживання може розвинутися значне зневоднення. Інфузійна терапія проводиться також для швидкого потраплення медикаментів до мікроциркуляторного русла. Якщо різні види лікування мають однакові ефективність і безпечність, то з метою запобігання болю та збудження дитини перевагу слід надавати неінвазійним шляхам введення препаратів.

Засоби, які забезпечують контроль за перебігом бронхіальної астми (протирецидивна, базисна протизапальна терапія)

Головними завданнями превентивної базисної терапії є2:

• боротьба з хронічним запальним процесом у дихальних шляхах;

• зниження бронхіальної гіперреактивності;

• попередження розвитку загострень і ускладнень хвороби, інвалідності і смертності від неї;

• нормалізація або поліпшення показників функції зовнішнього дихання;

• профілактика розвитку побічних дій тривалої медикаментозної терапії;

• відміна або зниження потреби в засобах невідкладної допомоги;

• покращання якості життя хворої дитини і її сімї.

Препарати, які контролюють перебіг бронхіальної астми (синоніми - профілактичні, превентивні, підтримуючі) включають протизапальні засоби і бронхолітики тривалої дії.

1. Інгаляційні глюкокортикостероїди:

• шлях введення – інгаляційний,

• роль у лікуванні – висока ефективність щодо поліпшення функції зовнішнього дихання, зниження гіперреактивності бронхів, зменшення вираженості симптомів хвороби, зниження частоти і важкості загострень, покращання якості життя. ІГКС є препаратами вибору при лікуванні хворих з персистуючою формою бронхіальної астми будь-якого ступеню важкості.

• побічні ефекти: місцеві - кандидоз слизової оболонки порожнини рота і ротоглотки, дисфонія, іноді кашель внаслідок подразнення верхніх дихальних шляхів. Полоскання рота водою після інгаляції і застосування спейсера попереджують розвиток кандидоза ротової порожнини і ротоглотки; системні - не виникають при використанні низьких і середніх доз ІГКС. Ризик системних небажаних ефектів ІГКС залежить від дози, активності і біодоступності препаратів цієї групи: флютиказона пропіонат має меншу системну дію, ніж будесонід, беклометазона дипропіонат і триамцінолона ацетонід. Використання спейсера зменшує системну біодоступність і ризик побічних ефектів більшості ІГКС.

2. Системні глюкокортикостероїди (препарати вибору – преднізолон, метилпреднізолон):

• шлях введення – пероральний або парентеральний,

• роль у лікуванні – використовуються для купування гострих приступів бронхіальної астми середньо-важкого і важкого перебігу, а також подовженими курсами (один раз на добу щоденно або через день) для контроля найбільш важкого перебігу хвороби. В останньому випадку слід якомога раніше відмінити системне лікування ГКС і перейти на інгаляційні ІГКС.

• побічні ефекти: при тривалій пероральній і парентеральній терапії – остеопороз, артеріальна гіпертензія, діабет, пригнічення функції гіпоталамо-гіпофізарної системи, катаракта, глаукома, ожиріння, мязова слабкість, дистрофічні зміни з розвитком стрій на шкірі і ерозій та виразок на слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту, підвищена капілярна проникність. Хворим з вище згаданими проявами системні ГКС не призначаються, або у разі їх розвитку – відміняються. З метою попередження розвитку цих побічних явищ слід призначати супровідню терапію - препарати кальція, калія, медикаменти і продукти, які захищають слизову оболонку шлунка.

3. Препарати кромогліцієвої кислоти (кромони – кромоглікат натрія і недокроміл натрія):

• шлях введення – інгаляційний,

• роль у лікуванні – призначаються для лікування інтерміттуючої бронхіальної астми, можуть бути призначені для лікування легкого ступеню (І) персистуючої бронхіальної астми (частково). З метою визначення їх ефективності потрібне пробне лікування протягом 4-6 тижнів.

• побічні ефекти: дуже рідко – кашель, деяким дітям не подобається смак недокроміла натрія.

4. Комбіновані препарати: інгаляційні 2-агоністи тривалої дії (салметерол) та – ІГКС (флютиказона пропіонат): препарат Серетид.

• шлях введення – інгаляційний,

• роль у лікуванні – тривала терапія комбінованим препаратом зменшує клінічні симптоми астми, знижує нічні прояви хвороби, поліпшує функцію легенів, зменшує потребу у використанні інгаляційних 2-агоністів швидкої дії і частоту загострень. Інгаляційні 2-агоністи тривалої дії (салметерол) можна використовувати для профілактики бронхоспазма, спричиненого фізичним навантаженням. Комбінована терапія фіксованою комбінацією є найбільш ефективною у досягненні повного контролю над астмою незалежно від важкості перебігу.

• побічні ефекти: рідко тахікардія, тремор скелетної мускулатури, гіпокаліємія.

5. Метилксантини (теофілін, амінофілін, еуфілін):

• шлях введення – пероральний,

• роль у лікуванні – для контроля хвороби застосовують теофілін сповільненого вивільнення. Оскільки він має велику тривалість дії, його доцільно використовувати для контроля нічних симптомів, які можуть зберігатися при застосуванні протизапальних препаратів, а також як додатковий бронхолітик у хворих з важкою астмою. Малі дози теофіліна можна призначати пацієнтам з легкою формою астми і в якості додаткової терапії до низьких і середніх доз ІГКС, коли виникає потреба в посиленні базисної терапії.

• побічні ефекти: нудота і блювота, тахікардія, аритмії, збудження дихального центра, іноді судоми, вкрай рідко – летальний вихід. У звязку з ризиком побічних дій і складнощами проведення моніторингу концентрації препарата у сироватці крові теофілін вважається препаратом резерва для випадків недостатньої ефективності ІГКС і інгаляційних 2-агоністів.

6. Пероральні 2-агоністи тривалої дії (салметерол, тербуталін тривалої дії, бамбутерол):

• шлях введення – пероральний,

• роль у лікуванні – корисні для контроля нічних симптомів астми і як додаток до ІГКС при недостатній ефективності останніх,

• побічні ефекти: тахікардія, аритмії, почуття тривоги, тремор скелетної мускулатури.

7. Антилейкотриєнові препарати (антагоністи рецепторів до цистеїніл-лейкотриєну – монтелукаст, пранлукаст, зафірлукаст і інгібітор 5-ліпооксигенази – зілеутон):

• шлях введення – пероральний,

• роль у лікуванні – менш ефективні, ніж ІГКС і інгаляційні 2-агоністи тривалої дії; можуть бути додатком до базисної терапії ІГКС у хворих на середню і важку бронхіальну астму,

• побічні ефекти – не описані.

8. Антигістамінні препарати ІІ покоління:

• шлях введення – пероральний,

• роль у лікуванні - в наш час важливої ролі у терапії бронхіальної астми не мають, у хворих з супутнім алергічним ринітом деяким чином позитивно впливають на перебіг бронхіальної астми,

• побічні ефекти: у деяких хворих – сонливість, порушення ритму серця, збільшення маси тіла.

Базисна терапія проводиться щоденно, тривалим курсом, етапно, залежно від ступеню важкості бронхіальної астми, індивідуальних особливостей дитини, ефективності і переносимості медикаментозних препаратів. Протизапальна терапія призначається із застосуванням ступеневого підходу, принцип якого передбачає 2 методики призначення препаратів – “сходинка вверх” і “сходинка вниз”. “Сходинка вверх” означає такий варіант базисної терапії, який відповідає ступеню важкості на початку лікування. В разі її неефективності протягом перших 2-3 тижнів слід збільшити добову дозу протизапального препарата або замінити його на більш міцний (кромони - на ІГКС). “Сходинка вниз” передбачає відразу призначення більш інтенсивних протизапальних медикаментів для досягнення швидкого ефекту з поступовим зниженням дози і в період стійкої ремісії заміною препарата на більш заощадливий (ІГКС – на кромони). Такий раціональний підхід до лікування рекомендує збільшувати число, дозу і кратність використання ліків при зростанні ступеню важкості бронхіальної астми. Перехід на наступний ступінь показаний в тому випадку, якщо контроль не досягається, і є впевненість щодо правильного використання препарата. Часта (частіше 3 разів на диждень) поява кашлю, свистячих хрипів, задишки і, особливо розвиток сипмтомів у нічний та передранковий час, а також збільшення застосування бронхолітиків швидкої дії свідчать про незадовільний контроль за перебігом хвороби. Метою ступеневого підходу є досягнення контроля від застосування найменшої кількості препаратів. Протокол базисної терапії наведений у таблиці 7 2, 4, 5.

Останнім часом було переконливо доведено, що використання препарату Серетид супроводжується кращою ефективністю та рівнем безпечності у порівнянні с монотерпією ІГКС незалежно від ступеню важкості бронхіальної астми. Саме використанням комбінованої терапії у дітей з серердньо важкою та важкою астмою (III та IV ступінь) дозводляє досягти повного контролю захворювання. При легкої персистуючої бронхіальної астмі використання комбінованої терапії може бути альтернативої подвоєння дози ІГКС.

Таблиця 7. Ступеневий підхід до тривалого (базисного) лікування бронхіальної астми у дітей

Варіант терапії	Інтермітттуюча астма		Персистуюча астма
	Ступінь І		Легка (ІІ ступінь)		Середньої важкості (ІІІ ступінь)		Важка (IV ступінь)
Протизапальна (патогенетична) терапія	Кромоглікат натрія 4 рази на добу. Інгаляційні 2-агоністи короткої дії у разі необхідності (за наявності симптомів) Профілактичний прийом інгаляційних b2-агоністів короткої дії перед фізичним навантаженням або перед ймовірним впливом алергену.		Кромоглікат натрія 4 рази на добу. У випадку недостатньої ефективності протягом 6-8 тижнів замінити його на ІГКС у середньо-терапевтичних дозах (100-400 мкг будесоніда або його еквівалента)		ІГКС у середньо-терапевтичних дозах (400-800 мкг будесоніда або його еквівалента).		ІГКС у високих дозах (більше 800 мкг будесоніда).
Бронходилятаційна терапія для тривалого призначення (призначається одночасно з протизапальною)			Не показана		2-агоніст пролонгованої дії або теофілін сповільненого вивільнення. Перевагу має призначення фіксованої комбінації у одной лікарський формі: препарат Серетид Євохалер 25/50 по 2 вдохи 2 рази, або Серетид Дискус 50/100 по 1 вдиху 2 рази		2-агоніст пролонгованої дії або теофілін сповільненого вивільнення. Перевагу має призначення фіксованої комбінації у одной лікарський формі: препарат Серетид Євохалер 25/125 по 2 вдохи 2 рази, або Серетид Дискус 50/250 по 1 вдиху 2 рази. У випадку неповного контроля симптомів астми додати оральні ГКС
Симптоматична терапія
Бронходилятаційна терапія для швидкого купування приступа		Інгаляційні 2-агоністи короткої дії у разі необхідності (за наявності симптомів)		Епізодично інгаляційні 2-агоністи швидкої дії і/або іпратропіума бромід або теофілін короткої дії в дозі 5 мг/кг		Інгаляційні 2-агоністи швидкої дії не частіше 4 разів на добу і/або іпратропіума бромід або теофілін короткої дії в дозі 5 мг/кг		Інгаляційні 2-агоністи швидкої дії не частіше 4 разів на бу і/або іпратропіума бромід або теофілін короткої дії в дозі 5 мг/кг
Для всіх ступенів: після досягнення стійкого контроля БА протягом не менше 3 місяців слід спробувати поступово зменшити підтримуючу терапію до встановлення мінімального обсягу лікування, необхідного для збереження контроля за перебігом хвороби

Добові дози ІГКС для превентивного лікування бронхіальної астми у дітей наведені у таблицях 6 і 8.

Таблиця 8. Еквіпотентні добові дози інгаляційних глюкокортикостероїдів для проведення базисної терапії бронхіальної астми у дітей

Препарат	Низька доза	Середня доза	Висока доза
Будесонід	100-200 мкг	200-400 мкг	 400 мкг
Беклометазона дипропіонат	100-400 мкг	400-800 мкг	 800 мкг
Флунізолід	500-750 мкг	1000-1250 мкг	 1250 мкг
Флютиказона пропіонат	50-100 мкг	100-250 мкг	 250 мкг
Триамцінолона ацетонід	400-800 мкг	800-1200 мкг	 1200 мкг
Примітка: Деякі дози можуть виходити за межі, вказані в інструкціях до використання препарата

У дітей шкільного віку з інтерміттуючим перебігом бронхіальної астми (ступінь I) протирецидивна терапія проводиться кромоглікатом натрія (5мг в 1 інгаляційній дозі), який призначається у добовій дозі 20 мг (1 вдих 4 рази на день), а у разі недостатньої ефективності – 40 мг на добу (2 вдихи 4 рази на день) терміном не менше 6 тижнів з поступовим зниженням її за рахунок зменшення кількості прийомів при досягненні контролю за перебігом хвороби. Недокроміл натрія (2 мг в 1 інгаляційній дозі) призначається дітям віком старше 2 років в добовій дозі 8 мг (2 вдихи 2 рзи на день), яку можна підвищити за необхідності до 16 мг (2 вдихи 4 рази на день). Термін лікування – такий же, як і при застосуванні кромоглікатів натрія. При легкій астмі в якості монотерапії можуьб бути використані антилейкотриєнові препарати (монтелукаст дозволяється призначати у дітей старше 2 років в дозі 4-5 мг один раз на день, у хворих старшого шкільного віку 5-10 мг на добу, зафірлукаст дозволяється використовувати у дітей старше 7 років у дозі 10 мг двічі на день). Для профілактики нападів призначають інгаляційні 2-агоністи короткої дії. При асмі фізичного навантаження корисним може бути призначення салметеролу (по 1 - 2 вдихи (25-50 мкг) 2 рази на добу).

Лікування персистуючьої легкої астми (ступінь ІІ) у хворих віком старше 6-7 років починають із призначення більш високих доз кромоглікатів. Якщо така терапія неефективна напротязі 6 – 8 тижнів призначають ІГКС у низьких дозах (табл. 7). У випадку виникнення нічних приступів терапію доповнюють призначенням інгаляційних β2-агоністів тривалої дії і теофілінів, або антилейкотриєнових препаратів.

Лікування персистуючьої середньоважкої астми (ступінь ІІІ) у дітей шкільного віку проводиться середніми і високими дозами ІГКС, однак кращим є застосування середніх доз в комбінації з інгаляційними 2-агоністами тривалої дії. Перевагу має призначення фіксованої комбінації у одной лікарський формі: препарат Серетид Євохалер 25/50 по 2 вдохи 2 рази, або Серетид Дискус 50/100 по 1 вдиху 2 рази. Альтернативними препаратами можуть бути теофіліни сповільненого вивільнення і антилейкотриєнови препарати. При необхідності використання системних кортикостероїдів кращі короткі курси (преднізолон протягом 5-7 днів у добовій дозі 1-2 мг на кг маси тіла з поступовим зниженням дози до повної відміни на тлі лікування ІГКС).

Лікування персистуючьої важкої астми (ступінь ІV) у дітей шкільного віку проводиться високими дозами ІГКС, однак кращим є застосування препарату Серетид Євохалер 25/125 по 2 вдохи 2 рази, або Серетид Дискус 50/250 по 1 вдиху 2 рази. При дуже важкому персистуючому перебігу бронхіальної астми як “терапію відчаю” призначають тривалим курсом пероральні ГКС в мінімально можливих дозах (1-2 мг на кг маси тіла на добу), краще одноразово вранці. Їх відміна здійснюється поступово.

У дітей дошкільного віку рекомендується аналогічний алгоритм базисної терапії, але з деякою корекцією, а саме:

• раннє призначення препаратів превентивної протизапальної терапії, особливо ІГКС, починаючи з гострого періоду (через 15 хвилин після застосування 2-агоністів швидкої дії);

• за наявності обтяженої по алергіі спадковості і проявів харчової алергії якомога раніше і ширше призначається протизапальна терапія - кромони, ІГКС - для лікування бронхообструктивного синдрому як рецидивного, так і вперше діагностованого. Теоретичною підставою для такої терапії є той факт, що інтал і глюкокортикостероїди впливають на пізні реакції при астмі 4,5.

Специфічна алерговакцинація (САВ)  синонім - спечифічна імунотерапія (СІТ). Проводиться лише лікарем-алергологом у обладнаному для цієї мети кабінеті або алергологічному відділенні лікарні. Використовуються стандартизовані та стабілізовані препарати водно-сольових екстрактів лікувальних вакцин без домішок баластних речовин. Починати САВ необхідно у періоді ремісії (через 3-4 тижні після закінчення загострення хвороби). Слід враховувати потенційну важкість бронхіальної атми, передбачувану ефективність лікування алергенами, коштовність, тривалість і зручність САВ, можливий ризик розвитку побічних дій, доступність і якість екстрактів алергенів 6.

Показання для проведення САВ у дітей, хворих на атопічну астму:

• бронхіальна астма переважно легкого і середньо-важкого ступенів;

• прогнозований кращий ефект лікування;

• неможливість повного припинення контакту хворого з алергеном;

• підтвердження IgЕ-залежного механізму сенсибілізації за даними визначення рівня загального IgE у сироватці крові;

• чітке підтвердження ролі алергену (пилок рослин, побутові алергени, кліщі домашнього пилу, гриби, бактерії) у розвитку хвороби за даними співставлення анамнезу і результатів специфічної алергодіагностики (за допомогою шкірних тестів або визначення специфічних алергенспецифічних IgE у сироватці крові);

• обмежений спектр причинно-значущих алергенів (не більше 3).

• вік - від 5 років і старше.

Протипоказання до проведення САВ у дітей, хворих на бронхіальні астму:

• період загострення хвороби (дозволяється через 3-4 тижні після закінчення загострення захворювання);

• значна тривалість бронхіальної астми і наявність важких її ускладнень (емфізема легень, пневмосклероз, легеневе серце з явищами хронічної недостатності функції зовнішнього дихання і кровообігу);

• анафілактичні реакції та анафілактичний шок в анамнезі;

• гострі інфекційні захворювання і загострення хронічних вогнищ інфекції (дозволяється через 2-3 тижні після одужання);

• хронічні інфекції (туберкульоз);

• аутоімунні захворювання;

• важкі захворювання внутрішніх органів (гепатит, цироз печінки, ревматизм, гострий і хронічний гломерулонефрит і пієлонефрит), нервової та ендокринної систем (цукровий діабет, тиреотоксикоз;

• системні хвороби крові;

• пухлини;

• психічні захворювання в стадії загострення.

Обмежує використання САВ:

• полівалентна сенсибілізація у дитини;

• тривалість перебігу бронхіальної астми;

• вік дитини (менше 5 років);

• відмова батьків від лікування САВ.

САВ у дітей можна проводити:

• протягом року (при алергії до побутового пилу, кліщів, епідермальниих алергенів);

• передсезонно (при інсектній і пилковій алергії);

• сезонно.

Шляхи введення – підшкірний, внутрішньошкірний, сублінгвальний, оральний, аплікаційний, інтраназальний, інгаляційний, конюнктивальний, методом “шкірних квадратів”.

САВ слід призначати тільки після того, як були прийняті усі заходи щодо ліквідації провокуючих факторів з оточуючого середовища, а фармакотерапія, навіть із застосуванням ІГКС, не дозволила досягти бажаного контроля БА у конкретного хворого 1, 2.

Побічні ефекти при застосуванні САВ можуть бути місцевими і системними:

• місцеві – гіперемія, пухир, набряк, свербіння. Розвиток пухиря діаметром 20 мм і більше і набряку із свербінням свідчить про ризик виникнення системних реакцій.

• системні – ринорея, свербіння в носі, хрипота, свистячі хрипи у грудях, генералізована кропивянка, слабкість, анафілактичний шок, важке загострення БА. Під час проведення САВ у хворих на важку астму слід проводити оцінку функції зовнішнього дихання перед кожним введенням алергена.

Критерії ефективності САВ:

• полегшення перебігу бронхіальної астми,

• поліпшення показників функції зовнішнього дихання,

• зниження бронхіальної гіперреактивності,

• зменшення шкірної гіперчутливості до причинно-значущих алергенів,

• зниження продукції сироваткового загального і специфічного IgE з перебігом часу.

Немедикаментозне лікування

Фізіотерапія:

• інгаляції з протинабряковою сумішшю, ультразвукові інгаляції – під час загострення БА;

• ЛФК, масаж – після купування загострення БА.

Додаткове лікування:

• можливе застосування інших медикаментів, не зазначених у схемі ступінчастої терапії, таких як антагоністи лейкотриєнів, кетотифен, антигістамінні препарати ll покоління,

-мукосекретолітики (амброксол, бромгексин, ацетилцистеїн, карбоцистеїн, месна тощо) – в періоді загострення, під час інтеркурентних інфекцій; шляхи введення - пероральний, інгаляційний (у вигляді аерозоля чи через небулайзер), внутрішньомязовий, внутрішньовенний,

• антибіотикотерапія – під час загострення БА, при наявності ознак інфекційного процесу (контакт з інфекційним хворим, симптоми інтоксикації, підвищена температура тіла), при наявності гнійного ендобронхіту, після бронхоскопії, при загостренні хронічного вогнища інфекції тощо. Найдоцільніше призначати антибіотики з таких груп – цефалоспорини, макроліди, фторхінолони.

прокінетики (цизаприд, мотиліум, периліум) – незалежно від періоду хвороби, при доведеній за допомогою фіброезофагогастродуоденоскопії патології гастро-езофагеальної зони.

ПРИНЦИПИ ПРОФІЛАКТИКИ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ДІТЕЙ

Згідно матеріалів програмного міжнародного документу “Глобальна стратегія лікування і профілактики бронхіальної астми” (перегляд 2003 р.) в наш час існують три рівні профілактики бронхіальної астми у дітей:

 первинна профілактика проводиться до дії відомих факторів ризику, асоційованих з даним захворюванням. Її мета – попередження виникнення хвороби у дітей групи високого ризику. Вона повинна націлюватися на перинатальні заходи запобігання розвитку алергічної сенсибілізації і досі ще не розроблена;

 вторинна профілактика проводиться після того, як первинна сенсибілізація до алергенів вже пройшла, але симптомів захворювання ще немає. Її мета – попередження розвитку хронічного персистуючого захворювання у дітей, які вже мають ранні ознаки бронхіальної астми. Вторинна профілактика обмежується, в основному, дітьми раннього віку.

Групи ризику по розвитку бронхіальної астми у дітей раннього віку:

• молоді подружні пари, у яких ще немає дітей, але у їх родичів є атопічні захворювання (атопічний дерматит, бронхіальна астма, алергічний риніт, полінози, набряки Квінке, кропивянка, анафілактичний шок),

• діти без клінічних проявів атопії із сімей з обтяженою по алергічній патології спадковістю,

• діти з атопічним дерматитом,

• діти з алергічним ринітом,

• діти з харчовою і/або медикаментозною алергією,

• діти з немотивованим сухим навязливим кашлем,

• діти з рецидивним бронхообструктивним синдромом,

• діти з поствакцинальними реакціями алергічного генезу,

• діти, які перенесли один або більше епізодів псевдокрупу,

• діти, які перенесли бронхіоліт,

• діти з одним епізодом обструктивного бронхіту із сімей з обтяженим атопічним анамнезом -дермореспіраторним синдромом.

 третинна профілактика включає усунення алергенів і неспецифічних тригерів при вже діагностованій бронхіальній астмі. Її мета – попередження розвитку загострень або погіршення перебігу хвороби, які можуть розвинутися при контакті з ідентифікованими алергенами або дратівиими агентами. Заходи третинної профілактики починають при перших ознаках діагностованої бронхіальної астми.

Вторинна і третинна профілактика включає організаційні, немедикаментозні і медикаментозні заходи.

Організаційні і немедикаментозні заходи:

1. заходи по оздоровленню стану помешкань і житла:

а) для усунення побутових алергенів:

 заходи для зниження дії алергенів кліщів домашнього пилу:

• замінити покриття для матраців, подушок і ковдр на такі, через які не проникає пил,

• постільні речі (подушки, ковдри) з піря, вовни, пуху замінити на штучні, синтетичні і прати їх щотижня у гарячій воді (t=55-60C),

• замінити килими і килимові покриття на лінолеум або деревяні підлоги (паркет),

• обробляти килими акарицидними засобами і/або таніновою кислотою,

• за можливості, замінити меблі з тканинною обивкою на шкіряні меблі,

• предмети, на яких збирається пил, зберігати у закритих буфетах,

• робити вологе прибирання приміщень щодня,

• застосовувати пилосос з вбудованим НЕРА-фільтром і пилозбірниками з товстими стінками,

• гардини замінити на жалюзі або занавіски, які легко прати у гарячій воді,

• мякі іграшки прати в гарячій воді або періодично заморожувати (у морозильній камері).

б) заходи по зменшенню контакту з алергенами домашніх тварин:

• не пускати тварину до спальні або основної жилої кімнати,

• в основних жилих приміщеннях і спальні встановити повітряні очисники НЕРА,

• мити тварину два рази на тиждень,

• ретельно чистити меблі з тканинною обивкою або замінити її на шкіряну,

• замінити килими і килимові покриття на лінолеум або на деревяні підлоги,

• застосовувати пилосос з вбудованим НЕРА-фільтром і пилозбірниками з товстими стінками,

в) заходи для боротьби з тарганами:

• законопатити місця їх мешкання, зашпаклювати тріщини у стінах, стелях і підлогах,

• зменшити вологість у приміщенні,

• знизити доступ до харчів для тарганів,

• зменшити доступ тарганів до приміщення (шпаклювання “вхідних воріт” - отворів у обоях і дверях),

• хімічна дезинсекція (абамектин) і встановлення пасток для тарганів;

г) заходи боротьби з грибами:

- убрати або вичистити запліснявілі предмети,

• забезпечити низьку вологість у приміщенні,

• за можливості, встановити кондиціонери і осушувачі повітря,

• покрити стіни кахельною плиткою, яку періодично слід вичищати;

2. заходи по виключенню контакту з алергенами поза приміщень:

• закрити вікна і двері, залишаючись у приміщенні в той час, коли кількість пилку або пліснявих спор найбільша,

• за можливості, застосовувати кондиціонер;

3. заходи по виключенню контакту з полютантами в межах приміщення:

• заборонити активне паління в приміщеннях, де знаходяться діти, тим саме виключається пасивне паління,

• за можливості, вивести всі витяжки і вентиляційні отвори назовні,

• забезпечити адекватне обслуговування систем опалення,

4. виключення контакту з полютантами поза приміщень в період забруднення атмосферного повітря:

• уникати необовязкової фізичної активності,

• уникати перебування у прокурених приміщеннях,

• уникати контакту з пилом та іншими дратівними факторами (спреї, фарби, сильні запахи, або будь-який дим),

• уникати контактів з особами, які хворіють на інфекції дихальних шляхів,

• намагатися залишатися вдома, в чистому приміщенні; за необхідності вийти з дому доцільно зробити профілактичну інгаляцію бронхолітика швидкої дії,

• при тривалому забрудненні атмосферного повітря бажано тимчасово покинути забруднену територію;

5. харчові обмеження:

• корисно провести подвійну сліпу харчову пробу, після отримання позитивного результата, слід виключити “винні” продукти із харчування,

• обмежити продукти, які містять сульфіти, бензоат і глютамат натрія,

• за можливості, не використовувати ліків, які містять тартразин;

6. виключення або обмеження застосування деяких медикаментів:

• нестероїдних протизапальних препаратів,

• -блокаторів перорально і у вигляді очних крапель;

7. вакцинація:

- рекомендовано проводити щорічну імунопрофілактику проти грипу сучасними вакцинними препаратами під захистом курсу лікування антигістамінними препаратами або одноразовою інєкцією преднізолона за 15-20 хвилин до щеплення.

1) організаційні та немедикаментозні заходи:

• у практиці сімейних лікарів – виявлення і диспансерний нагляд за сімейними парами з обтяженим алергічним анамнезом, проведення заходів по забезпеченню нормального перебігу вагітності і пологів;

• боротьба за грудне вигодовування дітей першого, а за, необхідності, і другого років життя;

• зебезпечення умов оптимального мікроклімату житла( “чистий дім”, зміна кліматичної зони проживання при необхідності та можливості);

• загартовування дитини, тренування функціональної здатності легенів;

• диспансерний нагляд за дітьми раннього віку з дермореспіраторним синдромом;

• проведення імунопрофілактики інфекційних захворювань в ощадливому режимі за індивідуальним календарем щеплень з використанням антимедіаторних препаратів і на фоні дієтичного харчування;

• з метою лікування інтеркурентних захворювань застосування медикаментів з найменш алергенною побічною дією;

• боротьба з дискінезіями шлунково-кишкового тракту, особливо патологією гастро-езофагеальної зони;

• проведення ранньої (при перших проявах алергії будь-якої локалізації) алергодіагностики у дітей з атопічною конституцією в ранньому віці за допомогою визначення загального і алергенспецифічних IgЕ, а в старшому віці, крім зазначених, - скарифікаційних шкірних тестів,

• організація раціонального, дієтичного харчування на підставі результатів проведеного алерготестування;

• своєчасна санація хронічних вогнищ інфекції.

2) медикаментозні заходи:

• своєчасна діагностика і раннє лікування алергічного риніту і риносинусопатії за допомогою тривалої медикаментозної терапії антигістамінними препаратами ІІ і ІІІ покоління, топікальними нестероїдними або стероїдними протизапальними препаратами, за показаннями - проведення специфічної імунотерапії у дітей старше 5 років;

• диспансерний нагляд і проведення комплексного лікування дітей з атопічним дерматитом і харчовою алергією;

• диспансерний нагляд за дітьми, які перенесли епізоди бронхіоліту або псевдокрупу, при їх рецидивах - алерготестування і проведення пробної протизапальної терапії коротким курсом (1-3 місяці);

• при обструктивному бронхіті у дітей – за можливості, серологічне обстеження для уточнення етіології процесу (RSV, RV, грип, парагрип, аденовірусна інфекції, мікоплазмоз, хламідіоз тощо). Проведення етіотропної раціональної терапії в комплексі з коротким курсом протизапальної терапії після перенесеного захворювання;

• при розвитку повторних епізодів немотивованого кашлю, свистячого подовженого видиху – всебічне обстеження для виключення гастро - езофагеального рефлюксу, кашлюку, муковісцидозу, уроджених вад розвитку серця, магістральних судин, трахеї та бронхів, синдрому збільшеного тимусу та ін. У випадку рецидивування цих проявів – пробна бронхолітична і протизапальна терапія коротким курсом (1-3 місяці);

• у разі встановлення діагнозу бронхіальної астми - тривале лікування протизапальними препаратами, з метою профілактики розвитку тяжкого перебігу хвороби - раннє застосування топікальних глюкокортикостероїдів у оптимальних дозах;

• при наявності бактеріальної сенсибілізації та рецидивних бронхо-легеневих захворювань у дітей з атопічною конституцією - призначення рибомунілу та інших імуномодуляторів мікробного походження,

• з метою профілактики грипу та інших гострих респіраторних інфекцій і спричинених ними загострень бронхіальної астми рекомендується у ранній осінній період (вересень-жовтень) проводити щорічну протигрипозну вакцинаціюнайбільш безпечними вакцинальними препаратами ІІІ покоління (“Інфлувак”, “Ваксигрип”, “Флюарикс”), які містять антигени актуальних для даного року грипозних штамів.

Для попередження можливих небажаних побічних ефектів (в тому числі і загострення бронхіальної астми) протигрипозної та інших варіантів вакцин рекомендується проводити щеплення в період ремісії або при мінімальних клінічних симптомах на фоні підтримуючої базисної терапії протизапальними препаратами, підсиленої використанням антигістамінних препаратів ІІ-ІІІ покоління у вікових дозах протягом 10-14 днів (2-3 дні до щеплення і 8-10 днів після нього). Дітям з середньо-важкою і важкою астмою доцільно перед введенням вакцинного препарату ввести одноразово внутрішньомязово розчин преднізолона в дозі 15 мг – дітям віком до 7 років і 30 мг – дітям віком старше 7 років. Щеплення необхідно проводити у стаціонарі під наглядом лікаря впродовж 24 годин.

Терапія дітей із бронхіальною астмою не повинна бути агресивною. Протизапальні препарати повинні застосовуватися довгостроково, по досягненні стійкої ремісії і не менше 6 місяців, необхідних для регресії морфологічних змін. У дітей старше 4-5 років необхідний моніторинг лікування за допомогою пікфлоуметра.