Врачебное свидетельство о перинатальной смерти №

(окончательное, предварительное, вместо предварительного №_____, вместо окончательного №______)

(выдается для регистрации в органах регистрации актов гражданского состояния)

"___"______________20____р.

(дата выдачи)

1 - мертворожденный 2 - умер на 1-й неделе жизни

1. Фамилия, имя, отчество умершего ________________________________________________

2. Пол: муж. - 1, жен. - 2 (подчеркнуть).

3. Ребенок родился живым (мертворожденным): год______. месяц_______, число____, час _____

4. Ребенок умер: год__________, месяц __________, число___________, час_____________

5. Место смерти (мертворождение): государство _______________,

республика_________________,

область _________________________________, район___________________________________

город, пгт - 1, поселок – 2 (подчеркнуть).

6. Фамилия, имя, отчество матери ___________________________________________________

7. Смерть (мертворождение) наступила: в стационаре - 1, дома - 2, в другом месте - 3 (подчеркнуть).

8. Дата рождения матери___________ 9. Гражданство _________________________________

10. Местожительство матери умершего ребенка (мертворожденного):

государство_____________________________, республика________________

область _________________, район____________, город, пгт - 1, поселок - 2(подчеркнуть)

ул. ________________, дом. _________, кв. ______________

11. Роды приняли: врач - 1, дипломированая акушерка - 2

фельдшер - 3, другое лицо - 4 (подчеркнуть).

12. Количество предыдущих беременностей ________, из них роды:

живым плодом ______, роды мертвым плодом ___________, аборты _____.

13. Как закончилась предыдущая беременность:

роды живым плодом - 1, роды мертвым плодом - 2, аборты – 3 (подчеркнуть).

_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _линия отреза_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _

Справка о причине смерти

(к форме № 106-2/у № ______, выдается для захоронения)

Дата выдачи "___" __________ 200 ___ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего ____________________

2. Дата родов "___"________ 200__ г.

3. Дата смерти "___"_________ 200__ г.

4. Причина перинатальной смерти______________________________

Фамилия, имя, отчество врача, который выдал свидетельство _________________________________________________________

"____"________________ 20___ г. __________________________________________________

^{(дата выдачи) (подпись врача)}

М.П.

14. Длительность теперешней беременности _______________ полных недель.

15. Ребенок (плод) родился при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни – 3,

при других многоплодных родах - 4 (подчеркнуть).

16. Масса ребенка (плода) при рождении __________________г.

17. Рост ребенка (плода)_____________ см.

18. Ребенок (плод) родился: доношенный - 1, недоношенный - 2, переношенный - 3 (подчеркнуть).

19. Смерть ребенка (плода) наступила: к началу родовой деятельности - 1, во время родов - 2

после родов - 3, неизвестно - 4 (подчеркнуть).

20. Смерть ребенка (плода) наступила: от заболевания - 1, от причины смерти, которая не уточнена, - 2

несчастного случая - 3, приступа - 4, повреждения с неопределенным намерением - 5, осложнения в

результате медпомощи - 6 (подчеркнуть).

21. Причина перинатальной смерти:

а) основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода), которые стали причиной смерти

(указывается одно заболевание) ______________________________________________________________

б) другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода)________________________________

в) основное заболевание или патологическое состояние матери (состояние последа), которое негативно

повлияло на ребенка (плод) _________________________________________________

г) другие заболевания или патологическое состояние матери (состояние последа), которое негативно

повлияло на ребенка (плод) _________________________________________________________________

г) другие обстоятельства, которые имели отношение до смерти _____________________________________

22. Причина смерти (мертворождение) установлена:

а) врачом, который засвидетельствовал смерть, - 1, врачом, который принимал роды, - 2, врачом, который

лечил ребенка, - 3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5 (подчеркнуть);

б) на основании обзора трупа - 1, записи в мед. документации - 2, предыдущего наблюдения - 3

вскрытию - 4 (подчеркнуть).

23. Если родители относятся к лицам, которые пострадали в результате Чернобыльской катастрофы

указать категорию и серию удостоверения:

а) мать:

категория____________________ серия ____________________

б) отец:

категория____________________ серия ____________________

С вышеизложенным согласна __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество матери) (подпись)

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________________________

должность врача, который выдал свидетельство __________________________________________________________

Подпись врача ______________________________

(подпись)

Главный врач учреждения

здравоохранения ________________________________ М.П ___________________________

(Ф.И.О.) (подпись)