2.Периферический железистый уровень.

Эндокринопатии, сопровождающиеся недостаточным выделением гормона, могут быть следствием следующих причин:

- негормонобразующие опухоли,метастазы неэндокринных опухолей, инфильтрация лейкозными бластами ( гипопитуитаризм и др. )

- инфекционное воспаление ( орхит, болезнь Аддисона и др.);

- неинфекционное воспаление , чаще аутоиммунное или травматическое ( аутоиммунный гипофизит, тиреоидит, гипопаратиреоз и др.);

- острое нарушение кровообращения (синдром Уотерхауза- Фредериксена и др.);

- дефицит компонентов, из которых синтезируется гормон ( эндемический зоб и др.);

- интоксикации;

- генетически обусловленный дефект биосинтеза гормона;

- блокада рецепторов к тропным гормонам;

Эндокринопатии, сопровождающиеся избыточной продукцией гормона, также могут быть иметь несколько причин:

- избыточная стимуляция гормонобразующих клеток антителами-агонистами рецепторов тропных гормонов ( гипертиреоз ), при снижении сердечного выброса ( вторичный альдостеронизм ) и др.;

- гомонпродуцирующие опухоли эндокринных желез ( гпертиреоз, болезнь Кона, болезнь Иценко-Кушинга и др.);

- аутоиммунное поражение;

- метаболический блок во взаимопревращениях гормонов ( врожденная гиперплазия коры надпочечников –вследствие генетического дефекта снижается синтез минералокортикоидов и усиливается синтез андрогенов );

3.Периферический внежелезистый уровень – нарушение транспорта, метаболизма и реализации биологического эффекта гормонов может быть обусловлено следующими причинами:

- нарушение белкового транспорта. Большая часть циркулирующих гормонов образует комплексы с соответствующими белками: тиреодные гормоны- тироглобулин, андрогены – тестостерон –эстрадиолсвязывающий глобулин, кортизол и прогестерон – транскортин и т.д. 98% гормонов находятся в связанном состоянии, а активностью обладает только свободные. При изменении концентрации гормонсвязывающего белка повышается концентрация активной свободной фракции(вирилизация у женщин, связанная с недостатком тестостерон-эстрадиолсвязывающего глобулина, гипертиреоз при недостатке тироглобулина и др.). При связывании гормонов патологическими белками развиваются гипогормональные состояния;

- патологии печени приводят к повышению времени циркуляции гормонов в крови, т.к. печень- основной орган, осуществляющий клиренс гормонов;

- нарушение перехода прогормона в гормон ( гипогонадизм );

- циркулирующие антагонисты гормона – антитела к гормону, лекарства, метаболиты ( несахарный диабет, гипогонадизм, сахарный диабет и др. );

- периферическая рецепторная гормонорезистентность - наследственные дефекты рецепторов, блокада рецепторов, подавление экспрессии генов рецепторов ( синдром тестикулярной феминизации, сахарный диабет, несахарный диабет и др. );

- периферическая пострецепторная гормонорезистентность – нарушение образования пострецепторных посредников, нарушение взаимодействия рецептора с пострецепторными посредниками ( псевдогипопаратиреоз, гиперкортицизм и др.);

- атрофия или повреждение клеток мишеней;

- эктопическая продукция гормонов опухолями;

- аутоантитела к рецепторам, имитирующие действие сосответствующих гормонов.

Патофизиология гипоталамо-гипофизарного нейросекреторного аппарата.

Гипаталамо- гипофизарный нейросекреторный комплекс- высший нейроэндокринный трансмиттер организма, который координирует эндокринную регуляцию обмена веществ с работой вегетативной нервной системы и интегральными эмоционально-поведенческими реакциями лимбической системы.

Он включает в себя:

-Гипоталамус;

-Нейрогипофиз;

-Аденогипофиз;

Гипоталамус- отдел промежуточного мозга, контролирующий установочные точки гомеостаза. Вегетативные нервные центры гипоталамуса регулируют:

- теплопродукцию и теплоотдачу;

- аппетит и насыщение;

- жажду и диурез;

- артериальное давление;

- сон и бодрствование;

- лактацию и маточные сокращения.

Гипоталамус обеспечивает эмоциональный и поведенческий ответ лимбической системы головного мозга.

В гипоталамусе формируется аффективный компонент ощущений и реакций.Раздражение центра ярости( гнева) провоцирует агрессивную эмоционально- вегетативно- двигательную реакцию и сильнейший стресс.Раздражениецентра наказанийвызывает страх, неудовольствия, сильную боль, активную реакцию, а при длительных воздействиях- истощающий стресс, который носит особенно сильный и патогенный характер.Центр удовольствий( награды, удовлетворения)- успокаивает стресс.

Гипоталамус –«дозорный» орган центральной нервной системы, который получает информацию о появлении стрессора и «запускает» работу стресс-системы ( см. раздел « Стресс» ).

Гипоталамические нейросекреторные клетки выделяют разные группы биорегуляторов ( гормоны гипоталамуса)я.описанные выше.

Общая этиология гипоталамопатий.

Двойственная нейро-эндокринная природа гипоталамуса определяет многообразие симптоматики гипоталамических нарушений, которые обозначаются как «диэнцефальные синдромы» или «гипоталамические эндокринопатии».

Этиология гипоталамопатий характеризуется действием различных факторов в разном возрасте.

У новорожденных детей это:родовая травма, кровоизлияния,гидроцефалия,ядерная желтуха,менингиты,энцефалиты,семейные наследственные синдромы (Лоуренса-Муна, Прадер-Вилли, Барде-Бидла).

В зрелом возрасте преобладают токсические поражения гипоталамуса:

хроническая алкогольная интоксикация (синдром Вернике-Корсакова),лучевые поражения.

У лиц любого возраста причиной гипоталамопатий являются гормонообразующие и негормонообразующие опухоли подбугорной области и близлежащих отделов мозга, психогенные расстройства.

У лиц пожилого возраста на первом месте сосудистые поражения гипоталамуса, связанные с церебральным атеросклерозом и последствиями гипертензии.

Общий патогенез гипоталамопатий характеризуется следующими нарушениями:

Синдром нарушения пищевого гомеостаза:

- анорексия и кахексия;

- полифагия, булимия и ожирение.

Синдром расстройства терморегуляции.

Извращение сна и бодрствования:

- бессонница;

- сомнолентные состояния;

- кома при обширных и острых поражениях гипоталамуса.

Расстройства эмоционально-поведенческих и когнитивных функций:

- нарушение памяти;

- слабоумие;

- безудержная гневливость и агрессия;

- садомазохистское поведение;

- дурашливость.

Расстройства водно-солевого гомеостаза характерны для нарушений вазопрессиногенеза:

- несахарный диабет;

- церебральная гипонатриемия и гипернатриемия;

- первичны психогенная полидипсия, гиподипсия и адипсия.

Вегетативные расстройства:

- диэнцефальный эпилептический синдром;

- диабетическая автономная нейропатия (ангиопатия сосудов гипоталамо-гипофизарной системы);

- вегето-сосудистая дистония.

Нейроэндокринные гипоталамические расстройства:

- гипоталамический дисгонадизм;

- гипоталамический гипотиреоз;

- гипоталамические нарушения соматомаммотрофной функции (идиопатическая гиперпролактинемия – аменорея; психосоциальный нанизм, церебральный гигантизм);

- гипоталамо-адреналове дисфункции;

- аномалии вазопрессиновой регуляции (несахарный диабет и др.);

- смешанные нарушения.

Несахарный диабет (НД)

Несахарный диабет (несахарное мочеизнурение) – синдром гипотонической полиурии и полидипсии, вызванный неспособностью удерживать воду и концентрировать мочу, из-за недостаточной эффективности вазопрессинового механизма.

Различают две разновидности НД: центральный и периферический. Центральный НД – результат нарушения синтеза и секреции вазопрессина в результате поражения гипоталамуса или гипофиза и гипоталамуса. Бывает наследственным и приобретенным.

Наследственная форма центрального аутосомно-рециссивного НД встречается изолированно или в структуре синдрома Вольфрама.

Этот синдром включает:

- несахарный диабет;

- сахарный диабет;

- атрофию зрительного нерва;

- глухоту;

- вестибулярные нарушения.

Этиология центрального приобретенного НД:

- опухоли;

- травмы;

- воспаления;

- гранулемы;

- аутоиммунные поражения.

Периферический НД может быть:

- нефрогенный - наследственный дефект рецепторов к АДГ или пострецепторные дефекты;

- аутоиммунный – наличие антител к АДГ.

Патогенез НД

Общими чертами патогенеза всех форм НД являются:

- нарушения водно-солевого обмена;

- неврологические расстройства, вызванные привычным интракраниальным процессом (опухоль, воспаление и др.) при вторичной внутриклеточной дегидратацией.

Основные проявления несахарного диабета и их механизмы.

Полиурия.Суточный диурез составляет обычно 3-15 литров, иногда до 20-30. При этом моча имеет очень низкую осмоляльность. Механизмы:недостаточность эффектов АДГ обусловливает снижение реабсорбции жидкости в дистальных отделах канальцев почек . Это приводит к выведению почками большого количества неконцентрированной мочи. Относительная плотность всех порций равна обычно 1, 000-1,005.

Гиперосмоляльностьплазмы крови( более 290мосм/кг воды) внутриклеточной и других биологических жидкостей. Механизмы: повышенная фильтрация в клубочках почек жидкости при нормальной реабсорбции ионов, неорганических и органических соединений, гипогидратация клеток и тканей . гемоконцентрация, обусловленная полиурией.

Гипернатриемия. Механизмы: активация выработки, высвобождения и эффектов альдостерона в условия нарастающей значительной гипогидратации организма и развития гиповолемии. Это ведет к увеличению реабсорбции натрия в почках и увеличению его содержания в плазме крови.

Полидипсия. Повышенное потребление жидкости, обусловленное патологически усиленной жаждой. Количество выпиваемой пациентами жидкости колеблется от 3 до 15, иногда 30 литров в сутки. При отсутствии возможности восполнения утраты жидкости развивается угрожающая жизни гиперосмоляльная гипогидратация организма. Механизм: активация нейронов центра жажды гипоталамуса вследствие гиперосмоляльности плазмы крови и гипогидратации клеток организма. Известно, что дефицит уже 1-2%воды в организме формирует ощущение жажды, особенно при гиперосмоляльности крови.

Синдром неадеквато-избыточной продукции вазопрессина (АДГ).

В европейской литературе это нарушение известно как синдром Пархона (гипергидропексичский синдром или несахарный антидиабет; впервые описан в 1933г. румынским эндокринологом Пархоном). В американской литературе его называют синдром Шварца-Бартера, которые описали это нарушение в 1967г.

Этиология:

- вазопрессиномы – опухоли гипоталамуса и эктопические опухоли, продуцирующие вазопрессин (мелкоклеточный бронхогенный рак легкого, карциномы ЖКТ, мочевыводящих путей и др.);

- избыточная стимуляция вазопрессиновых нейронов лекарствами (хлоропамид, клофибрат, алкалоиды барвинка, фенотиазины и др.);

- отравления никотином, дихлофосом и его аналогами.

Синдром неадекватной секреции АДГ ( СНАДГ) развивается вследствие избыточности эффектов АДГ и характеризуется олигурией и отеками.

Патогенез.Ведущую роль в развитии СНАДГ играют два взаимосвязанных инициальных звена: центрогенноеи первично-железистое.

Центрогенноехарактеризуется нейрогенной корково-подкорковой стимуляцией образования АДГ в гипоталамусе и его транспорта в нейрогипофиз.

Первично-железистое. В данном случае речь идет о двух вариантах патогенеза: избыточной продукцией и нейросекрецией АДГ нейронами гипоталамуса и эктопической секрецией АДГ( например, мелкоклеточными карциномами легких)

Основные проявления СНАДГ.

Олигурия. Механизм: значительная активация реабсорбции жидкости в дистальных отделах почечных канальцев под влиянием АДГ. АДГ взаимодействует сV₂-рецепторами эпителия дистальных отделов канальцев и собирательных трубочек почек. Это обусловливает образование цАМФ, встраивание водных каналов в цитолемму и торможение экскреции жидкости, что приводит к увеличению реабсорбции воды и снижению диуреза.

Нарастание массы тела. Механизм: задержка жидкости в организме (гипергидратация). Вода накапливается в тканях и сосудистом русле, что и увеличивает массу тела. Важно, что отеки при этом не развиваются в связи с уменьшением натрия в интерстиции.

Гипонатриемиясчитается кардинальным признаком синдрома. Натрий снижается до 130-135 мекв/л, а осмоляльность плазмы до 270 носмоль/кг.

Повышение содержания натрия в моче (обычно более 20 мекв/л) Механизм: гипергидратация организма, стимулирующая экскрецию натрия почками.

Психоневрологическиерасстройства характеризуются апатией, вялостью, нарушением сознания, нередко судорогами. Механизм: набухание нейронов мозга, что характерно для состояния так называемого «водного отравления».

Нарушения секреции и эффектов окситоцина

Окситоцин повышает проницаемость мембран гладкомышечных клеток для К⁺, понижает порог их возбудимости.

При его дефиците (недостаточная секреция, усиленная инактивация окситоциназой) наблюдаются слабость родовой деятельности, задержка лактации.

При избытке - прерывание беременности, галакторея. Оксито­цин применяется для остановки послеродовых кровотечений.

При нарушениях секреции окситоцина могут развиться дискинезии желчевыводящих путей.

Патофизиология шишковидной железы.

Шишковидная железа или эпифиз – орган, паренхима которого состоит из светлых и темных пинеалоцитов, относящихся к нейроэндокринной APUD-системе. Это нейрогормональный передатчик, сопрягающий деятельность гипоталамо-гипофизарного нейросекреторного комплекса, а также активность периферических эндокринных желез с природными ритмическими процессами и, прежде всего, фотопериодическими процессами.

Эпифиз выделяет гормон мелатонин. Свет угнетает секрецию мелатонина, что способствует активации гонадотропной деятельности гипоталамо-гипофизарного нейросекреторного аппарата. В темновой период продукция мелатонина усиливается.

Избыточное и круглосуточное освещение, микроволны, радиоволны, электромагнитные поля и ионизирующее излучение подавляют продукцию мелатонина, повышают риск канцерогенеза молочной и предстательной желез.

Мелатонин снижает секрецию гонадотропина и гонадолиберина, меланоцитстимулирующего гормона, тиролиберина и тиреотропина, кортиколиберина и АКТГ.

Мелатонин и эпифизарные пептиды являются индукторами синтеза опиатных пептидов в нейросекреторных клетках, активируют антиоксидантные системы клеток, стимулируют противоопухолевый иммунитет.

Этиология эпифизарных нарушений: опухоли, гиперплазия атрофия, гипо- и аплазия ,ишемический и геморрагический некроз, диспротеинозы, кальцификация эпифиза, эпифизит (нейроинфекция, сепсис, аутоиммунное поражение).

Гипопинеализм.Снижение продукции мелатонина при поражении эпифиза впервые описаны в 1910г. и носит название синдром Пелицци или макрогенитосомия.

Причина этого синдрома – негормонобразующие опухоли эпифиза.Проявляется ранним (до 10 лет) появлением комплекса вторичных половых признаков, увеличением и функциональным созреванием гонад. Гипергенитализм сопровождается ускоренным ростом мускулатуры и скелета.

Симптомокомплекс гиперпинеализмавключает:половую инфантильность, евнухоидный вид, высокий рост, длинные конечности, ожирение, инсулинорезистентность.

Патофизиологии аденогипофиза

Классификации типовых форм расстройств аденогипофиза:

1. По уровню продукции гормонов и/или по выраженности их эффектов различают гипофункциональные состояния (гипопитуитаризм) и гиперфункциональные состояния (гиперпитуитаризм).

2. По масштабу поражения аденогипофиза и характеру расстройств в организме выделяют тотальный(нарушение продукции и/или эффектов действия всех гормонов аденогипофиза),парциальный(расстройство синтеза и/или эффектов одного или нескольких гормонов аденогипофиза) гипо- и гиперпитуитариззм.

3. По происхождению эндокринопатий: первичные(гипофизарные, т.е. вызванные прямым повреждением аденогипофиза) ивторичные(гипоталамические – нейрогенные, центрогенные – обусловлены нарушением церебропитуитарного звена механизма нейроэндокринной регуляции).

4. По проявлениям (клиническим, биохимическим и др.). По этому критерию выделяют конкретные болезни, синдромы, патологические состояния (например, болезнь Иценко-Кушинга, синдром гипофизарного ожирение, гиперпролактинемия, гипофизарная кахексия – болезньСиммондса).

Гипопитуитаризм

Гипопитуитаризм– недостаточность содержания и/или эффектов одного либо нескольких гормонов аденогипофиза.

Причины гипопитуитаризма:

- разрушение аденогипофиза (полное или частичное) новообразованиями (злокачественными, доброкачественными, метастазами других опухолей) или множественными кистами, при хирургических вмешательствах (например, при удалении аденомы или кисты гипофиза), вследствие облучения аденогипофиза (например, при радиотерапии рядом расположенных опухолей или новообразований самого аденогипофиза), в результате реакции иммунной аутоагрессии (например, лимфоцитарный аутоагрессивный гипофизит).

- кровоизлияние в ткань гипофиза (например, у пациентов с артериальной гипертензией или в результате травмы).

- ишемия гипофиза, приводящая к его некрозу (является одной из наиболее частых причин гипопитуитаризма).

- генетические дефекты. Приводят к нарушению образования СТГ или (чаще) также и гонадотропных гормонов и ТТГ.

- воспалительные процессы (например, при туберкулезе или сифилисе).

- гипотрофия и/или гипоплазия аденогипофиза (синдром «пустого турецкого седла»).

Виды гипопитуитаризма

Парциальный гипопитуитаризм. «Чистых» парциальных форм аденогипофизарной недостаточности не встречается. Как правило, у каждого пациента лишь доминируют признаки недостаточности одного из гормонов аденогипофиза.

- гипофизарная карликовость (гипофизарный нанизм, микросомия, наносомия). Развивается при дефиците СТГ и/или соматолиберина.

- гипофизарный гипогонадизм(гипофизарный евнухоидизм) развивается при дефектах ФСГ, лютропина и их рецепторов.

- гипофизарное (нейроэндокринное) ожирение.

- нарушение половой дифференцировки.

Пангипопитуитаризм. Понятие «тотальный гипопитуитаризм (пангипопитуитаризм)» применяют при повреждении 75-90% паренхимы аденогипофиза. Примеры этой патологии: послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шехана) и гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса).

Проявления и механизмы гипопитуитаризма

Гипопитуитарные синдромы клинически весьма вариабельны, зависят от масштаба и степени поражения гипофиза, основой патологии и многих других факторов. Однако всегда имеются три группы признаков: полигормональной недостаточности, нейросоматических расстройств и психических нарушений.

1. Признаки полигормональной недостаточности. Являются результатом дефицита конкретных аденогипофизарных гормонов.

а)СТГ: прогрессирующая потеря массы тела (в среднем 2-6 кг в месяц, в тяжелых случаях – до 25-30 кг).

- изменения кожи и ее производных (сухость, морщинистость кожи, ломкость волос и ногтей).

- дистрофические и дегенеративные изменения костной ткани (декальцификация, остеопороз, повышенная ломкость, выпадение зубов).

б)ТТГ. Развитие гипотиреоза (что проявляется вялостью, апатией, гиподинамией, снижением интеллекта и физической активности, дистрофическими изменениями в органах).

в)Гонадотропины. Характеризуется признаками евнухоидизма и инфантилизма.

- атрофия внутренних и наружных половых органов.

- инволюция характерных половых признаков (у женщин – молочных желез; у мужчин – яичек, предстательной железы, пениса; у тех и у других – исчезновение характерного оволосения). Указанные расстройства потенцируются дефицитом андрогенных стероидов коры надпочечников.

- утрата полового чувства, снижение половой потенции.

- отсутствие лактации и восстановление менструации у женщин при развитии синдрома после родов. Послеродовая недостаточность или отсутствие лактации усиливается дефицитом пролактина.

г)АКТГ. Развитие гипофизарного гипокортицизма, проявляющегося дефицитом глюко- и минералокортикоидов, а также андрогенных стероидов. Для гипокортицизма характерны общая слабость, мышечная гипотония, гиподинамия, снижение резистентности организма к возбудителям инфекций, артериальная гипотезия, гипогликемия на фоне относительного гиперинсулинизма, диспептические расстройства (отсутствие аппетита, тошнота и рвота, боли в животе в связи со спазмом ГМК кишечной трубки).

2. Нейросоматические расстройства.

а). Обусловленные поражением ядер гипоталамуса: гипотермия (редко – субфебрильное повышение температуры) и вегетативные расстройства (приходящие гипогликемия, полиурия, гипотензивные реакции, коллапсы, тетанические судороги и др.).

б). Вызванные повышением внутричерепного давления (при внутричерепном росте новообразовании или кровоизлиянии): ограничение полей зрения, снижение остроты зрения, головные боли.

3. Психические нарушения.Наблюдаются при всех указанных выше разновидностях гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Чаще всего они характеризуются апатией и безучастным отношением к происходящему вокруг, депрессией, снижением эмоционального уровня оценки событий, психическими расстройствами (например, галлюцинациями, параноидным психозом).

Гипофизарная кахексия

В клинике полное (свыше 95%) разрушение гипофиза (менингоэнцефалиты, септические метастазы, травмы, тромбозы и эмболии) приводит к развитию болезни Симмондса (гипофизарной кахексии, пангипопитуитаризму).

1. Недостаток соматотропина. и вторичная недостаточность ко­ры надпочечников, общая плюригландулярная недостаточностьприво­дит к резкому исхуданию, атрофии мышц, внутренних органов, кост­ной ткани, эндокринных желез. Выпадают волосы, зубы, кожа стано­вится дряблой, больной в короткое время превращается в дряхлого старика.

2. Очень важным проявлением тотальной гипофизарной недоста­точности может быть выраженная полиурия как следствие дефицита вазопрессина (АДГ) и минералокортикоидов. Развивается обезвоживание и гиповолемия (снижение ОЦК).

3. Резкое падение артериального давленияобусловлено:

• снижением ОЦК;

• вторичной недостаточностью надпочечниковых гормонов глюкокортикоидов и минералокортикоидов;

• нарастающей слабостью сердечной мышцы.

4. Снижается интенсивность всех синтетических процессов, преобладает катаболизм: наблюдаются резко отрицательный азоти­стый баланс, высокая азотемия, гипогликемия, низкое содержание гликогена в клетках.

Это приводит к прогрессирующей общей слабости больных, тя­желой адинамии. Скелетные мышцы страдают, кроме того, от снижения реакции на катехоламины и нарушения гемодинамики вследствие очень низкого уровня артериального давления.

Гипофизарная карликовость (нанизм)

Этот синдром можно рассматривать как следствие парциаль­ной недостаточности гипофиза, его передней доли, выпаденя секреции соматотропина и тропных гормонов, если это происходит в раннем детском возрасте.

Снижение анаболизма приводит к резкому замедлению роста. На всю жизнь сохраняются детские пропорции: большая голова, ко­роткие конечности, особенно миниатюрны кисти и стопы. Слабо раз­вит лицевой череп - мелкие черты лица. Имеет малую массу и астенична скелетная мускулатура. Умственные способности (в отличие от тиреоидных карликов) нормальны.

Половая сфера совершенно не развита. Больным присущи все особенности тяжелого евнухоидизма. Не выражены вторичные поло­вые признаки. Отсутствует способность к зачатию.

Дефицит соматотропина проявляется также в метаболических отклонениях.

СТГ, как известно, усиливает биосинтез белка (анаболизм) и обеспечивает этот процесс энергией:

а) стимулирует липолиз, выход жира из жировых депо и поступ­ление в кровь свободных жирных кислот, окисление которых обеспе­чивает энергией биосинтез белка (дети в период быстрого роста обычно худеют);

б) точно также соматотропин повышает уровень глюкозы в кро­ви (сахар тоже важнейший энергоноситель) за счет повышенного расщепления гликогена в гепатоцитах.

Поэтому при недостаточности гипофиза сахара в крови мало - гипогликемия, толерантность к углеводам повышена - даже при поедании сравнительно больших количеств сахара (гипергликемия не развивается). Возрастание активности инсулина при недостаточ­ности СТГ - еще одна причина ожирения.

Гипофизарные карлики склонны к ожирению (помимо недостаточ­ности СТГ играет роль еще и недостаточность половых гормонов: липолиз понижен, преобладают процессы отложения жира).

Что касается азотистого баланса, то он отрицательный, ха­рактерно высокое содержание небелкового азота в крови.

Гипофизарный нанизм может наблюдаться и при первичном по­ражении ядер межуточного мозга.

Адипозо-генитальная дистрофия

Однако более характерно для наследственной, инфекционной, воспалительной или травматической патологии гипоталамуса так называемое гипофизарное ожирение (адипозо-генитальная дистро­фия, болезнь Фрелиха). Этот синдром проявляется значительным на­коплением жира и половым недоразвитием без существенных наруше­ний роста больного.

Запаздывание появления вторичных половых признаков и нару­шения детородной функции связаны с недостаточной выработкой го­надотропинов.

Ожирение дает сложный патогенез:

а) недостаток гипофизарных гормонов (см. Гипофизарный на­низм);

б) половая недостаточность;

в) снижение жиромобилизущего действия симпатического отдела вегетативной нервной системы вследствие поражения симпатиче­ских центров межуточного мозга;

г) повышение активности инсулина при недостатке гипофизарных гормонов;

д) избыток лактотропина: гипоталамус подавляет секрецию этого гормона; при повреждениях гипоталамуса секреция лактотропина растормаживается. Лактотропин усиливает накопление жира (например, при беременности).

Распределение жира на теле напоминает таковые у нормальной тучной женщины (женский тип ожирения). Поэтому, обычно у дево­чек диагноз ставится с запозданием (отсутствие вторичных поло­вых признаков у них тоже не столь бросается в глаза). К этому можно добавить, что для гипофизарных форм ожирения характерно еще расположение жира, типичное для маленьких детей (на дистальных частях конечностей - "пухлые" кисти и стопы). При адипозо-генитальной дистрофии наблюдаются:

а) повышение толерантности к углеводам;

б) слабое развитие скелетной мускулатуры;

в) низкое артериальное давление;

г) часто имеет место нарушение водного обмена – полиурия.

Для всех первичных и вторичных проявлений гипофизарной недостаточности общим является снижение устойчивости организма к повреждающим стрессовым воздействиям, т.к. нарушается работа адаптивной системы гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников и формирование общего адаптационного синдрома (см. "Патологкя надпочечников").

Гиперпитуитаризм

Гиперпитуитаризм- избыток содержания и/или эффектов одного либо нескольких гормомов аденогипофиза.

Причины. В большинстве случаев гиперпитуитаризм является результатом аденомы передней доли гипофиза. (реже злокачественных опухолей), патологии гипоталамуса, сопровождающейся гиперпродукцией либеринов и/или гипопродукцией статинов.

Виды гиперпитуитаризма.Гиперпитуитаризм характеризуется , как правило, парциальной патологией.

Гипофизарный гигантизм. Макросомия- чрезмерное увеличение роста, размеров тела и внутренних органов-по времени возникновения в онтогенезе является ранней формой эндокринопатии.

Инициальные звенья патогенеза:

- центрогенные(результат поражения нейронов коры и /или гипоталамуса, приводящих к гиперпродукции соматолиберина и СТГ и/или снижению выработки соматостатина);

-первично-железистые (гипофизарное; следствие повышенного синтеза СТГ ацидофильными клетками аденогипофоза);

- постжелезистые(среди них наиболее часто встречается рецепторный, обусловленный повышенной чувствительностью тканей и органов к СТГ.

Проявления и их механизмы.

1.Увеличение роста, превышающего норму(обычно выше 200 см у мужчин и 190 см у женщин). описаны случаи роста 190см в 10 лет и 250см в 18 лет.

Механизмы: интенсивное эпифизарное и периостальное увеличение размера костей(главным образом линейного) под действием СТГ.

2.Несоответствие величины и массы внутренних органов размерам тела( чаще органы также увеличены-спланхномегалия, реже-относительно уменьщены в сравнении со значительно возросшим ростом). В связи с этим возможно развитие функциональной недостаточности отдельных органов(например, сердца и печени). Ведущий механизм развития: разная чувствительность клеток, органов и тканей к СТГ. В органах с высокой чувствительностью интенсивно гипертрофируется паренхима и фиброзная ткань.

3.Непропорциональное развитие мышц. При возникновении заболевания степень развития мышц обычно соответствует размерам тела. Затем начинает отставать. Развивается слабость мышц, их гипотония, нередко-гипотрофия. При физической нагрузке наступает быстрое утомление. Механизм: дегенеративные изменения миофибрилл, разрастание соединительной ткани.

4.Гипергликемия,нередко СД. Механизмы: прямое гипергликемизирующее действие СТг и развитие относительного или абсолютного гипоинсулинизма на фоне повышенного уровня СТГ

5.Гипогенитализм. Характеризуется недоразвитием внутренних и внешних половых органов, нередко бесплодием. Механизм: недостаточность синтеза и/или эффектов гонадотропинов.

6.Психические расстройства( эмоциональная неустойчивость, раздражительность, нарушение сна, снижение умственной работоспособности, психастения). Возможные механизмы: поражение нейронов коры и подкорковых центров, определяющих эмоциональное состояние индивидов; длительная негативная стресс-реакция, вызванная у пациента фактом заболевания; гипертиреоз, который нередко сочетается с гигантизмом.

Акромегалия-диспропорциональное увеличение размера отдельных частей тела( чаще кистей рук, стоп, внутренних органов), сочетающееся с существенными нарушениями жизнедеятельности организма. По времени возникновения в онтогенезе -поздняя форма эндокринопатии. Она развивается после завершения окостенения эпифизарных хрящей. В основе механизмов развития большинства проявлений акромегалии лежит повышение уровня и/или эффектов СТГ. Инициальные звенья патогенеза те же, что и при гипофизарном гигантизме.

Проявления и их механизмы.

1.Увеличение размеров кистей и стопза счет периостального роста костей, стимулируемого СТГ.

2. Огрубление черт лица( увеличение нижней челюсти, носа, надбровных дуг, скул; формирование толстых кожных складок).

3. Увеличение размеров внутренних органов(сердца, легких, печени, почек, селезенки). На раннем этапе болезни функция их адекватна, но постепенно развиваются признаки полиорганной недостаточности, сочетающиеся с гиперплазией элементов соединительной ткани.

4. Утолщение кожи, уплотнение мягких тканейв связи с разрастанием их соединительнотканных элементов.

5. Увеличение языка (макроглоссия)с отпечатками зубов на нем.

6. Расстройства обмена веществ.

а) Углеводного. Характеризуется стойкой гипергликемией (более чем у 50% пациентов) и нередко- СД(примерно у 10% больных).

б) Жирового. Проявляется повышением в крови уровня холестерина, лецитина, ВЖК, кетоновых тел, ЛП. Механизм: липолитическое анаболическое, контринсулярное действие избытка СТГ.

7. Половые расстройства( снижение полового влечения, импотенция, у женщин-дисменорея и нередко галакторея). Механизмы: недостаточность синтеза и/или эффектов гонадотропинов, при галакторее- гиперсекреция пролактина.

8. Парестезии, особенно в области кистей и стоп(акропарестезии). Механизмы: сдавление нервных стволов, проходящих в костных каналах или углублениях, в связи с периостальным утолщением костей, гипертрофией и уплотнением мягких тканей.

Синдром гипофизарного преждевременного полового развития. Характеризуется появлением отдельных или всех вторичных половых признаков, в некоторых случаях -наступление половой зрелости(у девочек до 8-летнего, у мальчиков до 9-летнего возраста). Развивается вследствие преждевременной секреции гонадолиберинов или гиперсекреции гонадотропинов.

Патофизиология нейрогипофиза.

Патологии нейрогипофиза приводят к нарушениям водного баланса в результате АДГ-эндокринопатий. К ним относятся центральные формы несахарного диабета ( недостаточность эффектов АДГ). К ним относятся центральные формы несахарного диабета ( недостаточность эффектов АДГ) и синдром неадекватной секреции АДГ (избыточность эффектов АДГ) ( См.патология гипоталамуса).

Патофизиология надпочечников

Надпочечники – парные эндокринные железы – состоят из коркового вещества (мезодермального происхождения) и мозгового (нейроэктодермального генеза). Фактически это две железы: кора (на долю коры приходится около 80% массы железы) и мозговая часть. Кора надпочечников синтезирует кортикостероиды, хромаффинные клетки мозговой части – катехоловые амины. Каждый надпочечник в норме имеет массу около 4 г как у мужчин, так и у женщин.

При остром стрессе или гиполипидемии масса надпочечников может существенно уменьшаться. Напротив, при длительном стрессе или некоторых хронических заболеваниях наблюдается гипертрофия и гиперплазия надпочечников с увеличением массы в 1,5 – 2 раза.

По механизму гормоныкоры надпочечников делятся на 3 группы:

1. Минералокортикоиды (адьдостерон и др.)- регулируют вод­но-минеральный обмен.

2. Глюкокортикоиды (кортизол, гидрокортизон)- стимулируют глюконеогенез, переключение аминокислот с биосинтеза белка на продукцию глюкозы, блокируют анаболизм, усиливают катаболизм, вызывают гипергликемию. Кроме того, они обусловливают адаптивные свойства организма (см. "Общий адаптационный синдром"), подавля­ют иммунный ответ, снижают интенсивность воспалительных реакций, изменяют морфологический состав красной и белой крови.

3. Эстро- и андрогенные стероидывлияют на половое развитие и сексуальное поведение.

Минералокортикоиды вырабатываются в клубочковой зоне коры надпочечников, глюкокортикоиды - в пучковой зоне, эстро- и андрогены - в сетчатой зоне.