Клиническая картина

Вирильная форма

Основная симптоматика у женщин: мужское строение тулови­ща, низкий рост, грубый голос, многочисленные угри, мускулатура развита хорошо, выраженный гипертрихоз, оволосение по муж­скому типу, гипертрофия клитора, больших половых губ, недораз­витие матки, влагалища, аменорея, атрофия грудных желез.

Основная симптоматика у мужчин: низкорослость, хорошее развитие мускулатуры, значительная мышечная сила, еще в дет­ском возрасте синдром преждевременного полового развития - раннее появление вторичных половых признаков, увеличение раз­меров полового члена, предстательной железы, раннее половое влечение, эрекции; яички у мальчиков недоразвиты, отсутствует сперматогенез.

Сольтеряющая форма

Диагностируется обычно у новорожденных и детей первого го­да жизни. Чаще встречается у мальчиков. Характерны срыгивания, рвота, понос, похудание, гипотония, обезвоживание, судороги.

Гипертоническая форма

Наряду с вирилизацией у девочек и макрогенитосомией у мальчиков отмечается стойкая артериальная гипертензия с ранни­ми изменениями сосудов почек, глазного дна, гипертрофией ле­вого желудочка.

Лабораторные и инструментальные данные

1. БАК: при сольтеряющей форме - гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, нередко - гипогликемия.

2. Содержание в крови кортизола снижено, кортикотропина и тестостерона - повышено.

3. Выделение 17-КС с мочой повышено.

4. Проба с дексаметазоном: прием дексаметазона в дозе 0,5 мг 4 раза в день в течение 2 дней подавляет продукцию кортико­тропина и приводит к снижению суточной экскреции 17-КС на 50% и более по сравнению с исходной.

5. Радиоизотопное и ультразвуковое сканирование, пневмосупраренография и компьютерная томография надпочечников:

гиперплазия обоих надпочечников.

Программа обследования

1. ОА крови, мочи.

2. БАК: определение содержания калия, натрия, хлоридов, глю­козы.

3. Определение содержания кортизола, тестостерона, кортикотро­пина в крови.

4. Суточная экскреция с мочой 17-КС, натрия, калия, альдостерона.

5. Радиоизотопное и ультразвуковое сканирование надпочеч­ников, пневмосупраренография, компьютерная томография надпочечников.

6. Исследование полового хроматина и кариотипа.

7. УЗИ матки, яичников.

3. ФЕОХРОМОЦИТОМА

Феохромоцитома (ФХЦ) (хромаффинома) - гормонально-активная опухоль, исходящая из мозгового слоя надпочечников и вненадпочечниковой хромаффинной ткани.

Вненадпочечниковые опухоли из хромаффинной ткани иногда называют параганглиомами, а непродуцирующие сосудосуживаю­щие вещества образования того же происхождения независимо от локализации - хемодектомами.

Опухоли хромаффинной ткани секретируют катехоламины.

Феохромоцитомы бывают доброкачественными и злокачест­венными.

Локализация

По данным В.Г.Арабидзе и Г.Н.Потаповой (1992), в 85-90% случаев ФХЦ расположена в надпочечниках (чаще в правом), в 10% случаев надпочечниковые опухоли двусторонние. Вненадпо­чечниковые ФХЦ чаще всего расположены в симпатической це­почке по ходу брюшной аорты, затем в органе Цукеркандля (хромаффинная ткань, расположенная кпереди от брюшной аор­ты), в области нижней мезентериальной артерии, в грудной полос­ти, в области мочевого пузыря, головы, шеи.

Около 10% всех феохромоцитом приходится на семейную фор­му заболевания. Наследуется ФХЦ по аутосомно-доминантному типу.

ФХЦ секретирует адреналин, норадреналин и дофамин, чаще первые два гормона и, преимущественно, норадреналин. В редких случаях ФХЦ, наряду с катехоламинами, секретирует серотонин, соматостатин, кортикотропин, различные пептиды.

Патогенез ФХЦ обусловлен действием катехоламинов на - и-адренорецепторы, нарушением сосудистого тонуса и обмена веществ.

Классификация (К.Н.Казеев с соавт., 1979)

А. Бессимптомная:

I. Немая форма (отсутствие проявлений при жизни больного).

II. Скрытая форма (шокогенная, проявляется в виде шока или гипертонического криза при чрезвычайном напряжении боль­ного: соревнования, роды и т.д.).

В. Клинически выраженная:

I. С характерной клинической картиной:

1. Пароксизмальная форма.

2. Персистирующая стабильная форма.

II. С нехарактерной клинической картиной (замаскированная форма).

С. Нарушения функций других органов:

I. С нарушением функций других органов (осложнениями).

II. Без нарушения функций других органов.

D. Клинические синдромы:

I. Гипертензивный.

II. Нервно-психический.

III. Нервно-вегетативный.

IV. Эндокринно-обменный.

V. Желудочно-кишечный.

VI. Гематологический.

Клиническая картина

Вся симптоматика ФХЦ может быть сгруппирована в следую­щие характерные синдромы:

• синдром артериальной гипертензии (пароксизмальной или по­стоянной);

• нейропсихический синдром (нервная возбудимость, повышен­ная утомляемость, головные боли, парестезии);

• нейровегетативный синдром (нарушение потоотделения, ознобоподобный тремор, расширение зрачков);

• Желудочно-кишечный синдром (боли в животе, тошнота, рвота);

• кардиальный синдром (одышка, сердцебиения, явления сер­дечной астмы);

• эндокриннообменный синдром (симптоматический сахарный диабет, снижение половой функции).

Клиническая симптоматика зависит от клинической формы за­болевания. Различают следующие клинические формы ФХЦ.

Пароксизмальная форма

Пароксизмальная (классическая) форма заболевания прояв­ляется кризами.

Феохромоцитомный (адреналовый) криз - резкое утяжеление течения феохромоцитомы, обусловленное массивным и быстрым выделением опухолью катехоламинов и поступлением их в кровь.

Факторы, провоцирующие развитие криза:

• переохлаждение;

• физическое и эмоциональное перенапряжение;

• резкие движения с чрезмерным разгибанием спины или накло­ном туловища в сторону опухоли;

• травма поясничной области;

• глубокая пальпация живота в проекции феохромоцитомы;

• курение и прием алкоголя;

• применение таких лекарственных препаратов, как инсулин, гистамин, симпатомиметические средства;

• обильная еда;

• смех, чихание.

Патогенез феохромоцитомового криза заключается в избыточ­ном поступлении в кровь катехоламинов, прежде всего адренали­на, поэтому криз чаще развивается при феохромоцитоме надпочечниковой локализации, продуцирующей адреналин и норадре­налин, реже бывает при вненадпочечниковой локализации фео­хромоцитомы, продуцирующей норадреналин.

Кризы при феохромоцитоме начинаются внезапно, однако у некоторых больных за несколько секунд или минут до развития криза бывают предвестники: головокружение, чувство жара, оне­мение в руках и ногах. На высоте криза развивается следующая характерная симптоматика:

• интенсивная головная боль, боли в области сердца сжимаю­щего характера, нередко боли в области живота неопределен­ной локализации, боли в поясничной области;

• снижение зрения (иногда даже временная потеря зрения);

• учащенное мочеиспускание;

• общее беспокойство больных, чувство страха, раздражитель­ность, тремор, потливость, сердцебиения;

• бледность кожи лица (иногда, напротив, выраженное покрас­нение), блеск глаз, расширение зрачков;

• судорожное сведение мышц верхних конечностей;

• частый пульс (до 160-170 ударов в минуту), реже - брадикардия, иногда экстрасистолическая аритмия;

• артериальное давление значительно повышено, причем систо­лическое артериальное давление может повыситься до 200 и даже 300 мм рт. ст., диастолическое — до 180 мм рт. ст.;

• нередко криз сопровождается выраженной тошнотой, рвотой;

• возможны ишемические изменения ЭКГ;

• возможно значительное повышение температуры тела (иногда до 40˚С);

• при исследовании крови выявляются гипергликемия, лейкоци­тоз, реже наблюдаются эозинофилия и лимфоцитоз;

• во время криза и вскоре после него в крови резко повышено содержание катехоламинов и увеличивается их экскреция с мо­чой.

Криз заканчивается так же внезапно, как и начинается, арте­риальное давление нормализуется. В период окончания криза на­блюдаются профузное потоотделение, гиперсаливация, выделяется до 3-5 л светлой мочи с низкой относительной плотностью. После приступа больные чувствуют себя разбитыми, их беспокоит общая слабость.

К сожалению, феохромоцитомный криз может закончиться летально. Смерть наступает вследствие фибрилляции желудочков, кровоизлияния в мозг, острой левожелудочковой недостаточности с отеком легких.

Частота кризов у больных феохромоцитомой различна: от 5-15 кризов в день до одного в течение нескольких месяцев. Продол­жительность приступа - от нескольких минут до нескольких часов и даже дней, но чаще всего феохромоцитомный криз длится не­сколько минут.

Наиболее сложно отличить феохромоцитомный криз от гипоталамического криза, при котором возможна вторичная гипер­функция мозгового вещества надпочечников. Отличительные при­знаки представлены в табл. 3.

При дифференциальной диагностике гипертонического криза на почве эссенциальной артериальной гипертензии и феохромоцитомового криза учитывают следующие отличительные признаки:

• для больного, страдающего феохромоцитомным кризом, ха­рактерно похудание на 6-10 кг и более с момента развития феохромоцитомы;

• для больного с феохромоцитомным кризом обычно характер­ны молодой возраст и длительность артериальной гипертензии не более 2 лет;

• феохромоцитомовый криз чаще сопровождается нарушениями углеводного обмена (гипергликемией, глюкозурией, нарушени­ем толерантности к глюкозе); при гипертоническом кризе этих нарушений нет;

• положительный результат пробы с -адреноблокатором фентоламином (реджитином) характерен для феохромоцитомового криза: после внутривенного введения 5 мг фентоламина проис­ходит снижение артериального давления в течение 5 минут на 40/25 мм рт. ст. и более по сравнению с исходным;

• для феохромоцитомового криза характерно высокое содержа­ние катехоламинов в 3-часовой порции мочи, собранной после криза; при гипертоническом кризе этот показатель не изменя­ется;

• при ультразвуковом исследовании при феохромоцитомном кризе обнаруживается увеличение надпочечника за счет опухо­ли, при гипертоническом кризе размеры надпочечников не из­менены.

Таблица 3

Дифференциально-диагностические различия

феохромоцитомового и гипоталамического кризов

Симптоматика	Феохромоцитомовый криз	Гипоталамический криз
Психопатологическая симптома­тика (мучительная тоска, страх смерти, подавленность)	Не характерна, может отсут-ствовать	Очень выражена и харак-терна
Делириозное состояние со зри­тельными и слуховыми галлю-цинациями	Не бывает	Может наблюдаться
Продолжительность криза	Несколько минут и реже - несколько часов	Несколько часов. реже - несколько дней
Уровень артериального давле-ния во время криза	Может достигать 300 и 160 мм рт. ст.	Как правило, не пре­вышает 240 и 120 мм рт. ст.
Наличие ортостатического фено­мена (значительное снижение артериального давления при вставании и повышение в го­ри-зонтальном положении)	Характерно	Не характерно
Содержание катехоламинов в 3-часовой порции мочи, собран-ной после криза	Значительно увеличено	Нормальное (адре­налин - 2-20 нг/мин, норадрена-лин -10-60 нг/мин, ванилил-миндальная кислота - 3-23 мкг/мин)
Купирующий эффект фентолами-на	Характерен	Непостоянен
УЗИ	Надпочечник увеличен	Нормальные разме­ры над-почечников

Постоянная форма

Постоянная форма характеризуется стойкой постоянной арте­риальной гипертензией без кризов. Эту форму трудно отличать от эссенциальной артериальной гипертензии. При этом следует учесть, что при ФХЦ больные, как правило, худеют (катехоламины стимулируют липолиз), и, кроме того, обычно отсутствует эф­фект от проводимой гипотензивной терапии.

Дифференциальная диагностика феохромоцитомы и гиперто­нической болезни представлена в таблице 4.

Таблица 4

Дифференциальная диагностика гипертонической болезни и феохромоцитомы

Признак	Гипертоническая болезнь	Феохромоцитома
Течение	Более стабильное	Очень частые кризы при пароксизмальной форме
Купирование криза	Препараты центрального дей­ствия (клофелин), ингибиторы АПФ (капотен под язык) и дру­гие препараты	- адреноблокаторы
Гипергликемия	Не характерна	Характерна, часто сахар­ный диабет
Похудание	Не характерно	Характерно
Экскреция КА с мочой и содер-жание КА в крови	Не увеличены	Увеличены
Увеличение надпо­чечника при УЗИ и компьютерной томо­графии	Не характерно	Характерно

Смешанная форма

Смешанная форма характеризуется тем, что на фоне постоянно повышенного АД возникают типичные кризы, описанные выше.

Абдоминальная форма

Абдоминальная форма напоминает картину «острого живота»:

• сильные боли в животе без четкой локализации, не связанные с едой;

• тошнота, рвота;

• одновременно у больного имеется гипертонический криз, со­провождающийся потливостью, бледностью;

• возможны маловыраженные проявления абдоминальной сим­птоматики: снижение аппетита, нерезкие боли в животе, хронические запоры.

«Немые» опухоли

«Немые» опухоли клинически не проявляются, они обнаружи­ваются случайно, при вскрытии больных, умерших от каких-либо других причин. В анамнезе у таких больных нет указаний на ги­пертоническую болезнь.

Некоторые больные, страдающие этой формой ФХЦ, внезапно умирают от первого и единственного в их жизни тяжелого гипер­тонического криза.

В таблице 5 представлена сравнительная характеристика феохро­моцитомы надпочечниковой и вненадпочечниковой локализации.

Таблица 5

Сравнительная характеристика надпочечниковой и вненадпочечниковой феохромоцитомы

Признаки	Феохромоцитома надпочечниковая	Феохромоцитома вненадпочечниковая
Вид продуцируемого катехоламина	Преимущественно адреналин	Преимущественно норадрена-лин
Частота пульса	Тахикардия	Брадикардия
Характер артериаль­ной гипертензии	Повышение систолического и диастолического АД	Повышение преимущественно систолического АД
Зрачки	Широкие	Нормальной величины
Гипергликемия	Более характерна	Менее характерна

Лабораторные и инструментальные данные

1. OAK: лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, эритроцитоз, увеличение СОЭ.

2. ОАМ: возможны глюкозурия, протеинурия.

3. БАК: гипергликемия, увеличение содержания НЭЖК.

4. Повышение содержания в крови катехоламинов (адреналина, норадреналина), увеличение экскреции с мочой катехоламинов и их метаболитов (гомованилиновой и ванилилминдальной ки­слот). Величины этих показателей значительно повышены в момент криза и вскоре после него.

5. ЭКГ: укорочение интервала PQ, признаки гипертрофии мио­карда левого желудочка, возможны явления ишемии миокарда, экстрасистолическая аритмия, пароксизмальная тахикардия.

6. УЗИ и компьютерная томография выявляют опухолевидное образование в одном (чаще) или в обоих (реже) надпочечниках. Ценной является также магнитно-резонансная томография надпочечников, чувствительность метода - 90-100%.

7. Сцинтиграфия надпочечников с I¹³¹ miby (метилйодбензил-гуанидином) - аналогом гуанидина, по молекулярной структу­ре, напоминающим норадреналин, выявляет множественные и метастатические ФХЦ различной локализации, так как приме­няется сканирование всего тела.

Диагностические тесты для выявления ФХЦ

1. Новые методики: определение содержания катехоламинов в тромбоцитах; определение количества -рецепторов лейкоцитов; определение нейропептида йода в сыворотке; определение хромогранинов А и А+В в сыворотке; определение простагландинов, в частности, 6-кето-PgF1 в сыворотке.

2. Проба с клофелином. Клофелин воздействует на центральные 2-адренорецепторы, снижает содержание катехоламинов в крови. Так как ФХЦ функционирует автономно, после приема клофелина снижения катехоламинов не происходит. Тест про­водится при подозрении на ФХЦ, если содержание катехола­минов в крови и их экскреция с мочой нормальные. Больной принимает внутрь 0,3 мг клофелина. До и через 3 ч после приема препарата берут венозную кровь и определяют в ней содержание катехоламинов. При эссенциальной гипертензии оно снижается, при ФХЦ - нет.

3. Проба с гистамином проводится только на фоне нормального АД. У больного в положении лежа измеряется АД и вводится внутривенно 0,5 мг гистамина в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида. АД измеряется каждые 30 с в первые 5 минут и каждую минуту еще в течение 5 минут. На 30-й секунде по­сле введения гистамина отмечается снижение систолического и диастолического АД на 5-15 мм рт. ст. Повышение цифр сис­толического АД на 80 мм, диастолического АД на 50 мм рт. ст. в течение первых 2 минут указывает на наличие ФХЦ.

4. Проба с тропафеном проводится при исходно повышенном АД. Больному вводят внутривенно 1 мл 1% или 2% раствора тропафена. Снижение АД на 25-40 мм рт. ст. в течение 5 минут указывает на ФХЦ.

Пробы с гистамином и фентоламином применяются редко, так как часто дают ложные результаты.

Программа обследования

1. ОА крови и мочи как вне, так и во время приступа.

2. БАК: глюкоза, натрий, калий, НЭЖК, тест на толерантность к глюкозе.

3. Анализ крови и мочи на глюкозу во время приступа.

4. Экскреция адреналина и норадреналина с мочой суточная и в течение 3 ч после приступа.

5. Пневмосупраренография.

6. Ультразвуковое исследование надпочечников.

7. Компьютерная томография области надпочечников.

8. Внутривенное введение метайодбензилгуанидина, меченного I¹³¹, с последующей сцинтиграфией.

Примеры формулировки диагноза

1. Феохромоцитома левого надпочечника; пароксизмальная фор­ма с постоянными гипертензивными и нервно-вегетативными кризами.

2. Феохромоцитома правого надпочечника, стабильная форма; симптоматическая артериальная гипертензия III стадии; дистрофия миокарда, НIIA ст; сахарный диабет легкой степени.