Разрыв миокарда

Разрыв свободной стенки левого желудочка:

• свежий разрыв (до 48 ч от начала инфаркта миокарда) - составляет до 1/2 всех случаев. Обычно обусловлен поздней госпитализацией, сохраняющимися болью в сердце и высоким давлением;

• поздний разрыв (позднее 2-го дня инфаркта миокарда) — характеризуется появлением повторной боли в сердце, мало зависит от уровня артериального давления, но в большей степени от площади инфаркта миокарда и сохраняющейся элевации сегмента ST.

В зависимости от симптоматики разрывы свободной стенки ЛЖ бывают:

• острые - приводящие к внезапной смерти из-за тампонады сердца и электромеханической диссоциации. Данные виды разрывов не дают шансов на спасение больного;

• подострые - связанные с меньшим повреждением стенки ЛЖ. Трудно определить место перфорации, кровь поступает в сердечную «сорочку» через небольшую щель или из-за истончения и последующего разрыва стенки. Это осложнение можно диагностировать и лечить;

• хронические - ограниченные тромбами, волокнами и сращениями перикарда (ложная аневризма).

Разрывы сердца чаще отмечаются на 5-6 день начала инфаркта миокарда. Прогностически неблагоприятными признаками являются: лейкоцитоз более 12 тыс. в 1 мкл, повышение температуры более 38^оС, повышение артериального давления, несоблюдение ограничений физической активности.

Клиническая картина определяется скоростью наступления разрыва. При быстрой - сильная боль, стремительное развитие тампонады и смерть. При медленной - за болевым синдромом следует расширение границ сердца, нарастание сердечной недостаточности, кардиогенный шок.

При разрывах межжелудочковой перегородки на фоне болевого синдрома появляется грубый систолодиастолический шум у края грудины, который иногда определяется пальпаторно. Одновременно нарастает преимущественно правожелудочковая недостаточность с увеличением печени, асцитом и отеками нижних конечностей.

Отрыв папиллярной мышцы приводит к тяжелой недостаточности митрального клапана. Появляются различной выраженности систолический шум на верхушке и точке Боткина, признаки левожелудочковой недостаточности и кардиогенного шока.

Ложная аневризма (псевдоаневризма) образуется при внешних надрывах или разрывах при наличии спаек перикарда. При этом в полость перикарда изливается небольшое количество крови. Обнаруживают достаточно редко (у 0,0026% из 2600 больных, перенесших инфаркт миокарда, K.Csapo и соавт., 1997).

Лечение разрыва миокарда

Лечение хирургическое: закрытие дефекта межжелудочковой перегородки, протезирование митрального клапана, ушивание миокарда, удаление сгустков крови из перикарда. Часто эти мероприятия сочетают с ангиопластикой.

Дисфункции папиллярных мышц

Ишемизация и появление некрозов может приводить к нарушению тонуса папиллярных мышц. В результате возникает пролабирование митрального клапана, развивается относительная недостаточность митрального клапана, иногда с выраженной регургитацией крови в левое предсердие.

Эпистенокардитический перикардит

Обусловлен появлением некроза под перикардом. Возникает на 2-4 день у 20-40% больных с трансмуральным инфарктом миокарда. Часто единственным отчетливым клиническим проявлением бывает шум трения перикарда. Обычно он нежный, едва уловимый. Длительность от нескольких часов до 1-2 дней.

При ЭКГ обследовании могут уменьшаться или исчезать реципрокные изменения сегмента ST. В более поздние сроки отмечается инверсия зубца T.

Существенного влияния на течение инфаркта миокарда эпистенокардитический перикардит не оказывает, однако появление его свидетельствует об обширном инфаркте миокарда.