Дебиторская задолженность на дату предоставления заявки:

Наименование дебитора (указать наиболее крупных)	Сумма, руб.	Срок возврата
ПРОЧИЕ ДЕБИТОРЫ
ИТОГО Срочная Дебиторская задолженность:
Просроченная дебиторская задолженность
ИТОГО Дебиторская задолженность

Квартал	___ квартал ____г.	__ квартал____г.	___ квартал____г.
Средняя величина дебиторской задолженности за квартал, руб.

Наличие просроченной свыше 3 месяцев дебиторской задолженности:_________

___________________________________________________________________________________________________

Кредиторская задолженность на дату предоставления заявки:

Наименование кредитора (указать наиболее крупных)	Сумма, руб.	Срок возврата
ПРОЧИЕ КРЕДИТОРЫ
ИТОГО Срочная Кредиторская задолженность:
Просроченная кредиторская задолженность
ИТОГО Кредиторская задолженность

Квартал	___ квартал ____г.	__ квартал____г.	___ квартал____г.
Средняя величина кредиторской задолженности за квартал, руб.

Наличие просроченной свыше 3 месяцев кредиторской задолженности:_________

___________________________________________________________________________________________________

Товарооборот в месяц:

Среднемесячный товарооборот, руб.		За наличный расчет, %		По безналичному расчету, %
Квартал	___ квартал ____г.		__ квартал____г.		___ квартал____г.
Средняя величина запасов за квартал, руб.

Задолженность в бюджет и внебюджетные фонды (на дату предоставления кредитной заявки):

Задолженность, руб.	Текущая, руб.	Просроченная, руб.
Бюджет
Внебюджетные фонды

Пройдена ли процедура реструктуризации просроченной задолженности перед бюджетом и внебюджетными фондами (в нужной графе поставить крестик)

Пройдена

Не пройдена

Наличие обязательств и их сумма, исполняемых в соответствии с решением суда:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

Наличие кредитов (займов, договоров лизинга):

Наименование банка и/или займодавца	Сумма кредита (займа, договоров лизинга)	Остаток (займа, договоров лизинга)	Дата выдачи	Дата погашения	Кол-во пролонгаций	Ставка	Обеспечение и сумма обеспечения

Выданные поручительства:

Кому	Сумма, руб.	Дата выдачи	Дата погашения	Примечание
ИТОГО:

Открытие паспортов на импортные и экспортные контракты:

Банк, где открыт паспорт	Сумма	Дата открытия	Дата окончания	Остаток по паспорту
ИТОГО:

Оценка крупной сделки по кредиту на момент подачи заявки:

Балансовая стоимость активов (валюта баланса) на последнюю отчетную дату, руб.	Сумма действующих кредитов, полученных в ОАО КБ «СЕВЕРГАЗБАНК» + проценты за весь период кредитования, руб.	Сумма испрашиваемого кредита + проценты за весь период кредитования, руб.	Сумма сделки в процентах к валюте баланса
1.	2.	3.	4=(2+3)/1*100%

Оценка крупной сделки по залогу на момент подачи заявки:

Балансовая стоимость активов (валюта баланса) на последнюю отчетную дату, руб.	Сумма ранее заложенного имущества по действующим кредитам, полученным в ОАО КБ «СЕВЕРГАЗБАНК», руб.	Сумма предлагаемого в залог имущества по испрашиваемому кредиту, руб.	Сумма сделки в процентах к валюте баланса
1.	2.	3.	4=(2+3)/1*100%