Прогноз при медуллярном раке щитовидной железы

Медуллярный РЩЖ по своему клиническому течению более агрессивен по сравнению с папиллярными и фолликулярными карциномами. Опухоль имеет более выраженные локальные инвазивные свойства, характеризуется ранним регионарным (до 70%) и отдаленным (до 35%) метастазированием с преимущественным поражением средостения, легких, печени, реже – костей скелета, головного мозга. При медуллярном раке 5-летняя выживаемость составляет 70-90%, 10-летняя – 48-86%, 20-летняя – 33-44%.

Прогноз при медуллярном РЩЖ в значительной степени зависит от формы заболевания. Самым неблагоприятным прогнозом обладает медуллярный рак в составе синдрома МЭН-2В: эти опухоли часто появляются в детском возрасте, характеризуются многофокусным ростом с высокой склонностью к диссеминации. С другой стороны, при наследственных формах медуллярного РЩЖ данные семейного анамнеза облегчают диагностическую задачу врача. Медуллярный рак в составе синдрома МЭН-2А отличается наиболее благоприятным течением. Спорадические формы занимают в отношении прогноза промежуточное положение.

В заключение следует отметить, что формирование школы эндокринной хирургии в Украине способствовало улучшению ситуации с диагностикой и лечением больных медуллярным РЩЖ. Однако на сегодня остаются актуальными вопросы ранней диагностики заболевания на догоспитальном этапе, проведения семейного генетического скрининга наследственных форм медуллярных карцином с внедрением профилактической тиреоидэктомии, разработки новых методов радионуклидной диагностики и лечения.

Методы диагностики мрщж

В лабораторной диагностике определение кальцитонина используют как биохимический маркёр медуллярного рака щитовидной железы. Уровень этого гормона в сыворотке пациентов с медуллярной карциномой щитовидной железы повышен и возрастает ещё более после введения кальция и/или пентагастрина, что используется в сомнительных случаях для провокационных стимулирующих тестов.

Так как медуллярный рак щитовидной железы считается семейной патологий, уровень кальцитонина в крови определяется при скрининговых диагностических обследованиях всех членов семьи больного.

Ценным является то, что повышение уровня кальцитонина может наблюдаться до начала клинических проявлений этого заболевания. Увеличение содержания кальцитонина в крови после операции опухоли может указывать на её неполное удаление или метастазы. Быстрый подъём уровня кальцитонина после операции свидетельствует о рецидиве заболевания.

Результаты биохимического исследования сами по себе не могут служить основанием для диагноза. Кальцитонин может также вырабатываться многими другими раковыми опухолями, особенно имеющими нейроэндокринную природу. Кальцитонин в ткани щитовидной железы и в сыворотке крови у пациентов с медуллярной карциномой может присутствовать в гетерогенных формах. Вследствие иммунохимической гетерогенности и использования в разных методах антисывороток, специфичных к разным эпитопам, результаты определения кальцитонина являются в значительной степени методзависимыми. Необходимо учитывать его циркадный ритм с повышением концентрации к полудню.

Показания:

• Диагностика медуллярного рака щитовидной железы.

• Оценка эффективности хирургического удаления и последующий мониторинг.

• Скрининговые обследования членов семьи больных медуллярным раком щитовидной железы.

Подготовка:

• За 3 дня до взятия крови необходимо исключить тяжелые физические нагрузки, за сутки – исключить приём алкоголя, ограничить употребление жареной, жирной пищи, за 1 час до взятия крови – исключить курение.

• Кровь из вены на исследование необходимо сдавать строго натощак.

• Между последним приёмом пищи и взятием крови должно пройти не менее 8 часов (желательно – не менее 12 часов).

• Сок, чай, кофе (тем более с сахаром) - не допускаются.

• Можно пить воду.

• Пациент должен находиться в полном покое в течение 30 минут перед взятием крови.

• При возможности взятие крови для лабораторного исследования надо проводить до начала лекарственного лечения или же не ранее чем по прошествии нескольких недель после его окончания. Если нет возможности отмены лекарственных средств, то в направлении обязательно указывают название препаратов и применяемые дозировки.

• Также за несколько дней до диагностического исследования на онкомаркеры нужно исключить прием препаратов йода.

Анализ обнаруживает содержание кальцитонина в сыворотке крови (пг/мл).

Методы

Определение уровня кальцитонина в крови проводится с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) или иммунохемилюминесцентного анализа (ИХЛА).

Наиболее распространённым методом определения кальцитонина в сыворотке крови является ИФА.

Благодаря ИФА определяется биологически интактная цепь кальцитонина, состоящая из 32 аминокислот. В этом тесте используют мышиные моноклональные антитела к человеческому кальцитонину (2 антитела), каждое из которых связывается только с определенными аминокислотами. В ходе реакции образцы сыворотки и калибраторы инкубируются с антителами, меченными биотином, и антителами, конъюгированными с ферментом. При добавлении кислотного стоп-реагента реакция останавливается, а раствор становится желтым. Концентрация кальцитонина будет прямо пропорциональна интенсивности желтого окрашивания. Она определяется при помощи калибровочной кривой.

Интерпретация результатов

Единицы измерения : пг/мл.

Информация, касающаяся референтных значений показателей, а также сам состав входящих в анализ показателей может несколько отличаться в зависимости от лаборатории!

При исследовании крови на кальцитонин и оценке результатов этого анализа следует помнить, что нижней границы нормы у этого гормона не существует. Если его уровень в крови находится на нуле – это тоже норма. Важно, чтобы он не повышался выше тех пределов, которые обозначены в качестве верхней границы нормы для данного конкретного анализатора и данного конкретного набора реагентов.

В клинической практике референтной величиной уровня кальцитонина в крови принято считать показатели, не превышающие 100 (150) пг/мл.

Норма для иммуноферментного анализа:

-новорожденные – 70–150 пг/мл;

-дети – до 70 пг/мл;

-женщины – 0,07–12,97 пг/мл;

- мужчины – 0,68–32,26 пг/мл.

Норма для иммунохемилюминесцентного анализа:

-мужчины – до 2,46 пмоль/л;

-женщины – до 1,46 пмоль/л.

Показатели нормы могут различаться в зависимости от конкретной лаборатории и обычно указываются на бланке анализа.

Когда кальцитонин повышен!

Любая ситуация, когда у пациента выявлен высокий кальцитонин, независимо от степени его повышения по сравнению с нормой, является очень серьезной и требует углубленного обследования с участием специалистов, имеющих достаточный опыт диагностики и лечения медуллярного рака щитовидной железы.

В случае выявления уровня кальцитонина, превышающего 100 пг/мл, вероятность наличия медуллярного рака у пациента составляет почти 100%. Чем выше уровень, тем более запущена опухоль, тем выше вероятность выявления ее метастазов в лимфоузлах и отдаленных органах и тем хуже прогноз для пациента.

Если у пациента с узлами щитовидной железы по данным тонкоигольной биопсии все узлы являются доброкачественными, а в крови кальцитонин повышен, следует больше доверять анализу, поскольку вероятность того, что этот показатель «врет», невелика. Если уровень гормона действительно высок (т.е. превышает 100), оперативное лечение в объеме полного удаления щитовидной железы с центральной шейной лимфодиссекцией (т.е. с удалением окружающих щитовидную железу лимфоузлов) должно проводиться в обязательном порядке.

Повышение значений:

• медуллярный рак щитовидной железы;

• гиперплазия С-клеток;

• некоторые случаи рака легких, молочной или поджелудочной желёз;

• синдром Золлингера-Эллисона;

• болезнь Педжета;

• пернициозная анемия;

• хроническая почечная недостаточность;

• уремия;

• псевдогиперпаратиреоз;

• опухоли клеток системы APUD;

• карциноидный синдром;

• алкогольный цирроз;

• панкреатит;

• доброкачественные опухоли легких;

• лейкемия и миелопролиферативные заболевания;

• другие виды опухолей, особенно нейроэндокринной природы;

• хронические воспалительные заболевания;

• феохромоцитома;

• тиреоидит;

• беременность (III триместр).

Понижение значений:

• физические упражнения;

• остеопороз;

• гипопаратиреоз (в том числе псевдогипопаратиреоз);

• недостаток синтеза кальцитриола в почках;

• тиреоидэктомия.