Лекция 25. Лекарственные средства для лечения мигрени
Головная боль - самое распространенное недомогание и постоянная жалоба пациентов, которые лечатся у невропатолога. В большинстве случаев головная боль является симптомом мигрени. Этим заболеванием страдают 10-20% людей, женщины в 2 раза чаще мужчин. В США ежегодно теряется около 64 миллионов рабочих дней из-за заболевания мигренью.
Диагностические критерии мигрени:
• Приступы пульсирующей головной боли с односторонней локализацией;
• Усиление головной боли при физической нагрузке и ходьбе, снижение активности пациента;
• Наличие хотя бы одного из симптомов - тошноты, рвоты, светобоязни или звукобоязни;
• Длительность приступа от 4 до 72 часов;
• Не менее 5 приступов, отвечающих перечисленным критериям.
Самая частая форма (2/3 случаев) - мигрень без ауры (головная боль и рвота). При мигрени с аурой головной боли предшествует комплекс локальных неврологических расстройств (зрительные образы. выпадение полей зрения, преходящая слепота, утрата речи, парестезия, мышечная слабость).
Патогенез мигрени
Для мигрени характерно стадийное изменение тонуса мозговых сосудов. Во время ауры происходит спазм сонной артерии с ухудшением мозгового кровообращения, при приступе головной боли сосуды расширяются, возникает их атония. 80% крови, протекающей по сонной артерии, попадает через открытые анастомозы в вены кожи головы, минуя капилляры головного мозга. Это вызывает ишемию нейронов.
Источником головной боли могут быть сосуды твердой мозговой оболочки, иннервируемые тройничным нервом. Пептидные медиаторы его периваскулярных волокон - субстанция Р, нейрокинин Д, вазоактивный интестинальный пептид расширяют сосуды, повышают проницаемость, что вызывает транссудацию и нейрогенное воспаление. Воспалительный отек раздражает ноцицептивные терминали афферентных волокон тройничного нерва. На стороне головной боли возбудимость тройничного нерва значительно повышена. Ненаркотические анальгетики, уменьшая синтез простагландинов и тромбоксанов, стабилизируют окончания тройничного нерва.
В развитии приступа мигренозной головной боли большую роль играет серотонинергическая система головного мозга. Во время ауры серотонин тромбоцитов вызывает спазм сосудов. В фазе головной боли возникает дефицит серотонина из-за повышенной экскреции с мочой. При низком содержании серотонина нарушается функция антиноцицептивной системы головного мозга.
В ЦНС серотонин влияет на постсинаптические и пресинаптические рецепторы. Рецепторы 5-НТ1D, блокируя выделение пептидных медиаторов из периваскулярных волокон тройничного нерва, предотвращают вазодилатацию и нейрогенное воспаление. Рецепторы 5-НТ1А ослабляют вегетативные (тошнота, рвота) и психоэмоциональные (тревога) симптомы, сопровождающие приступ мигрени. Рецепторы 5-НТ2В/С эндотелия мозговых сосудов активируют липоксигеназный и циклоксигеназный механизмы воспаления, повышают выделение радикалов окиси азота (NO'). NO' освобождает пептиды, ответственные за развитие нейрогенного воспаления (как известно, головная боль является побочным эффектом нитроглицерина - источника NО). Рецепторы 5-НТ3 находятся на чувствительных окончаниях нейронов, участвующих в восприятии боли.
Установлены генетические механизмы мигрени. При семейной гемиплегической мигрени дефект локализован в хромосоме 19.