защита интернатуры / Я / Внутриутробные инфекции
.docxВнутрішньоутробні інфекції
Вірус простого герпесу
Пацієнтки з наявністю герпесу в анамнезі повинні бути ретельно обстежені щодо виявлення герпес-них уражень вульви, піхви, шийки матки в терміні пологів у зв'язку з ризиком вертикальної трансмісії ВПГ плода протягом піхвових пологів. При наявності видимих уражень статевих органів розродження слід проводити шляхом планового кесаревого розтину. Пацієнткам з проявами герпесвірусної інфекції протягом вагітності з метою профілактики внутрішьоутробного інфікування плода призначають ацикловір за 36 тиж до розродження.
Первинна герпесвірусна інфекція при вагітності має гірші прояви і наслідки для плода і новонародженого, ніж вторинна інфекція. Вірус може бути перенесений через плаценту до плода в період віремії. Первинна інфекція диференціюється від вторинної шляхом дослідження титру антитіл. В осіб, які вже мали первинну інфекцію, в крові виявляють Ig G. Первинна герпесвірусна інфекція в ІІІ триместрі вагітності, особливо напередодні пологів, є найбільш небезпечною для плода у зв'язку з відсутністю материнських антитіл, які передаються плоду.
Вірус простого герпесу може спричинювати тяжку інфекцію у новонародженого. У 50 % інфікованих новонароджених наявні герпетичні ураження шкіри і рота. Вірусологічному дослідженню підлягає матеріал з видимих герпетичних уражень, носоглотки та очей новонародженого. Герпес новонароджених може блискавично прогресувати у вірусний сепсис, пневмонію та енцефаліт, який призводить до неврологічної катастрофи і смерті дитини. Новонароджені, інфіковані ВПГ, підлягають негайному лікуванню шляхом внутрішньовенного введення ацикловіру з моменту визначення діагнозу.
Вірус вітряної віспи
Вірус вітряної віспи (varicella zoster virus) — ДНК-вміщуючий герпесвірус, який спричинює вітряну віспу, але може змінювати реактивність і спричинювати простий герпес. Враховуючи, що вітряна віспа найчастіше зустрічається в дитинстві, 90 % дорослих мають антитіла, тобто імунізовані до цієї інфекції. Вітряна віспа у дорослих має більш агресивний перебіг і частіше ускладнюється специфічною пневмонією. Аналіз титру антитіл проти вітряної віспи не є скринінговим дослідженням під час вагітності, але його дослідження слід проводити всім пацієнткам, які не мають чітких даних щодо наявності цього захворювання в анамнезі. Пацієнткам, які звертаються для преконцепційної консультації, необхідно призначати аналіз титру антитіл проти вітряної віспи і, у разі негативного результату, проводити вакцинацію до запліднення.
Вертикальна трансмісія вітряної віспи відбувається трансплацентарним шляхом. В І триместрі збільшується частота мимовільних абортів. Вважають, що вірус вітряної віспи має деякий тератогенний потенціал. Інфікування вітряною віспою напередодні пологів є найбільш небезпечним і може призвести до неонатальної інфекції як у легкій формі (подібно до вітряної віспи), так і до блискавичної дисемінованої інфекції й смерті дитини. Інші інфіковані новонароджені можуть не виявляти ознак захворювання при народженні, але пізніше у них можуть розвиватися герпетичні ураження.
Введення специфічного антивірусного імуноглобуліну проти вітряної віспи може запобігти трансмісії захворювання. Отже, пацієнтки з відсутністю в анамнезі вітряної віспи, які мали контакт з такими хворими протягом вагітності, підлягають призначенню специфічного антивірусного імуноглобуліну протягом 72 год після контакту з інфікованою особою. Новонароджені від матерів, які захворіли на вітряну віспу протягом 5 днів до пологів або 2-3 днів після пологів, також повинні отримати дозу специфічного антивірусного імуноглобуліну.
Парвовірус
Парвовірус В19 спричинює інфекційну еритему (erythema infectiosum, 5-та хвороба). Класична легка форма інфекції характеризується макулярною висипкою на щоках і звичайно швидко регресує. Але при вагітності може відбуватися трансплацентарна трансмісія парвовірусу, що може спричинити інфікування і смерть плода. Інфікування вагітної в І триместрі супроводжується високим ризиком мимовільного викидня, тимчасом як інфікування в ІІ і ІІІ триместрі спричинює водянку плода. Парвовірус В19 вражає еритроцити плода, що призводить до гемолітичної анемії, водянки і смерті. У разі контакту з особою, інфікованою парвовірусною інфекцією під час вагітності, у пацієнтки визначають титр IgM-антитіл до парвовірусу В19. При наявності IgM-антитіл до парвовірусу проводять ультразвуковий скринінг стану плода протягом 4-6 тиж після контакту з інфікованою особою. У разі розвитку водянки плода деякі фахівці рекомендують проведення кордоцентезу і внутрішньоматкових гемотрансфузій плода.
Цитомегаловірус
Цитомегаловірусна (ЦМВ) інфекція у матері звичайно спричинює невиражені ознаки вірусної інфекції або може бути безсимптомною. Рідко ЦМВ-інфекція може спричинити гепатит або мононуклеозоподібний синдром. Отже, материнська ЦМВ-інфекція діагностується рідко. Внутрішньоутробна ЦМВ-інфекція плода наявна в 1 % випадків, але клінічні прояви її спостерігаються менш ніж у 10 % новонароджених. Симптомне захворювання може спричинювати різноманітні катастрофічні ускладнення у новонароджених: гепатомегалію, спленомегалію, тромбоцитопенію, жовтяницю, кальцифікацію головного мозку, хоріоретиніт та інтерстиційну пневмонію. Смертність новонароджених досягає 30 %, а у тих, що вижили, залишаються стійкі неврологічні порушення у вигляді затримки ментального розвитку, сенсороневраль-ної втрати слуху, нейромускулярних захворювань. Лише близько 10 % інфікованих новонароджених можуть у подальшому не виявляти симптомів захворювання. Не існує ефективного засобу лікування або профілактики ЦМВ-інфекції. Антивірусні агенти (фамвір, ацикловір) не мають стійкого терапевтичного ефекту. Вакцина для профілактики цитомегаловірусної інфекції знаходиться у стадії розробки.
Вірус краснухи
Краснуха у дорослих супроводжується невираженими клінічними симптомами з макулопапулярними висипами, артритами, артралгіями і дифузною лімфаденопатією протягом 2-4 днів. Вірус може бути перенесений до плода і спричинювати природжену специфічну інфекцію та природжений синдром краснухи. Частота материнсько-фетальної трансмісії вірусу краснухи є вищою в І триместрі вагітності, як і частота природжених аномалій розвитку плода. Але трансмісія вірусу до плода може відбуватись у будь-який час протягом вагітності.
Аномалії розвитку плода, асоційовані з природженим синдромом краснухи, включають глухоту, катаракту, вади серця і затримку ментального розвитку. Якщо інфікування краснухою збігається з періодом органогенезу, будь-який орган та система плода можуть бути ураженими. Природжена краснуха має різноманітні віддалені прояви, включаючи діабет, тиреоїдні захворювання, глухоту, хвороби органа зору, дефіцит гормону росту. Діагноз краснухи підтверджується даними серологічних досліджень. При первинній інфекції або реінфекції в крові хворих виявляють IgM-анти-тіла. Враховуючи, що IgM-антитіла не проходять через плаценту, наявність антитіл у плода є критерієм його інфікування. Титр специфічних IgG-антитіл у матері та плода у разі інфекції також підвищується.
Специфічного лікування краснухи не існує. Але завдяки імунізації вагітних проти краснухи частота цього небезпечного захворювання протягом останніх 20 років значно зменшилася. Під час вагітності скринінг титру антитіл до краснухи проводять в І триместрі. Враховуючи теоретичний ризик трансмісії живого вірусу вакцини, пацієнткам не призначають вакцинацію проти краснухи, кору і паротиту протягом вагітності і післяпологового періоду. Жінкам, які мають невисокі титри антитіл проти краснухи, рекомендують уникати контакту з хворими або можливо інфікованими особами.
Вірус імунодефіциту людини
За відсутності лікування близько 25 % новонароджених від ВІЛ-інфікованих матерів інфікуються вірусом імунодефіциту людини. Збільшення ризику інфікування ВІЛ-новонароджених має місце при високому вірусному навантаженні або тяжкому перебігу хвороби у матері, розриві плодових оболонок, маніпуляціях у пологах і під час розродження, які збільшують експозицію материнської крові на новонародженого. Вважають, що трансплацентарна трансмісія ВІЛ відбувається в пізні терміни вагітності, під час пологів і розродження. З метою профілактики трансмісії ВІЛ виконують кесарів розтин, особливо за відсутності лікування протягом вагітності, що дозволяє уникнути інфікування в 2/3 випадків порівняно з вагінальними пологами (ризик інфікування новонародженого зменшується до 5 % порівняно з 15-25 % при піхвових пологах). Кесарів розтин зменшує ризик інфікування навіть після розриву плодових оболонок.
Згідно з останніми дослідженнями, призначення зидовудину або AZT до пологів (після І триместру) інтранатально і в неонатальному періоді дозволяє зменшити ризик вертикальної трансмісії ВІЛ від матері до плода на 2/3 у жінок із м'якою симптоматикою ВІЛ-інфекції. Вірус імунодефіциту людини передається з молоком матері, тому годування груддю при ВІЛ-інфекції протипоказане. У зв'язку з можливістю ефективної профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ за допомогою антиретровірус-них препаратів, скринінг на ВІЛ-інфекцію є показаним усім вагітним із факторами ризику захворювання.
Гонорея
Гонококова інфекція може передаватися новонародженому протягом його проходження через пологові шляхи матері. Інфекція у новонародженого може уражати очі, ротоглотку, зовнішнє вухо, аноректальну слизову оболонку. У разі дисемінації гонококової інфекції у новонародженого можливий розвиток артритів і менінгіту.
Скринінг і лікування при гонококовій інфекції повинні проводитися з перших тижнів вагітності. У вагітних групи ризику скринінг на гонорею повторюють у ІІІ триместрі гестації. Діагноз підтверджують культуральною або ДНК-діагностикою (полімеразна ланцюгова реакція — ПЛР). З метою лікування застосовують цефалоспорини ІІ-ІІІ генерації (цефтріаксон) або пеніцилін і пробеніцид. При наявності або підозрі на супутню хламідійну інфекцію вагітним призначають азитроміцин або еритроміцин.
Хламідійна інфекція
Хламідійна інфекція спричинюється Chlamidia trachomatis і може мати серйозні ускладнення у новонародженого. Інфекція передається протягом пологів при проходженні через уражені пологові шляхи матері. Внаслідок інфікування протягом вагі-нальних пологів 40 % новонароджених захворюють на кон'юнктивіт і понад 10 % — на хламідійну пневмонію.
У зв'язку з частим безсимптомним перебігом захворювання всі вагітні підлягають обов'язковому скринінгу на хламідійну інфекцію. Препаратами вибору для лікування хламідійної інфекції при вагітності є еритроміцин і азитроміцин. Пацієнткам з хламідійною інфекцією проводять повторний скринінг на гонорею у зв'язку з частим сполученням цих захворювань.
Гепатит В
Вірусний гепатит, що спричинюється вірусом гепатиту В (ДНК-вміщуючий вірус), може передаватися при сексуальних контактах, експозиції ураженої крові та її продуктів і трансплацентарно. Клінічна маніфестація захворювання варіює від м'яких форм печінкової дисфункції до швидкоплинних необоротних уражень печінки і смерті. Діагноз базується на дослідженні титру антитіл та численних антигенних маркерів.
Протягом пренатального періоду всі вагітні підлягають скринінгу на поверхневий антиген гепатиту В (HbsAg). Пацієнтки з наявністю HbsAg мають хронічний перебіг захворювання і ризик трансмісії вірусу до плода. Якщо мати була інфікована протягом вагітності, їй слід призначити імуноглобулін, який може захистити плід від інфікування. Новонароджені від HbsAg-позитивних матерів також підлягають призначенню HepB-імуноглобуліну при народженні, у віці 3 міс і 6 міс. Усім новонародженим проводять рутинну імунізацію вакциною проти гепатиту В.
Сифіліс
Сифіліс — інфекційне захворювання, що спричинюється спірохетою (Treponema pallidum), або блідою трепонемою, яка звичайно передається при статевих контактах або трансплацентарно плоду. Враховуючи, що для передачі сифілісу плоду повинна мати місце спірохетемія, пацієнтки з латентним сифілісом можуть не передавати інфекцію, на відміну від вагітних з первинним або вторинним сифілісом. Незважаючи на антенатальний скринінг і можливість ефективного лікування, щороку в США виявляють кілька сотень випадків природженого сифілісу.
Сифіліс у вагітних внаслідок вертикальної трансмісії може спричинювати пізній мимовільний викидень, мертвонародження і природжену інфекцію у плода. Ранній природжений сифіліс являє собою полісистемне захворювання, що супроводжується макулопапулярними висипами, катаральними виділеннями зі слизової оболонки носа (нежить), гепатомегалією, спленомегалією, гемолізом, лімфаденопатією і жовтяницею. Діагноз визначається при ідентифікації IgM-антитрепонемних антитіл, які не проходять через плаценту. Лікування проводиться препаратами пеніциліну. За відсутності лікування раннього природженого сифілісу розвивається пізній природжений сифіліс, який включає такі типові ознаки, як нейросенсорна глухота (ураження VIII нерва), шаблеподібні гомілки, зуби Гетчинсона і сідлоподібний ніс.
Токсоплазмоз
Токсоплазмоз — інфекційне захворювання, що спричинюється найпростішим паразитом Toxoplasma gondii, який зустрічається у людини і домашніх тварин. Інфекція у імунокомпетентних осіб звичайно є субклінічною. Інколи в осіб, інфікованих токсоплазмозом, можуть спостерігатися лихоманка, нездужання, лімфаденопатія і висип, як при багатьох вірусних інфекціях. Інфіковані вагітні можуть передавати інфекцію трансплацентарно плоду. Трансмісія є більш імовірною в ІІІ триместрі вагітності, хоча прояви інфекції у плода можуть бути м'якими або субклінічними. При інфікуванні матері в І триместрі вагітності плацентарна трансмісія є менш імовірною, але інфекція може мати більш тяжкі наслідки для плода. Тяжка природжена токсо-плазмова інфекція супроводжується лихоманкою, судомами, хоріоретинітом, гідро-або мікроцефалією, гепатоспленомегалією та жовтяницею. Тяжкі прояви природженого токсоплазмозу потребують диференціації його з іншими внутрішньоматковими TORCH-інфекціями. Діагноз токсоплазмозу новонародженого підтверджується виявленням специфічних IgM-антитіл, хоча відсутність антитіл не дозволяє виключити можливу інфекцію.
Враховуючи, що жінки з попередньою експозицією токсоплазмової інфекції є захищеними від подальшого інфікування, пацієнтки групи високого ризику підлягають скринінгу титру IgG-антитіл для визначення наявності ризику інфікування. Токсоплазмоз переноситься кішками, тому вагітним жінкам рекомендують уникати контакту з цими тваринами.
Діагноз токсоплазмозу матері визначають за наявності специфічних IgG і IgM-антитіл. Якщо діагноз токсоплазмозу підтверджується в ранні терміни вагітності, рекомендують дослідження крові плода на антитіла шляхом транскутанного кордоцентезу, що дозволить прийняти рішення щодо можливості збереження або необхідності переривання вагітності протягом перших двох триместрів. З метою лікування токсоплазмозу в ранні терміни вагітності призначають спіроміцин, а після 14 тиж геста-ційного віку — піриметамін. Препаратом вибору для лікування токсоплазмозу у вагітних є спіроміцин, оскільки він не має тератогенного впливу, на відміну від сульфаніламідів (піриметамін).
Застосування токсичних речовин при вагітності
Застосування токсичних речовин при вагітності (алкоголь, нікотин, кокаїн, опіа-ти) супроводжується зростанням ризику ускладнень для матері та плода як в антенатальному, так і в постнатальному періоді.
Алкоголь
Алкоголь найбільш часто серед інших токсичних речовин вживається при вагітності. Аномалії, які спостерігаються у плода при зловживанні матір'ю алкоголем, одержали назву «алкогольного синдрому плода» (АСП), або «синдрому п'яного зачаття». Цей синдром є більш вираженим у дітей, матері яких вживають алкоголь більше 2-5 раз на день протягом вагітності. Етиловий спирт проходить через плаценту; концентрація його в крові плода майже така, як і в матері. Алкогольний синдром плода, який включає ЗВУР, аномалії лиця та інші розлади (верхньощелепна гіпоплазія, виступання чола і нижньої щелепи, вузькі очні щілини, епікант, мікроцефалія та олігофренія) зустрічається з частотою 1:2000 народжених живими. Багато випадків легких форм синдрому залишаються недіагностованими. Діагноз визначається на підставі даних анамнезу матері щодо вживання алкоголю і типової клінічної картини у плода. Тератогенні ефекти алкоголю можуть проявлятися в будь-якому органі та системі організму. Вважають, що аномалії розвитку серця у плода значною мірою можуть бути пов'язані зі вживанням матір'ю алкоголю. Дозозалежного ефекту алкоголю, а також безпечної кількості алкоголю, яку мати може вживати при вагітності, не існує.
Характерні ознаки алкогольного синдрому плода: Дефіцит росту до і після народження, Затримка ментального розвитку, Аномалії голови і лиця, Природжені аномалії серця, Розлади поведінки, Аномалії центральної нервової системи.
Ведення вагітності. Вважають, що консультативні програми й освіта пацієнток сприяють зменшенню застосування алкоголю у 50 % пацієнток. Пацієнтки, які мають фізичну залежність від алкоголю, підлягають лікуванню у токсикологічному центрі. З метою лікування абстинентного синдрому застосовують барбітурати, враховуючи, що бензодіазепіни мають тератогенні властивості. Пацієнтки, які вживають алкоголь, можуть мати дефіцит маси тіла, тому особливу увагу приділяють адекватному збалансованому харчовому раціону під час вагітності.
Різке припинення вживання алкоголю може збільшити ризик передчасних пологів. Абстинентный синдром звичайно розвивається через 4-12 год після припинення вживання алкоголю, але може виникнути через кілька днів. Найбільшої тяжкості абсти-нентний синдром досягає через 48 год і може продовжуватися протягом 3-6 міс із меншим ступенем інтенсивності. Клінічні симптоми абстинентного синдрому включають тремор, запаморочення, потіння, безсоння, збільшення ЧСС, підвищення АТ, нудоту, гіперрефлексію. Годування груддю не рекомендується у зв'язку з переходом алкоголю у молоко матері.
Кофеїн
Кофеїн міститься у каві (30-170 мг у чашці), в чаї (10-100 мг у чашці) і кофеїні-зованих напоях (30-40 мг у чашці). Кофеїн найбільш часто вживають під час вагітності (понад 80 % усіх вагітних у І триместрі гестації). В експерименті на щурах доведено тератогенність високих доз кофеїну, але дані щодо тератогенності кофеїну в людини відсутні. Вважають, що надмірне вживання кофеїну (понад 150 мг/день) може збільшувати ризик самовільних абортів у І і ІІ триместрах гестації. Тому на етапі доконцепційного консультування або при першому антенатальному візиті вагітним рекомендують зменшити вживання кофеїну до < 150 мг/день.
Нікотин
Вживання нікотину (паління сигарет) під час вагітності асоціюється зі зростанням ризику спонтанних абортів, передчасних пологів, передчасного розриву плодових оболонок, передчасного відшарування плаценти і низької маси тіла плода при народженні. Крім того, діти, які підлягали впливу нікотину in utero, мають збільшений ризик синдрому раптової смерті новонародженого і захворювань респіраторної системи в дитинстві. Вплив нікотину на новонародженого має чіткий дозозалежний ефект. У вагітних, які випалюють до 1 пачки сигарет на день, ризик смерті плода збільшується на 20 %, а у тих, що випалюють більше 1 пачки сигарет на день — на 35 % порівняно з вагітними, які не палять зовсім.
Ведення вагітності. У зв'язку з наявністю дозозалежного ефекту нікотину, збільшенням ризику для плода необхідно мінімізувати або припинити вживання нікотину. Безпечної дози нікотину, як і безпечної дози алкоголю, не існує. Оптимальною є відмова від вживання нікотину до запліднення.
Кокаїн
Кокаїн запобігає реабсорбції норепінефрину і допаміну. Зростання концентрації норепінефрину спричинює вазоконстрикцію, тахікардію, швидкий підйом АТ у матері та плода. Матковий і плацентарний кровотік зменшується, що призводить до тахікардії плода і зростання споживання ним кисню. Отже, фізіологічні ефекти кокаїну супроводжуються вазоконстрикцією та гіпертензією. Маткові скорочення посилюються.
Вживання кокаїну при вагітності корелює із мимовільним викиднем у І триместрі (40 % випадків), передчасним відшаруванням плаценти і мертвонародженням (8 % випадків), ЗВУР, аномаліями урогенітальної системи і зростанням ризику передчасних пологів. Описано випадок народження дитини з масивним інфарктом головного мозку, який був пов'язаний із вживанням матір'ю високої дози кокаїну за 72 год до пологів. Діти, які підлягали впливу кокаїну in utero, мають збільшений ризик ускладнень з боку ЦНС, у тому числі затримки інтелектуального розвитку.
Ведення вагітності. З метою діагностики визначають наявність кокаїну в сечі (він виявляється протягом 3 днів після останнього застосування кокаїну) Пацієнткам рекомендують відмовитися від застосування кокаїну для зменшення ризику для себе і новонародженого. В разі необхідності, пацієнток направляють у токсикологічний центр. Грудне вигодовування протипоказане у зв'язку з тим, що кокаїн може спричинити серйозні кардіоваскулярні зміни у новонародженого.
Опіати
Найбільш часто при вагітності наявне застосування героїну і метадону. Клінічними симптомами хронічного вживання наркотиків можуть бути збудження або седація, дезорієнтація, тахікардія, галюцинації, гіпертензія і рідкісні інфекції шкіри.
Наркотики не мають тератогенних ефектів. Але вживання матір'ю героїну збільшує ризик недоношеності, ЗВУР, мертвонародження, перинатальної смерті і неонатальних ускладнень.
Більш небезпечним для плода, ніж хронічне вживання наркотиків матір'ю, є абстинентний синдром, який може спричинити мимовільний викидень, передчасні пологи і смерть плода. Тому пацієнткам, які вживають героїн, більш доцільно рекомендувати перехід на метадонову програму, ніж повну відмову від наркотиків. Метадон може сприяти зменшенню маси тіла плода при народженні. Після народження плід підлягає ретельному моніторингу щодо симптомів абстиненції, які корегують за допомогою настоянки опію. В тяжких випадках застосовують метадон. Типові симптоми неонатального абстинентного синдрому (НАС) включають синдром збудження ЦНС, гастроінтестинальні розлади, респіраторний дистрес, тремор, різкий крик, погане харчування, електролітний дисбаланс. Грудне вигодовування не рекомендується, тому що опіати потрапляють у молоко матері