Зразок бланку для описання хворого на зпсш та венеричніі захворювання чоловіка

______________________200___р. хворий_______________________________

Поступив на стац. (обстеження) лікування в ( назва закладу)

__________________________________________________________________

За направленням_______________________________________________________________

Скарги під час госпіталізації_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез захворювання: вважає себе хворим протягом______________________

Коли вперше помітив виділення з сечовипускного каналу, різі на початку, протягом, в кінці акту сечовипускання: «ранки» на статевому члені, висипання на шкірі тулуба, долоней, підошов, порідіння волосся шкіри голови, осиплість голосу, біль у горлі

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Своє захворювання пов’язує статевим актом (де, коли, з ким?)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Самолікування: так, ні (чим?)____________________________________________________

Вперше звернувся до лікаря _____________________________________________________

Коли приймав антибіотики, які, їхня толерантність_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Статевий анамнез: неодружений, одружений, розлучений з 200 __р. Початок статевого життя з _____років. Останній статевий зв`язок (коли, з ким?)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Позашлюбні статеві зв`язки (коли, з ким?)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез життя:народився в 19__р. Виріс та розвивався задовільно.

Освіта: початкова, середня спеціальна, вища

Перенесені захворювання __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Туберкульоз, сифіліс, гонорея, вірусний гепатит, в минулому у себе заперечує

Інші захворювання печінки, та жовчовивідних шляхів протягом 3 останніх місяців:

Ні, так _______________________________________________________________________

Хвороби членів сім`ї __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Шкідливі звички: курить, вживає алкоголь, наркотики _______________________________

Де працює (вчиться), ким? ______________________________________________________

Житлово-побутові умови _______________________________________________________

Мешкає за адресою ____________________________________________________________

Судимість: так, ні _______________________________Донор, не донор

Склад сім`ї ___________________________________________________________________

Спадковість ___________________________________________________________________

Дані об`єктивного дослідження:

Тип будови: нормостенічний, астенічний, гіперстенічний ____________________________

Маса тіла _______ кг. Зріст _________ см. опорно-руховий апарат

Розвинений ___________________________________________________________________

Серцево-судинна система: Пульс ______уд./хв. Задовільних властивостей

АТ ______мм рт. ст.

Тони серця ___________________________________________________________________

Органи дихання. Носове дихання вільне, утруднене. При аускультації в легенях дихання везикулярне___________________________________________________________________

При перкусії легеневий звук_____________________________________________________

Органи травлення: ковтання вільне, затруднене______________________________________

Живіт: округлої форми, м`який, безболісний при пальпації ___________________________

Печінка, жовчний міхур_________________________________________________________

Селезінка_____________________________________________________________________

Симптом Пастернацького справа_________________________________________________

зліва__________________________________________________

Стул___________________________________________

діурез_________________________________________

Неврологічний статус: зіниці_________________________________________________

Реакція на світло_______________________________________________________________

Акомодація, конвергенція_______________________________________________________

Сухожильні рефлекси___________________________________________________________

В позі Ромберга________________________________________________________________

Чутливість: поверхнева, глибока__________________________________________________

Патологічні рефлекси___________________________________________________________

Дермографізм_________________________________________________________________

Сон, головний біль_____________________________________________________________

Спеціальний статус: шкіра, видимі слизові оболонки_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Зовнішні статеві органи розвинені _______________________________________________

Крайня плоть вільно відгортається за голівку статевого члена, в стані фімозу,

парафімозу, __________________________________________________________________

На шкірі статевих органів, промежини паталогічних висипів немає, є (які, їх характеристики)_______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Губки уретри гіперемовані, набряклі. Не мочився ___________________год.

Виділення з уретри: немає мізерні, помірні, рясні

Колір виділень: слизові, гнійні, серозні, пінисті ____________________________________

Сеча: 1 порція, опалесциює, каламутна, містить «нитки», «пластівці».

2 порція прозора, опалесциює, каламутна, містить «нитки», «пластівці».

Різі при сечовиділенні: немає, на початку акту сечовиділення, протягом, наприкінці.

Органи мошонки: яєчко зліва_______________, справа_________________________.

Придатки: зліва _______________________________________________________________

справа______________________________________________________________

передміхурова залоза: розмір часток, хворобливість, консистенція, межі,

поверхня __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сім`яні пухирці _______________________________________________________________

Куперові залози _______________________________________________________________

Лімфангоїт: немає, є ___________________________________________________________

Лімфатичнізалози _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Діагноз:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________