23. Этиология нарушений речи

М. Е. Хватцев впервые все причины речевых нарушений разделил на внешние и внутренние, особо подчеркнув их тесное взаимодействие. Он также выделил органические (анатомо-физиологические, морфологические), функциональные (психогенные), социально-психологические и психоневрологические причины.

К органическим причинам были отнесены недоразвитие и поражение мозга во внутриутробном периоде, в момент родов или после рождения, а также различные органические нарушения периферических органов речи.

Функциональные причины М. Е. Хватцев объяснил учением И. П. Павлова о нарушениях соотношения процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе. Он подчеркивал взаимодействие органических и функциональных, центральных и периферических причин.

К психоневрологическим причинам он относил умственную отсталость, нарушения памяти, внимания и другие расстройства психических функций.

Важную роль М. Е. Хватцев отводил и социально-психологическим причинам, понимая под ними различные неблагоприятные влияния окружающей среды.

В возникновении нарушений большую роль играют социальные условия и факторы.

В возникновении речевых расстройств большая роль принадлежит экзогенно-органическим факторам. Под экзогенно-органическими факторами понимают различные неблагоприятные воздействия (инфекции, травмы, интоксикации и др.) на центральную нервную систему ребенка и на его организм в целом. В зависимости от времени воздействия этих факторов выделяют внутриутробную патологию, или пренатальную (воздействие в период внутриутробного развития); повреждение при родах (натальная патология) и воздействие различных вредных факторов после рождения (постнатальная патология). Внутриутробная патология часто сочетается с повреждением нервной системы ребенка при родах. Это сочетание в современной медицинской литературе обозначается термином «перинатальная патология» . Такие поражения нервной системы объединяют различные патологические состояния, обусловленные воздействием на плод вредоносных факторов во внутриутробном периоде, во время родов и в первые дни после рождения. Перинатальная патология может быть обусловлена заболеваниями матери во время беременности, инфекциями, интоксикациями, токсикозами беременности, а также многообразной акушерской патологией (узкий таз, затяжные или стремительные роды, преждевременное отхождение вод, обвитие пуповиной, неправильное предлежание плода и др.). Имеют значение также акушерские манипуляции, которые могут повредить нервную систему плода.

Ведущее место в перинатальной патологии нервной системы занимают асфиксия и родовая травма.

Родовая травма приводит к внутричерепным кровоизлияниям и гибели нервных клеток. Внутричерепные кровоизлияния могут захватывать и речевые зоны коры головного мозга, что влечет за собой различные нарушения речи коркового генеза (алалия). Определенную роль играет иммунологическая несовместимость крови матери и плода.

24. Ринолалия. Формы ринолалии. Основные направления коррекционной работы

Ринолалия — нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата.

Классификация ринолалии. В зависимости от характера повреждения речевого аппарата, характера анатомического дефекта и нарушения функции небно-глоточного смыкания ринолалия проявляется в 3-х видах - открытая, закрытая и смешанная. По этиологии может быть органическая и функциональная.  Закрытая ринолалия. Характеризуется пониженным физиологическим носовым резонансом во время произношения звуков речи. Речевой выдох направлен только через рот при всех звуках.  Носовой резонанс отсутствует, поэтому носовые звуки звучат как ротовые. Бывает частичное закрытие прохода воздушной струи через нос. При данной форме ринолалии резко страдает произношение и гласных звуков, которые лишаются некоторых тоновых характеристик, что значительно обедняет их звучание. Они смазаны, имеют мертвый неестественный оттенок.  Основные причины: 1) органические изменения в носовом пространстве, закрывающие проход воздушной струи в носовую полость; 2) функциональные расстройства мягкого неба, небной занавески, небно-глоточного клапана, который пропускает воздух в носовую полость.  В соответствии с классификацией причин закрытая ринолалия подразделяется на органическую и функциональную.  Органическая закрытая ринолалия возникает вследствие анатомических изменений в носовой или носоглоточной полости. В этом случае необходимо хирургическое вмешательство, устранение причины непроходимости носовой полости. Как правило, с устранением этих причин носовое дыхание нормализуется и дефект исчезает. Если же улучшения речи не происходит, то в дальнейшем проводят те же логопедические упражнения, что и при функциональном нарушении.  В зависимости от локализации поражения анатомических структур - полости носа или полости носоглотки - М. Зееман подразделяет органическую закрытую ринолалию на два вида: переднюю закрытую ринолалию и заднюю закрытую ринолалию: 

Передняя закрытая ринолалия	Задняя закрытая ринолалия
Причины: хронический насморк, приводящий к гипертрофии слизистой носа, разращения в носовой полости (полипы, опухоли), искривление носовой перегородки	Возникает при уменьшении носоглоточной полости. Причины: разращения в носоглотке (большие аденоидные разращения, фибромы, носоглоточные полипы, опухоли носоглотки)

При функциональная закрытой ринолалии каких-либо органических повреждений в носовой или носоглоточной полости не отмечается. Наблюдается гиперфункция (повышенная функция) мягкого неба, оно всегда приподнято и преграждает путь воздушной струе в носовую полость, воздушная струя идет через рот. При функциональной закрытой ринолалии тембр носовых и гласных звуков может быть нарушен сильнее, чем при органической ринолалии. Чаще всего это нарушение возникает у детей с невротическими расстройствами. Причина заключается в поражении центральной нервной системы, а не самого мягкого неба. Встречается часто, но не всегда правильно распознается. В некоторых случаях функциональная закрытая ринолалия сохраняется как привычная после удаления аденоидов. Коррекционная работа по устранению функциональной закрытой ринолалии включает те же направления, что и при органической закрытой ринолалии, но, учитывая, что в данном случае нарушение носит центральный характер, в некоторых случаях логопедическое воздействие является недостаточным, и требуется консультация врача-невролога.  Открытая ринолалия. Причина - нарушение преграды между ротовой и носовой полостями. Воздушная струя слабая, во время речи проходит одновременно через рот и нос, вследствие чего изменяется тембр всех звуков, возникает носовой резонанс при их произнесении. При этом носовые звуки характеризуются повышенным носовым оттенком - гиперназализацией.  Формы открытой ринолалии  Органическая открытая ринолалия - может быть врожденная (следствие врожденных расщелин верхней губы, твердого и мягкого неба) и приобретенная (следствие травм, параличей, парезов, рубцов, опухолей).  Функциональная открытая ринолалия - дефект речи обусловлен чаще всего гипокинезом мягкого неба, его гипофункцией без явных признаков органического повреждения, недостаточным подъемом при фонации (при частых заболеваниях носоглотки и слабости нервных импульсов или общей мышечной вялости), а также обусловлен нарушением контроля собственной речи при сниженном слухе или при подражании назальной речи. Чаще всего она встречается у физически ослабленных детей с пониженным мышечным тонусом.  Смешанная ринолалия Возникает при комбинации факторов, вызывающих открытую и закрытую ринолалию. Характер проявления речевого расстройства зависит от преимущественного нарушения.  Смешанная ринолалия обусловливается утечкой воздуха через нос при патологически уменьшенном носовом резонансе, в результате чего страдает артикуляционная и акустическая характеристика всех речевых звуков, значительно искажается тембр голоса. 

Коррекция при ринолалии осуществляется комплексно: педиатр, хирург - лицевой пластик, ортодонт, стоматолог, физиотерапевт, массажист, логопед.  Этапы коррекционной работы зависят от операции (1-2 недели жизни ребенка зашивают верхнюю губу - хейлопластика). Уранопластика - в разное время, в несколько этапов, сроки зависят от характера расщелины, от состояния зубно-челюстной системы, от соматического состояния ребенка. Выделяют 2 основных периода проведения коррекционной работы. Дооперационный и послеоперационный. Дооперационная работа при врожденных незаращениях твердого и мягкого неба.

Развитие артикуляционной моторики - уплощение и активизация языка. Подготовка сегментов мягкого неба к вело-фарингеальному смыканию. Работа по предотвращению актофии глоточного кольца. Коррекция дыхания и коррекция звукопроизношения, приближенного к норме.

Послеоперационный период: развитие костоабдоминального типа дыхания и направленного ротового выдоха; развитие артикуляционной моторики; выработка артикулом звуков; голосовая терапия; развитие предметно-игровой деятельности; формирование назывной, коммуникативной, когнитивной функции речи; развитие диалогической формы речи в игровых ситуациях; развитие мелкой моторики пальцев рук. Послеоперационная коррекционная работа: стимуляция небно-глоточных мышц; развитие фонационного дыхания; массаж рубцов твердого и мягкого неба; коррекция нарушений звукопроизношения; голосовая терапия устранение нарушений резонанса; совершенствование коммуникативной, когнитивной и регулирующей функций речи; развитие ведущей деятельности возраста; коррекция эмоционально-волевой сферы.