I. Наследственные гемолитические анемии:

1) связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов;

а) нарушение структуры белка мембраны;

• микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара);

• эллиптоцитоз;

• стоматоцитоз;

• отсутствие резус антигена;

б) нарушение липидов мембраны эритроцита;

• акантоцитоз;

2) связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (ферментопатии):

• дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ);

• дефицит ферментов гликолиза;

• нарушение обмена глютатиона;

• нарушение активности ферментов, участвующих в использовании АТФ;

• связанные с нарушением обмена нуклеотидов;

• связанные с нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов, и другие (сейчас их известно около 20 видов);

3) анемии, связанные с нарушением синтеза гемоглобина или его цепей:

а) талассемии (альфа, бета, Н-талассемия);

б) нарушение структуры цепей глобина:

• серповидноклеточная анемия;

• носительство стабильных или нестабильных гемоглобинов;

II. Приобретенные гемолитические анемии:

1) иммунные (связанные с воздействием антител):

• изоиммунные (новорожденных, посттрансфузионные);

• гетероиммунные (гаптеновые) - появление на поверхности эритроцитов нового антигена, он может быть лекарством, вирусом;

• аутоиммунные, вызываются антителами против собственных неизмененных эритроцитов (с тепловыми и холодовыми агглютининами), они могут быть симптоматическими и идиопатическими;

2) неиммунные:

• соматическая мутация мембраны эритроцита (болезнь Маркиафавы-Микели — пароксизмальная ночная гемоглобинурия);

• механическое повреждение эритроцитов (маршевая, протезированные клапаны);

• химическое повреждение (свинец, кислоты, алкоголь);

• паразитарные (малярия).

Гемолиз эритроцитов при гемолитических анемиях может происходить по двум типам:

I тип — внутрисосудистый: несовместимые гемотрансфузии (особенно по АВО-системе), дефицит Г-6-ФДГ, анемия Доната-Ландштейнера, гетероиммунная гемолитическая анемия, болезнь Маркиафавы-Микели, механическое повреждение эритроцитов, нестабильные гемоглобинопатии. Преждевременная гибель эритроцитов может проходить в кровеносном русле с высвобождением их содержимого непосредственно в плазму. В этом случае принято говорить о внутрисосудистом гемолизе.

II тип — внутриклеточный: наследственные мембранопатии, агглютининовые АИГА. Преждевременное разрушение эритроцитов в селезенке и в печени, где эритроциты поглощаются клетками системы фагоцитирующих макрофагов (СФМ) - называют внутриклеточным гемолизом.

Острота гемолитического процесса прямо пропорциональна концентрации антител на поверхности эритроцита, выраженности дефицита и активности компонента эритроцитарной мембраны и фермента, дефектам структуры и синтеза гема и белка глобина. Выраженность степени гемолиза зависит от активности клеток системы мононуклеарных фагоцитов.

Клиническая картина.

Тяжесть состояния обусловлена снижением кислородсвязывающей способности крови и наличием продуктов распада эритроцитов.

Неспецифические признаки анемии включают слабость, утомляемость, головокружение, сердцебиение, одышка и т.д.

Признаками внутрисосудистого гемолиза могут быть лихорадка, озноб, тахикардия, боль в спине. Повышение содержания свободного гемоглобина в плазме может приводить к гемосидеринурии, гемоглобинурии с изменением цвета мочи (от красного до почти черного).

При наследственных гемолитических анемиях могут наблюдаться башенный череп, низкая переносица («седловидный нос»), высокое небо, нарушения прикуса.

Выраженность симптоматики резко увеличивается при гемолитическом кризе, развитию которого могут способствовать инфекции, травмы, переохлаждение, прием некоторых лекарственных средств. В тяжелых случаях появляется интенсивная боль в области печени, селезенки, спине, озноб, высокая лихорадка, нарастают желтуха, анемия, спленомегалия.

Возможное осложнение гемолитической анемии – анемическая кома (характерны тахикардия, падение артериального давления, олигурия, интенсивная желтуха); хронический гемолиз может осложниться развитием желчнокаменной болезни.

Диагноз. При лабораторном обследовании выявляют нормальный цветовой показатель, ретикулоцитоз (следствие компенсаторного усиления эритропоэза в костном мозге), наличие в крови ядросодержащих эритроидных клеток (эритрокариоцитов), повышение уровня сывороточного железа. В крови может быть повышен уровень непрямого билирубина, ЛДГ. Гемоглобин в моче обнаруживают с помощью бензидиновой пробы или при окраске осадка мочи на гемосидерин. При исследовании пунктата костного мозга обнаруживают увеличение числа эритрокариоцитов. При аутоиммунной гемолитической анемии положительна проба Кумбса (прямой антиглобулиновый тест, выявляющий IgG и С3 на мембране эритроцитов).

Общие клинические и лабораторные проявления всех гемолитических анемий:

• желтуха с лимонно-желтым оттенком (повышение непрямого билирубина);

• моча темного, иногда черного цвета (уробилинурия или гемоглобинурия);

• кал обычного цвета или насыщенно окрашен (избыток стеркобилина в кале);

• увеличение печени и селезенки;

• гемосидероз органов и тканей (повышение сывороточного железа);

• анемия нормохромного характера (кроме талассемии, она гипохромная);

• снижение осмотической резистентности эритроцитов (кроме талассемии, там она повышена);

• ретикулоцитоз, часто лейкоцитоз, анизо- и пойкилоцитоз;

• нарушение микроциркуляции вследствие обструкции сосудов.

Абсолютный критерий гемолиза - уменьшение продолжительности жизни эритроцитов, определяемой радиоизотопным методом. В широкой клинической практике данное исследование, как правило, недоступно, поэтому ориентироваться приходиться на косвенные критерии гемолиза.

Косвенными критериями гемолиза являются:

1. Факт наличия анемии, т.е. снижения гемоглобина.

2. Ретикулоцитоз крови больше 2%.

3. Эритроидная гиперплазия костного мозга (повышение эритрокариоцитов в костном мозге больше 20-24%).

4. Повышение концентрации свободного или “непрямого” билирубина в сыворотке крови. Желтуха.

5. Снижение концентрации гаптоглобина в сыворотке крови вследствие связывания его со свободным гемоглобином.

Следующие два косвенных критерия гемолиза в числе предыдущих позволяют заподозрить внутрисосудистый гемолиз:

6. Гемосидеринурия. Появление гемосидерина в моче, определяемое при окраске ее осадка, свидетельствует о том, что превышен порог фильтрации через почечные клубочки свободного гемоглобина плазмы.

7. Гемоглобинурия.

Косвенный критерий, позволяющий в числе прочих заподозрить внутриклеточный гемолиз:

8. Спленомегалия.

9. Изменения нормальной морфологии эритроцитов. Большая часть гемолитических анемий сопровождается изменениями морфологии эритроцитов.

10. Наличие антиэритроцитарных антител. Обнаружение антиэритроцитарных антител путем серологической диагностики выходит за рамки просто подтверждения факта гемолитической анемии, является важным этапом для установления нозологического диагноза и основой диагностирования приобретенных аутоиммунных гемолитических анемий (АИГА). АИГА – самая часто форма гемолитических анемий у взрослых.

Лечение – дифференцированное в зависимости от механизма гемолиза, вида анемии, проводится в специализированных учреждениях. При аутоимунных гемолитических анемиях показана терапия глюкокортикоидами, плазмаферез, цитостатики, иммуносупрессивная терапия. Если в процессе гемолиза активно участвует селезенка, прибегают к спленэктомии. В случае развития гемолитического криза начинают противошоковую терапию, дезинтоксикационная терапия, при тяжелой анемии - трансфузии эритроцитарной массы/трижды отмытых эритроцитов, глюкокортикостероиды, мембраностабилизаторы, гепарин (с целью профилактики ДВС), профилактика острой почечной недостаточности при внутрисосудистом гемолизе.