Показания к диализу при острой почечной недостаточности

Клинические признаки уремиианутрия_______________________________________ олигурия _____________________________________ мочевина сыворотки крови _____________________ креатинин сыворотки крови ____________________ гиперкатаболическая ОПН с повышением уровня мочевины _________________

> 24 ч > 36-48 ч > 30 моль/л > 350 мкмоль/л > 10 ммоль/л/сут

Не поддающиеся консервативной терапии - гипергидратация (отек легких, отек мозга, гипертензия, перикардит); неврологические нарушения, связанные с уремией или эле- ктолитным дисбалансом - гиперкалиемия ______________________________ - метаболический ацидоз с рН _________________ или бикарбонатом ___________________________ - гипонатриемия ______________________________ - гипернатриемия _____________________________ - дисбаланс кальция и фосфора: гипокальциемия с судорогами при высоком уровне фосфатов в сыворотке

> 6 ммоль/л < 7,2 ммоль/л < 10 ммоль/л < 125 ммоль/л > 160 ммоль/л

Характеристика стадий хпн

Стадии	Симптомы ХПН вследствие
	гломерулопатии	тубулоинтерстициальных нефропатий
1. Тубулярная (полиурическая) стадия, ХПН1	Гипертензия Анемия, ацидоз, снижение клубочковой фильтрации на 30-50%, повышение уровня мочевины сыворот­ки крови, уровень кре­атинина сыворотки крови менее 0,18 ммоль/л, на­рушение канальцевых фун­кций	Остеопатия То же
2. Тотальная (1-я степень тяжести), ХПН2а	Уровень креатинина сыво­ротки крови 0,18-0,44 ммоль/л, более выражены отмечены признаки. Геморрагический синдром	То же Гипертензия
2-я степень, ХПН2б	Уровень креатина сыворо­тки 0,44-0,88 ммоль/л Остеопатия	То же Геморрагический синдром
3-я степень тя­жести (терми­нальная олигоа­нурическая ста­дия), ХПН3	Уровень креатина сыворо­тки более 0,88 молль/л, выраженные симптомы уре­мии независимо от этио­логии ХПН	То же

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА РЕНАЛЬНОЙ ФОРМЫ ОПН

ишемия ----- ДВС

|

|

нефротоксины --- тубулоинтерстициальные ---- обтурация канальцев

повреждения | клеточным детритом

| и кристаллами

|

снижение клубочковой ----- повышение давления в

фильтрации канальцах

| |

| |

отек интерстиция с повышением

интерстициального давления в почке

Постренальные причины нарушения оттока мочи

I. Уретральные:

а) клапаны и структуры уретры;

б) фимоз.

II. Пузырные:

а) нейрогенный мочевой пузырь;

б) закупорка сгустками крови.

III. Мочеточниковые.

А. Внутренние:

а) двусторонний стеноз устья мочеточников;

б) сужение лоханочно-мочеточникового сегмента;

в) закупорка сгустками крови при травме;

г) закупорка камнями;

д) гидронефроз на фоне сужения мочеточников.

В.Наружные:

1. Опухоли.

2. Ретроперитонеальный фиброз.

3. Радиационные повреждения.

4. Хирургические (перевязка лигатурой).

ПРИЧИНЫ РЕНАЛЬНОЙ ОПН

I. Ишемическое повреждение почки (неликвидированные своевремен-

но пререральные причины).

II. Заболевание паренхимы почек

А. Иммунные гломерулярные болезни

1. Острый постстрептококковый ГН.

2. Быстропрогрессирующий ГН.

3. ГН при пурпуре Шенлейн-Геноха.

4. Волчаночный нефрит.

5. ГН при подостром бактериальном эндокардите.

6. Мембранохно-пролиферативный ГН.

7. Мембранозный ГН.

8. Синдром Гудпасчера.

Б. Интерстициальные нефриты.

1. Лекарственные:

а) фенацетин и другие нестероидные противовоспалительные средства;

б) антибактериальные (ампициллин, метациллин, пенициллин, сульфаниламиды,рифампицин и др.)

2. Инфекционные (бактериальные, вирусные, микоплазменные и

др.).

3. Инфильтративные:

а) опухоли злокачественные;

б) саркоидоз Бека.

III. Васкулиты.

А.Сосудистые.

1. Узелковый периартериит.

2. Системная красная волчанка.

3. Сывороточная болезнь.

4. Гранулеметоз Вегенера.

5. Sharg-Strauss васкулит.

6. Болезнь Хашимото.

Б.Микроангиопатии.

1. ГУС

2. Диссеминированная внутрисосудистая пурпура (болезнь Мошкови­ца).

IV. Нефротоксины, вызывающие первичные тубулярные повреждения (эндогенные и экзогенные).

ПРИЧИНЫ ПРЕРЕНАЛЬНОЙ ОПН:

I. Нарушение системной гемодинамики.

А. Истинная гиповолевия.

1. Дегидратация:

а) рвота, диарея (гастроэнтериты);

б) сольтеряющие синдромы;

в) чрезмерный диурез (диуретики, глюкозурия, надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет, тубулопатии).

2. Кровопотеря:

а) вследствие травмы;

б) хирургические вмешательства;

3. Потери в "третье пространство":

а) послеоперационные;

б) ожоги;

в) кишечная непроходимость;

г) отеки - потери белка (нефротический синдром, синдром мальаб­сорбции).

Б. Снижение эффективного объема циркулирующей крови.

Расширение кровеносных сосудов:

а) септический шок;

б) анафилаксия (аллергического характера, посттрансфузионные);

в) фармакологическая (вазодилататоры, антигипертензивные средс­тва).

II. Изолированная ишемия почек.

А. Внутрипочечное перераспределение кровотока.

1. Стресс. 2. Наркоз. 3. Хирургическое вмещательство.

Б. Снижение притока крови к почкам.

1. Травмы.

2. Хирургические вмешательства.

3. У новорожденных и детей раннего возраста.

III.Снижение сердечного выброса,не связанное с гиповолемией.

А.Миокардиальная сердечная недостаточность:

а) операции на сердце; б) кардиты; в) врожденные пороки сердца;

г) кардиомиопатии; д) кардиогенный шок.

Б. Застойная сердечная недостаточность.

В. Эмболия легочной артерии.

Г. Тампонада сердца (травма, перикардит).

IV. Смешанные причины.

А.Увеличение внутрибрюшного давления (асцит, опухоли).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ МЕЖДУ ГНМИ И ФСГС

--------------------------------------------------------------------

Признаки | ГНМИ | ФСГС |

--------------------------------------------------------------------