- •110. Диф. Диагностика органических и функциональных шумов при аускультации сердца.
- •111. Диф. Диагностика при выпоте в плевральную полость.
- •112. Диф. Диагностика при легочном инфильтрате.
- •16. Аспирация инородного тела
- •17. Пневмокониозы
- •113. Диф. Диагноз при диарее.
- •114. Диф. Диагностика анемий.
- •115. Диф. Диагностика синдрома раздраженного кишечника от аппендицита.
- •116. Диф. Диагностика при артериальной гипертензии.
- •117. Диф. Диагноз при нарушении глотания.
- •1) Внутреннее сужение просвета ротоглотки и пищевода:
- •2) Наружное сдавление просвета глотки и пищевода:
- •2) Повреждения скелетных мышц глотки и пищевода:
- •2) Двигательные нарушения:
- •118. Диф. Диагностика при нарушении сердечного ритма – см. Вопросы 32, 33.
- •120. Диф. Диагностика при патологическом мочевом осадке.
- •1. Болезни почек:
- •121. Диф. Диагностика при суставном синдроме.
- •122. Диф. Диагностика при удушье.
- •123. Диф. Диагноз при желтухе.
- •124. Диф. Диагностика при геморрагическом синдроме.
- •125. Диф. Диагностика гемолитических анемий.
- •126. Диф. Диагностика при гоните.
- •127. Диф. Диагноз при гепатолиенальном синдроме.
- •128. Диф. Диагноз при увеличенной соэ.
- •129. Диф. Диагноз бронхиальной астмы и хобл.
- •130. Диф. Диагностика при кардиомегалии.
- •1) Ибс:
- •131. Диф. Диагностика при тромбоэмболии легочной артерии.
- •132. Диф. Диагностика при лихорадке неясного генеза.
- •133. Диф. Диагностика при почечной колике.
- •134. Диф. Диагностика при асците.
- •1) Цирроз печени
- •3) Тромбоз воротной вены
- •1) Хронический констриктивный перикардит
- •2) Правожелудочковая сердечная недостаточность
- •1) Нефротический синдром
- •6) Хронический панкреатит
- •135. Диф. Диагностика при отеке легких.
- •136. Диф. Диагностика осложнений беременности (гестозов) и заболеваний внутренних органов (артериальная гипертензия, гломерулонефрит, гастрит).
- •137. Диф. Диагностика при острых болях в грудной клетке.
- •138. Диф. Диагностика при потере сознания.
- •139. Диф. Диагноз легочного и желудочного кровотечения.
- •140. Диф. Диагностика при синдроме желудочной диспепсии.
- •141. Диф. Диагностика при протеинурии.
- •4) Идиопатическая п.
- •2) Ренальная:
- •142. Диф. Диагностика инфаркта миокарда, острого холецистита и панкреатита.
- •143. Диф. Диагностика при гепатомегалии.
- •144. Диф. Диагноз при желудочно-кишечном кровотечении.
- •1) Кровотечения вследствие первичного поражения пищевода, желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы:
- •3) Кровотечения, обусловленные нарушением в системе свертывания крови:
- •4) Кровотечения вследствие травматических повреждений (огнестрельных, проникающих ножевых и др.) органов жкт
136. Диф. Диагностика осложнений беременности (гестозов) и заболеваний внутренних органов (артериальная гипертензия, гломерулонефрит, гастрит).
Дифференциально-диагностические различия между нефропатией беременных, АГ и ГН:
Признак |
Нефропатия беременных |
Артериальная гипертензия |
Гломерулонефрит |
Анамнез |
Отсутствие заболеваний почек и повышения АД до беременности |
Заболеваний почек нет и не было, АД повышалось до и в начале беременности |
Заболевание почек было до беременности |
Время появления заболевания или его обострение |
Во второй половине беременности, чаще после 28 нед |
До беременности, в начале и в конце беременности |
ОГН и обострение ХГН во время беременности редки и возникают независимо от срока беременности |
АД |
Повышается обычно после 28 нед |
Стабильно или повышается в начале и в конце беременности |
При гипертонической и смешанной формах нефрита – повышено, в остальных случаях – нормальное |
Состояние глазного дна |
Спазм артерий сетчатки |
Спазм артерий, реже ангиоретинопатия, симптом Салюса, очаговые изменения в сетчатке |
Спазм артерий сетчатки при повышенном АД или отсутствие изменений |
Отеки |
Обычно имеются |
Отсутствуют |
Имеются при нефротической и смешанной формах |
Диурез |
Уменьшен |
Нормальный |
Уменьшен при нефротической и смешанной формах |
Плотность мочи (проба Зимницкого) |
Нормальная |
Нормальная |
Нормальная, реже понижена |
Протеинурия |
Чаще имеется |
Редко |
Имеется, от незначительной до массивной |
Микрогематурия |
Отсутствует |
Редко |
Имеется |
Цилиндрурия |
Чаще имеется |
Отсутствует |
Имеется |
СКФ |
Обычно меньше 60 мл/мин |
Нормальная |
Обычно меньше 60 мл/мин |
Анализ мочи по Нечипоренко |
Выражена цилиндрурия |
Нормальный |
Повышено количество эритроцитов, выражена цилиндрурия |
Существуют определенные трудности в дифференциальной диагностике рвоты беременных и гастрита, однако следует помнить что во время беременностигастрит чаще находится в стадии ремиссиит.к. этому способствуют изменения секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка, улучшение кровоснабжения и активизация процессов пролиферации в слизистой (из-за изменения уровня половых – эстрогены, прогестерон и гастроинтестинальных - гастрин, ВИП, бомбезин, мотилин, соматостатин гормонов, простагландинов, эндорфинов, других БАВ). Кроме того, при наличии гастрита до беременности характерны указания в анамнезе на периодические диспепсические явления, а периоды обострения гастрита во время беременности не зависят от ее срока и поддаются стандартной терапии (в отличие от привычной рвоты беременных, которая возникает чаще в первой половине беременности, обычно многократная, имеет центральный генез, купируются чаще нормализацией режима и седативными ЛС).
137. Диф. Диагностика при острых болях в грудной клетке.
А. Заболевания сердечно-сосудистой системы:
1. Преходящая ишемия миокарда (приступ стенокардии)– в момент приступа - характерная клиническая картина (см. вопрос 20), данные ЭКГ (появление депрессии сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа глубиной более 1 мм на расстоянии 60-80 мс от точки j и др.), купирование боли нитроглицерином, в межприступном периоде для верификации диагноза – проба с дозированной физической нагрузкой (ВЭП, тредмил), Холтеровское мониторирование в течение 1 сут.
2. Инфаркт миокарда– в отличие от стенокардии болевой синдром интенсивный, длительный, не купируется нитроглицерином; диагноз подтверждают данные ЭКГ, маркеры некроза миокарда (наиболее ранние – ТnT, КФК и его кардиоспецифическая МВ-фракция) и др. (см. вопрос 22)
3. ТЭЛА– характерны: анамнестические данные в отношении начала заболевания (связь развития ТЭЛА с тяжелыми переломами, осложненными родами, тромбозом глубоких вен нижних конечностей); более выраженный цианоз верхней половины туловища; кровохаркание и развитие инфаркта легкого (шум трения плевры, инфильтрация легочной ткани на рентгенограмме легких); ЭКГ-признаки - отклонение ЭОС сердца вправо, высокие не расширенные Ρ в отведениях II, III, aVF, V1-V2 (перегрузка правого предсердия), глубокий (но не широкий) QIIIпри отсутствии QII; дефект накопления изотопа на сканограмме легких; невысокое содержание в крови ЛДГ-1, отсутствие в крови КФК-МВ, тропонина; наличие участка просветления легочного поля на рентгенограммелегких на стороне поражения.
4. Расслаивающая аневризма аорты– характерно: внезапное появление чрезвычайно интенсивной боли в грудной клетке без предшествующего периода нарастания; иррадиация боли обширная (обе руки, спина) с последующей иррадиацией боли сверху вниз (по мере расслаивания стенки аорты); исчезновение пульса на обеих лучевых артериях; резистентность боли к многократным инъекциям наркотиков; появление анемии; отсутствие инфарктных изменений ЭКГ; признаки аневризмы аорты и ее расслаивания при УЗИ.
5. Острый перикардит– характерно: связь боли в области сердца с дыханием, движениями тела, положением больного (усиливается боль в положении на спине и ослабевает в положении сидя); усиление боли в области сердца во время кашля; шум трения перикарда в зоне абсолютной тупости сердца, который в отличие от ИМ сохраняется более продолжительное время и появляется сразу в начале перикардита (при ИМ обычно на 2-3 сутки от начала ангинозного приступа); конкордатное смещение интервала ST кверху от изолинии, отсутствие патологического зубца Q.
6. Идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера– характерно: развитие заболевания преимущественно у молодых людей; отсутствие факторов риска ИБС; менее острое начало; отсутствие характерной для ИМ динамики ЭКГ, в частности, подъема интервала ST с последующим снижением до изолинии; патологический зубец Q бывает редко; диффузное поражение обоих желудочков сердца и диффузное, а не сегментарное нарушение кинетики миокарда по данным эхокардиографии; отсутствие динамики высоких показателей в крови аспарагиновой аминотрансферазы, креатинфосфокиназы; высокая активность этих ферментов наблюдается длительно (до ликвидации воспаления миокарда).
Б. Боли в грудной клетке, не связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями:
1. Спонтанный пневмоторакс– характерны: внезапное появление резкой боли в грудной клетке и одышки, цианоза; отсутствие дыхательных движений соответствующей половины грудной клетки; отсутствие дыхательных шумов и наличие тимпанита над пораженной областью; типичная рентгенологическая картина (участок просветления, лишенный легочного рисунка, расположенный по периферии легочного поля и отделенный от спавшегося легкого четкой границей); отклонение ЭОС вправо, высокие зубцы Ρ в отведениях II, III, V1-V2, отсутствие типичных ЭКГ-признаков ИМ.
2. Острая пневмония с плевритом– характерны связь болей с дыханием, специфические аускультативные, рентгенологические и лабораторные признаки
3. Острый панкреатит– характерны: связь развития заболевания с приемом обильной жирной, жареной пищи, алкоголя; интенсивная боль в эпигастрии, левом верхнем квадранте живота (часто опоясывающего характера), продолжающаяся несколько часов, сопровождающаяся длительной рвотой, не приносящей облегчения; значительное повышение температуры тела, часто с ознобами; выраженная болезненность живота при его глубокой пальпации в проекции поджелудочной железы; отсутствие зубца Q на ЭКГ и типичного подъема интервала ST (обычно изменения ЭКГ носят диффузный характер в виде смещения интервала ST книзу от изолинии и отрицательного зубца Т); высокий уровень в крови и моче α-амилазы.
4. Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки– характерно: отсутствие иррадиации боли в загрудинную и прекардиальную область (чрезвычайно резкая боль локализуется в эпигастрии); внезапное появление интенсивной боли в эпигастрии без предшествующего периода нарастания боли; доскообразное напряжение мышц живота; обнаружение при рентгенографии органов брюшной полости свободного воздуха между печенью и диафрагмой; отсутствие характерных инфарктных изменений ЭКГ; тсутствие повышения в крови биомаркеров некроза в миокарде (тропонинов, КФК-МВ).
5. Опоясывающий лишай (herpes zoster) – см. вопрос 214.
6. Вертеброгенные боли при остеохондрозе позвоночика- носят длительный характер, связаны с движениями, изменением положения тела, дыханием; при пальпации соответствующих позвонков – локальная болезненность
7. Нейроциркуляторная дистония– боли длительные, обычно в области верхушки, связаны с психоэмоциональным напряжением и не связаны с физической нагрузкой, купируются успокаивающими и валидолом и не купируются нитроглицерином.