Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра «Госпитальной хирургии с курсом урологии и детской хирургии»

Зав. кафедрой:А.П.Шмаков

Преподаватель: Н.Н.

Учебная история болезни

Ф.И.О.: Цуран Константин Антонович 1 год 3мес.

Диагноз: Паховая грыжа справа

Куратор: студент 5 курса

Лечебного факультета 21 группы

Липский Е.А.

Витебск 2015г.

I. Паспортные данные:

Ф.И.О. Цуран Константин Антонович

Возраст: 1 год 3мес.

Год рождения: 05.02.2014г.

Место жительства:г.Витебск пр.Победы 4-37

Дата поступления: 11.03.2015г.

Кем направлен:безнаправления .

Диагноз направившего учреждения : Паховая грыжа справа.

Диагноз при поступлении:Паховая грыжа справа.

Операции: 12.03.2015г.

Осложнения : нет

Сопутствующие заболевания : нет

II. Жалобы.

Жалоб на момент поступления (со слов матери) на выпячивании в правой паховой области.

III. Anamnesismorbi

Патология была выявлена при пеленании ребенка матерью, затем был направлен в ВОКДБ, где был госпитализирован в плановом порядке в хирургическое отделение для дообследования и оперативного лечения.

IV. Anamnesisvitae

Со слов матери :

1.Антенотальный период-

Родился от первой беременности, первых родов. Угрозы выкидыша не было. Питание беременной было сбалансированным, витаминизированным, профессиональных вредностей не отмечала. Во время беременности матери был выставлен диагноз: гидронефроз. Течение родов нормальное, роды в 37 недель. Акушерских вмешательств не проводилось.

2.Период новорождённости-

Родился доношенным , масса при рождении – 2700г. , длинна 52см. Закричал сразу. Родовой травмы не было. Остаток пуповины отпал на третий день, пупочная рана зажила на 5ый день. Был приложен к груди в течении суток.

3.Вскармливание ребёнка-

Естественное вскармливание до 5 месяцев, далее искусственное. Режим кормления правильный, 6 раз в сутки. Прикорм с 5 месяцев. В настоящее время питание регулярное, сбалансированное. Аппетит хороший.

4.Динамика физического и психомоторного развития:

Голову держит с 2ух месяцев. Сидит с 5ти месяцев. Стоит с 7ми месяцев. Ходит с 10ти месяцев. Зубы прорезались в 7 месяцев. В настоящий момент вес 9 кг, рост 84см. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным и половым нормам.

5.Перенесённые заболевания-

ОРВИ. Корью, скарлатиной, ветряной оспой, коклюш ем, дифтерией, эпидемическим паротитом, краснухой не болел.

6.Прививки- Соответственно графику прививок. БЦЖ – рубчик 4 мм на правом плече.

7.Аллергический анамнез :

Аллергических реакций на пищевые, химические, бытовые, медицинские продукты не выявлено.

8.Семейный анамнез-

Не отягощен. Генетических заболеваний нет.

Бытовые условия хорошие.

V.Status praesens communis

Общий осмотр:

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного в постели свободное, активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Нервно-психический статус:

Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.

Физическое развитие:

Масса тела: 9 кг

Рост: 84 см.

Физическое развитие соответствует полу и возрасту.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледно-розовые, тургор хороший. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено.

Подкожно-жировой слой:

ПЖК достаточно развита, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.

Периферические лимфоузлы:

Лимфатические узлы единичные, отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.

Опорно-двигательный аппарат и зубы:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.

Осанка больной правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.

Форма грудной клетки правильная.

Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.

Органы дыхания:

Цианоза не отмечается, одышки нет. Выделения из носа умеренные, слизистого характера. Частота дыхания 26 /мин, ритм правильный. Голос нормальный, не осипший. Кашля нет. Зев умеренно гиперемирован, без налётов, нёбные дужки без особенностей.

При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии отмечается легочной перкуторый звук во всех отделах.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига и границы легких соответствуют возрастным нормам.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам, хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.

При пальпации: верхушечный толчок в 5 межреберье по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, дрожаний нет. Пульс 120 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.

Границы относительной тупости сердца

Правая-------- В IV межреберье у парастернальной линии

Левая -------- В V межреберье у среднеключичной линии

Верхняя------- В III межреберье слева по окологрудинной линии

Конфигурация сердца нормальная. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Шумов не выявлено.

Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. на двух руках.

Пищеварительная система:

Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 3 раза в сутки.

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется.

При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на 2см,край острый, плотноэластической консистенции, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется.В правой паховой области имеется выпячивание вправляемое в брюшную полость,наружное паховое кольцо расширено.

Аускультативно: шумы перистальтики кишечника.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Половые органы:

Половые органы соответственно возрасту. Справа и слева в мошонке пальпируются яички нормальных размеров.