- •110. Диф. Диагностика органических и функциональных шумов при аускультации сердца.
- •111. Диф. Диагностика при выпоте в плевральную полость.
- •112. Диф. Диагностика при легочном инфильтрате.
- •16. Аспирация инородного тела
- •17. Пневмокониозы
- •113. Диф. Диагноз при диарее.
- •114. Диф. Диагностика анемий.
- •115. Диф. Диагностика синдрома раздраженного кишечника от аппендицита.
- •116. Диф. Диагностика при артериальной гипертензии.
- •117. Диф. Диагноз при нарушении глотания.
- •1) Внутреннее сужение просвета ротоглотки и пищевода:
- •2) Наружное сдавление просвета глотки и пищевода:
- •2) Повреждения скелетных мышц глотки и пищевода:
- •2) Двигательные нарушения:
- •118. Диф. Диагностика при нарушении сердечного ритма – см. Вопросы 32, 33.
- •120. Диф. Диагностика при патологическом мочевом осадке.
- •1. Болезни почек:
- •121. Диф. Диагностика при суставном синдроме.
- •122. Диф. Диагностика при удушье.
- •123. Диф. Диагноз при желтухе.
- •124. Диф. Диагностика при геморрагическом синдроме.
- •125. Диф. Диагностика гемолитических анемий.
- •126. Диф. Диагностика при гоните.
- •127. Диф. Диагноз при гепатолиенальном синдроме.
- •128. Диф. Диагноз при увеличенной соэ.
- •129. Диф. Диагноз бронхиальной астмы и хобл.
- •130. Диф. Диагностика при кардиомегалии.
- •1) Ибс:
- •131. Диф. Диагностика при тромбоэмболии легочной артерии.
- •132. Диф. Диагностика при лихорадке неясного генеза.
- •133. Диф. Диагностика при почечной колике.
- •134. Диф. Диагностика при асците.
- •1) Цирроз печени
- •3) Тромбоз воротной вены
- •1) Хронический констриктивный перикардит
- •2) Правожелудочковая сердечная недостаточность
- •1) Нефротический синдром
- •6) Хронический панкреатит
- •135. Диф. Диагностика при отеке легких.
- •136. Диф. Диагностика осложнений беременности (гестозов) и заболеваний внутренних органов (артериальная гипертензия, гломерулонефрит, гастрит).
- •137. Диф. Диагностика при острых болях в грудной клетке.
- •138. Диф. Диагностика при потере сознания.
- •139. Диф. Диагноз легочного и желудочного кровотечения.
- •140. Диф. Диагностика при синдроме желудочной диспепсии.
- •141. Диф. Диагностика при протеинурии.
- •4) Идиопатическая п.
- •2) Ренальная:
- •142. Диф. Диагностика инфаркта миокарда, острого холецистита и панкреатита.
- •143. Диф. Диагностика при гепатомегалии.
- •144. Диф. Диагноз при желудочно-кишечном кровотечении.
- •1) Кровотечения вследствие первичного поражения пищевода, желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы:
- •3) Кровотечения, обусловленные нарушением в системе свертывания крови:
- •4) Кровотечения вследствие травматических повреждений (огнестрельных, проникающих ножевых и др.) органов жкт
122. Диф. Диагностика при удушье.
Удушье– внезапно возникающее чувство нехватки воздуха (приступообразная одышка).
Основные заболевания, сопровождающиеся клиникой удушья:
1) бронхиальная астма– характерна для лиц молодого и среднего возраста; вызывается определенными провоцирующими факторами (аллергены, инфекционные агенты); признаки атопии (повышенное количествоIgEв периферической крови); при приступе БА выдох становится затрудненным, возникает малопродуктивный кашель с выделением небольшого количества стекловидной вязкой слизистой мокроты, слышны сухие свистящие хрипы в большом количестве
2) лекарственный бронхоспазм– клинически протекает как БА, часто сочетается с поражениями кожи и слизистых (крапивница, аллергический ринит) в ответ на действие ЛС (чаще всего), а также при аскаридозе, стронгилоидозе, описторхозе и др. паразитарных заболеваниях легких
3) ХОБЛ, эмфизема легких– в основе также нарушение бронхиальной проходимости, но в отличие от БА она нарушена не только во время приступа, но и в межприступный период, а действие бронхолитиков малоэффективно
4) бронхопульмональный аспергиллез– вызываетсяAspergillusfumigatusиAspergilusnigerпри иммунодефицитных состояниях, помимо приступов удушья характерны лихорадка, лейкоцитоз с выраженной эозинофилией в крови, кашель с отделением гнойной мокроты, содержащей слизистые пробки из грибов и эозинофилов; чаще поражаются верхние доли легкого, рентгенологически – гомогенные тени равномерной плотности по ходу бронхов «летучего» характера
5) механическая обтурациябронхов инородным телом, трахеобронхиальная дискинезия (провисание задней мембраны стенки трахеи и крупных бронхов), опухоль бронха или его сдавление при бронхоаденитах, лимфогранулематозе, метастазах опухолей быстро растущими л.у. – характерны тяжело протекающие приступы удушья, не поддающиеся обычной бронхолитической терапии
6) спонтанный пневмоторакс– чаще у мужчин в возрасте 20-40 лет, характерны рецидивы; удушье возникает внезапно вслед за болью в пораженной половине грудной клетки, в дальнейшем боль и одышка существуют вместе, уменьшаясь к концу 1-ых суток; диагностируется рентгенологически
7) все болезни сердечно-сосудистой системы, приводящие к интерстициальному и альвеолярному отеку легких(см. вопрос 135).
123. Диф. Диагноз при желтухе.
Желтуха- желтое окрашивание кожи и слизистых, связанное с накоплением в них билирубина вследствие гипербилирубинемии.
Нормальный обмен билирубина:
Распад гемоглобина (основного источника билирубина), других гемсодержащих веществ (миоглобина, тканевых цитохромов, каталазы, эритробластов и др.) в клетках ретикуло-гистиоцитарной системы (в печени, селезенке, костном мозге) --> непрямой (неконьюгированный) билирубин + альбумин --> комплекс альбумин-билирубин --> транспорт к печени --> захват неконьюгированного комплекса билирубин-альбумин цитоплазменной мембраной гепатоцитов --> отщепление билирубина от альбумина и поступление его внутрь гепатоцита --> коньюгирование билирубина с глюкуроновой кислотой под влиянием УДФ-глюкуронилтрансферазы --> выделение прямого (коньюгированного) билирубина в желчные капилляры --> поступление коньюгированного билирубина в кишечник --> превращение коньюгированного билирубина под действием бактериальных дегидрогеназ в уробилиногеновые тела (уробилиногены) -->
а) выделение основного количества уробилиногена из кишечника с калом (на воздухе уробилиноген кала превращается в стеркобилин)
б) всасывание части уробилиногена через стенку кишечника в воротную вену --> расщепление части уробилиногена в печень --> поступление оставшегося уробилиногена в кровь --> выделение его почками с мочой в виде уробилина
Норма общего билирубина в крови: 0,5-20,5 мкмоль/л; конъюгированного (прямого) — 0-4,3 мкмоль/л; неконъюгированного (непрямого) - 0-16,2 мкмоль/л. Видимая желтуха появляется при билирубинемии 34 мкмоль/л, раньше всего на склерах, на небе и под языком.
Виды желтух:
а) надпеченочная (гемолитическая)– первично поражается эритропоэтическая система, имеют место повышенный распад эритроцитов, гиперпродукция непрямого билирубина и недостаточный захват его печенью.
б) печеночная (паренхиматозная)- патологический процесс локализуется в гепатоцитах, имеется изолированное или комбинированное нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина из клеток печени
в) подпеченочная (механическая)- патологический процесс локализуется во внепеченочных желчных протоках, нарушается выделение билирубина через желчные протоки с поступлением его в кровь, а также имеется снижение экскреции пигмента из гепатоцитов.
Дифференциальная диагностика желтух:
Признаки и показатели |
Гемолитическая желтуха |
Паренхиматозная желтуха |
Механическая желтуха (при холедохолетиазе) |
Возраст |
Любой, чаще молодой |
Любой |
Преимущественно средний и пожилой |
Боли в области печени |
Отсутствуют |
Незначительная, в остром периоде выраженная |
Интенсивная приступообразная |
Лихорадка |
Отсутствует |
Может быть в острой стадии |
Кратковременная, 1-2 дня |
Продромальный период |
Отсутствует |
Может быть слабость, боль в области печени |
Отсутствует |
Окраска кожи |
Бледно-желтая с лимонным оттенком |
Оранжевая, желтая |
Зеленая или желто-серая |
Интенсивность желтухи |
Небольшая |
Умеренно выраженная |
От умеренно до резко выраженной |
Кожный зуд |
Отсутствует |
Неустойчивый |
Устойчивый, интенсивный |
Печень |
Нормальных размеров или незначительно увеличена |
Всегда увеличена |
Обычно не увеличена |
Селезенка |
Увеличена |
Часто увеличена |
Не увеличена |
Билирубинурия |
Отсутствует |
Имеется, иногда отсутствует |
Имеется |
Уробилинурия |
Незначительная |
Имеется |
Часто отсутствует |
Цвет мочи |
Обычно нормальный |
Темный |
Темный |
Содержание пигмента в кале |
Резко повышено (плейохромия) |
Нормальное |
Отсутствует (ахолия) |
Билирубинемия |
Неконьюгированная |
Различной степени, коньюгированная и неконьюгированная |
Резко выраженная с преобладанием коньюгированной |
Содержание ХС в крови |
Нормальное |
Нормальное или пониженное |
Нормальное или повышенное |
Активность ЩФ в крови |
Соответствует норме |
Повышена, реже нормальная |
Повышена |
Показатели тимоловой пробы |
Нормальные |
Повышены |
В ранних стадиях нормальные, затем повышены |
Содержание АлАТ в крови |
Нормальное |
Повышено |
Часто повышено |
Эффект ГКС |
Отсутствует |
Положительный |
Отсутствует |