неонатологія 5 курс / х-би кров, ендокрин

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

11/105

Клініка. Характерні дистрофічні зміни: блефарит, дисхромія шкіри та волосся, підвищена їх ламкість, блювання,пронос,гепатомегалія.

Аналізикровісвідчатьпроважкуанемію, норморегенераторну, нормохромну, переважнонормоцитарну, але з вираженим анізота пойкілоцитозом. Тривалість життя еритроцитів скорочується в два рази. Знижений рівень білка в сиворотці, диспротеінемія. Типовим прикладом білководефіцитної анемії є анеміприквашіркорі.

Лікування та прогноз. Лікування проводиться за схемами з корекцією білка та призначення препаратів заліза і вітамінів.

Прогноз сприятливий за умови ранньої діагностики та лікування. Важкі форми (квашиоркор) без лікування можуть привести до летальних наслідків.

Гемолітичні аиемії

Основні клінічні симптоми спадкових гемолітичних анемій: жовтяниця, анемія, спленомегалія, деформаціяскелету, змінаформичерепа, мікроофтальмія, високе піднебіння, слабкість, підвищення температури тіла в момент гемолітичного кризу, біль голови, задишка, нудота, блювота, біль в животі, потемніннякалуісечі.

Заг. аналіз крові: анемія, мікросфероцитоз, ретикулоцитоз, лейкоцитоз в період кризу із зсувом вліво, підвищенняШ0Евперіодкризу.

Біохімічнийаналізкрові: незначнопідвищенийнепрямийбілірубін. Міелограма: еритроїднагіперплазія.

Основні клінічні симптоми набутих гемолітичних анемій: блідість шкіри та слизових, жовтяниця, тахікардія, слабість, задишка, збільшенняселезінкиіпечінки,ураженняЦНС.

Заг. аналізкрові: анемія, ретикулоцитоз.

Біохімічнийаналізкрові: гіпопротеїнемія, підвищеннянепрямогобілірубіну,ЛДГ, ПробаКумбсапрямаінепрямапозитивна.

Мієлограма: еритроїднагіперплазія.

Гемолітикоуремічний синдром /ГУС/ - поєднання мікроангіопатичної гемолітичної анемії, тромбоцитопенії та гострої ниркової недостатності, у 45-60% випадків закінчується летально. У 70% випадків уражає дітей 1-го року життя, є наслідком перенесеної кишкової інфекції. Основний етіологічний чинник – E.Coli, токсини якої спричиняють пошкодження ендотелію мікроциркуляторного русла та активують внутрішньосудинне згортання. Симптоматика: підвищення температури тіла, блювота, біль в животі, блідість шкіри і слизових, екхімози, набряк губ і повік, носові кровотечі, ослаблення тонів серця, проноси, анурія. Заг. аналіз крові: нормохромна анемія, ретикулоцитоз, мікросфероцитоз, нейтрофільнийлейкоцитоз, тромбоцитопенія. Заг. аналіз сечі: колір темний, білок(+), еритроцит-, лейкоцит-, циліндрурія. Біохімічнийаналізкрові: підвищеннянепрямого білірубіну, сечовини, креатиніну. Коагулограма: зниженийвмістфібриногенуіпротромбіну.

Лікування:детоксикація /гемодіаліз/, антибактеріальна терапія, гепаринізована свіжозаморожена плазма, привираженійанемії– трансфузіяеритромаси.

Гіпо- (апластичні) анемії

Група гетерогенних захворювань, основною ознакою яких є пригнічення всіх паростків кровотворення– еритропоезу, лейкопоезу, тромбоцитопоезу.

І. Спадкова апластична анемія Фанконі – загальне порушення гемопоезу в поєднанні з врожденими аномаліями скелетутавнутрішніхорганів.

ІІ.Спадкова гіпопластична анемія Блекфена-Даймонда – характеризується ізольованим ураженням еритропоезу.

ІІІ.Набутаапластичнаанемія. Етіологія

1.Геннімутації.

11

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

12/105

2.Токсичніфактори/хімічнітафізичні/, іонізуючарадіація.

3.Медикаменти/левоміцетин, тетрацикліни. сульфаніламіди, жаропонижуючі/. 4.Вірусніінфекції.

Серед ймовірних патогенетичних механізмів набутої апластичної анемії – імунопатологічний, який грунтуєтьтсянавиявленніаутоантитілдоклітинкровітакістковогомозку.

Основні клінічні симптоми: блідість шкіри із сіруватим чи восковим відтінком, заг. Слабість, головний біль, запаморочення, зниження апетиту, септико-некротичні явища (некротичні ураження слизових оболонок, некротична ангіна, рідко некрози шкіри, приєднання пневмонії), явища заг. інтоксикації (субфебрильна температура тіла, хвилеподібне підвищення температури тіла до 3839°С), різко виражений геморагічний синдром (геморагічні висипання на шкірі, носові, ясневі кровотечі, можливагематурія), одутлуватістьобличчя, пастозністькінцівок, розширеннямежвідносної серцевітупостівліво, систолічнийшумнаверхівці, тахікардія.

Заг. аналіз крові: нормохромна анемія, зменшення кількості ретикулоцитів, лейкопенія, агранулоцитрнийхарактерлейкоцитарноїфорули, тромбоцитопенія, значнепідвищенняШОЕ. Мієлограма: збіднення на клітинні елементи, жирове переродження, затримка еритро-, лейко-, тромбоцитопоезу.

Лікування Початкова терапевтична тактика у лікуванні набутої апластичної анемії – програмна імуносупресивна

терапія /метилпреднізолон. антилімфоцитарний глобулін, циклоспорин/ в комбінації із стимуляторами мієлопоезу – гранулоцитарними факторами росту /Нейпоген, Грастим/. Основним методом терапії спадкової та набутої апластичної анемії є алогенна трансплантація кісткового мозку або стовбурових клітинпериферичноїкрові.

Симптоматична терапія включає трансфузії еритромаси і тромбоконцентрату, гемостатичну , антибактеріальну, антимікотичну, противіруснутерапію.

Таблиця. Основнідиференційно-діагностичні критеріїанемій
Провідні симптоми	Дефіцитніанемії	Гемолітичніанемії	Гіпо(а)пластичні
			анемії
Коліршкіриіслизових	Блідість	Істеричність	блідість із сіруватим
		(жовтушність)	чи	восковим
			відтінком
Температурнареакція	Нехарактерна	при кризі - різке	Субфебрилітет,
		підвищеннязознобом	хвилеподібне
			підвищення
геморагічний синдром	рідко	відсутній	Виражений
Септико-некротичний	відсутній	відсутній	Виражений
синдром
Сидеропенічний	виражений	відсутній	Присутній
синдром
гепатоліенальний	відсутній	виражений	Рідко,	при
синдром			принднанні
			інфекційного
			процесу
Шлунково-кишковірозлади	Функціональні,	Нехарактерні	Нехарактерні
	глосит,
	атрофічний

12

	Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ					13/105
		гастрит,
		гіпоацидність
		(В12-дефіцит)
картина	периферичної	Hb↓,		еритропенія,		Панцитопенія,
крові		еритропенія;		ретикулоцитоз,		макроцитоз,
		зміна КП(↓ при		прискорена ШОЕ	(в	прискорена ШОЕ
		залізодефіцитній,		періодкризу)
		↑ при віт.В12-
		дефіцній,
		анізо-
		пойкілоцитоз,
		мікроцитоз(при
		залізодефіцитній
		), мегалобласти,
		тромбоцитопенія
		(віт.В12-дефіц.)
залізосироватки		↓	при	↑		Норма
		залізодефіц.
Загальна		↑		↓		Мало змінена
залізозв‘яз.здатність
сиворотки
Непрямий білірубін		Норма		↑↑		Норма
уробілін сечі		відсутній		позитивний		відсутній
гіперхоліякалу		Не має		Є		Не має
осмотична	резистентність	норма		↓ (при спадкових)		Норма
еритроцитів
Проба Кумбса		Негативна		Позитивна	(при	Негативна
				набутих)
ЦІК		Норма		↑ (при набутих)		Норма
наявність вільного		немає		є		Немає
гемоглобіну в крові і сечі
Реакція Грегерсена (сечі)		Негативна		Позитивна		Негативна
Визначення		↑при	віт.В12-	Відсутня		Відсутня
метилмалонової кислоти в		дефіц.
сечі
Стернальна пункція		Мегалобласти		Гіперрегенераторний		Збіднення	на
		(віт. В12-деф.)		тип кроветворення		клітинні елементи,
						затримка	еритро-
						,лейко-,
						тромбоципоезу

Матеріали методичного забезпечення Питання для самоконтролю.

1.Визначення поняття анемії.

2.Основні патогенетичні ланки анемій.

3.Патогенетична класифікація анемія.

13

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

14/105

4.Основні клінічні симптоми анемій.

5.Лабораторна діагностика різних анемій.

6.Інтерпретація нормального аналізу крові.

7.Нормальна міелограма.

8.Основні діагностичні критерії різних анемій.

9.Підходи до лікування анемії, залежно від причини її розвитку. 10.Прогноз окремих анемій.

11.Диспансерне спостереження дітей з анеміями.

12.Профілактика розвитку анемій.

13.Невідкладні стани при окремих формах анемій.

Тести

1.Якізперерахованихтестівхарактернідлязалізодефіцитноїанемії? *А. зниженнярівняферитину В. зниженнязалізозв’язуючоїздатностікрові С.підвищеннярівнябілірубіну

D.зниженнярівнязагальногобілкавкрові

2.Яканижнямежанормальноговмістугемоглобіну(г/л) удітей?

А. 140 В. 130 С. 100

*D. 110 Е. 120

3. Якатривалістьлікуваннязалізодефіцитноїанеміїпрепаратамизаліза: А. 1-3 роки; В. 4-6 місяців С. 1 місяць

*D. 2-3місяці Е.14-30днів

4. Які вітаміни покращують всмоктування заліза? А. віт. РР.

*В. віт С С. віт. групи В D. віт. А

Е. віт.Е

5.Які хронічні анемії найбільш ефективно лікуються еритропоетином? А. постгеморагічні

*В. при хронічній нирковій недостатності

С. при патології печінки

D.при червоному вовчаку

E.при гемолізі

6.Яка картина периферичної крові характерна для дефіциту фолієвої кислоти? А. мікроцитоз, гіпохромія еритроцитів, тромбоцитоз

*В. макрорцитоз, гіперхромія еритроцитів, тромбоцитопенія, лейкопенія

С. гіперхромія еритроцитів, тромбоцитоз, лейкоцитоз

D. анізо-пойкілоцитоз еритроцитів, гіпохромія еритроцитів, лімфоцитоз 7.Які клінічні прояви дефіциту vitB12?

А.ураження кровотворної та серцево-судинної системи

14

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

15/105

* В.ураження кровотворної, травної та нервової систем С. гіпоксичний синдром

D. ураження кровотворної системи та поліендокринні розлади Е. ураження нирок 8.Як охарактеризувати еритроцити при В12-дефіцитній анемії?

А. гіперхромні нормоцити * В.гіперхромні макроцити з тільцями Жолі і кільцями Кебота С. гіперхромні мікроцити

D.нормохромні нормоцити Е. мікроцитоз

9.Яке залізо краще всмоктується у ШКТ?

*А. 2-х валентне

В. 3-х валентне С. хлористе залізо

D. залізо в комплексі з білками

10.Який нормальний вміст феритину в сироватці крові у дітей?

А. 0,1 – 0,5 нг/л В. 1,0 – 1,5 нг/л

*С. 5,0 – 20 нг/л

D.100-250 нг/л

E.50-90 нг/л

11. Коливиникаєфізіологічнажовтяниця удітейдоношених? А. 8-12 тиждень

*В. 2-5 день С. 5-6 місяців

Д. 10-12 місяців Е. 14-20 днів

Ситуаційнізадачі

Задача №1 2-річну дитину скеровано на консультацію до гематолога з приводу вираженої блідості, загальної слабості, втрати апетиту, спотворення смаку з бажанням їсти землю. З анамнезу відомо, що дитинавигодовувалась штучнорозведеним коров’ячиммолоком, вдобовому раціоні переважаєманна каша. При огляді виявлено :шкірні покриви сухі, бліді, склери голубі, язик із згладженими сосочками, помірна тахікардія, виражений систолічний шум над верхівкою. В гемограмі: ерит.-3,5Т/л, Гб-60г/л,

лей-8Г/л, тр.-320Г/л, МСV-55фл, МСН-18пг, МСНС-25г%. 1.Проякухворобусліддумати, зчимвонапов’язана?

2.Якимидодатковимидослідженнямиможнапідтвердитидіагноз? Відповідь.

1.Залізодефіцитнаанеміяаліментарногогенезу. Причина– погрішністьудієті. 2.Вмістсироватковогозаліза, феритину, залізозв’язуючаздатністькрові.

Задача №2 Дитина віком 1міс., госпіталізована у зв’язку з наростанням блідості шкіри з жовтушним відтінком, млявості. Занамнезувідомо, щоуматерідитини виконаноспленектоміюзприводуспадкової анемії. Об‘єктивно: шкірні покриви та видимі слизові бліді, субіктеричні, стигми дизембріогенезу /широке перенісся, готичнепіднебіння/, селезінкавиступаєна1 смз-підреберноїдути. Вгемограмі:

еритр.-2х10/12/л, Гб-60г/л, лей-12х10/9/л, тр.-280х10/9/л, МСV-60фл, МСН-27пг, МСНС-36г%,

виявленомікросфероцити.

1.Прооякунедугуможнаподумати?

15

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

16/105

2.Якідодатковідослідженнянеобхідновиконати? Відповідь.

1.Про спадковумікросфероцитарнугемолітичнуанеміюМінковського-Шофара. 2.Осмотичнарезистентністьеритроцитів, к-стьретикулоцитів, фракціїбілірубіну.

Завдання НДР:

1.Реферат на тему: „ Мегалобластна анемія у дітей”. ЛІТЕРАТУРА.

1.ШабаловН.П. Детские болезни.- СПб: Питер.Ком, 2000.- с.170-176; 721-746.

2.М.Уиллоуби. Детскаягематология. М., 1981.

3.Б.Я. Резник, А.В. Зубаренко. Практическаягематологиядетскоговозраста. Киев, 1989. 4.А.В.Папаян, Л.Ю.Жукова. Анемии у детей.-СПб:Питер.Ком,2001.-с.45-355.

5.Госпітальна педіатрія. Навчально-методичний посібник. За ред, І.С. Сміяна, В.Г. Майданника. Тернопіль-Київ, 1997.+ 6.Н.А.Алексеев. Гематологиядетскоговозраста. –СПб: Гиппократ, 1998.- с.122-236

Тема 2: Лейкози у дітей Актуальність теми: Лейкемії /лейкози/ - злоякісні захворювання з клітин кровотворення –

найпоширеніша онкологічна патологія дитячого віку; на їх долю припадає 1/3 всіх онкологічних захворювань у дітей. Лейкемії зустрічаються з частотою 4-5 випадків на 100000 дитячого населення. При цьому 75% хворих – діти з гострою лімфобластною лейкемією /ГЛЛ/, 15-20% - з гострою мієлоїдною лейкемією/ГМЛ/, решта – з недиференційованим варіантом гостроЇ лейуемії, а 1-3% - з хронічним мієлоїдним лейкозом /ХМЛ/. Сучасна програмна поліхіміотерапія згідно міжнародних стандвртів дає змогу досягти довготривалу безрецидивну ремісію /рівнозначну одужанню/ у 75% хворих з ГЛЛ та у 45% хворих з ГМЛ. Лімфоми слід особливо диференціювати з гіперпластичним синдромом, який супроводжує ряд захворювань у дітей.

Лейкемії

Етіологія та патогенез

-іонізуюча радіація

-вплив хімічних речовин

-вірусна теорія

-спадкова схильність

-роль онкогенів і мутацій

КЛАСИФІКАЦІЯ

У 1976р. гематологи Фрфнції, Америки, Великобританії запропонували класифікацію гострих лейкемій /FAB-класифікація/, яка базується на морфологічних ознаках бластних клітин /характер ядерно-цитоплазматичного співвідношення, вакуолізація цитоплазми/.

Виділяють 3 морфологічні варіанти ГЛЛ: L1, L2, L3

За результатами імунофенотипування з ідентифікацією поверхневих антигенів /кластерів диференціації CD/ бластних клітин виділяють варіанти ГЛЛ:

Соmmon-ГЛЛ /CD10+, CD19+, CD20+, CD22+/ Pre-B-ГЛЛ /CD10+, CD19+, CD20+, CD22+,cIgM+/ B-ГЛЛ / CD19+, CD20+, CD21+, CD22+, SmIG/ T-ГЛЛ /CD3+, CD4+, CD5+, CD7+, CD8+/

Залежно від експресії на поверхні бластних клітин мієлоїдних маркерів диференціації виділяють 8 варіантів ГМЛ:

16

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

17/105

М1мієлобластний лейкоз без дозрівання М2-мієлобластний лейкоз з дозріванням М3 – промієлоцитарний лейкоз М4 – мієломоноцитарний лейкоз М5 – моноцитарний лейкоз М6 – еритролейкемія М7 – мегакаріобластний лейкоз

Цитохімічна характеристика бластних клітин:

Лімфобласти: PAS /глікоген/+ глибчатий, пероксидаза /-/, ліпіди /-/, кисла Фосфатаза +/-

Мієлобласти:PAS /глікоген/+ дифузно-зернистий, пероксидаза /+/, ліпіди /+/.

Основні клінічні синдроми

-анемічний

-геморагічний

-лімфоплроліферативний

-осалгічний

-інтоксикаційнийтичний

Клінічні стадії

а) період початкових проявів б) період розгорнутих клінічних проявів

в) неповна і повна клініко-лабораторна ремісія г) рецидив захворювання /ізольований кістково-мозковий, екстрамедулярний – нейролейкоз, тестикулярний рецидив, комбінований рецидив/

Лабораторні зміни

1. Зміни гемограми: лейкоцитоз або лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія відсутність проміжних форм, наявність молодих клітин (бластів).

2.Зміни мієлограми: гіперклітинність за рахунок гіперплазії незрілих форм /бластів/, витіснення нормальних паростків гемопоезу /мієлопоезу, еритропоезу, тромбоцитопоезу/. Достатнім для діагнозу гострого лімфобластного лейкозу є наявність 25% і більше бластних клітин у пунктаті кісткового мозку.

3.Зміни ліквору: цитоз за рахунок бластних клітин, р-ція Панді/+/, підвищений рівень білку.

4.Результати цитогенетичних досліджень:

ГЛЛ: сприятливий прогноз - t/1;19/, t/8;14/, t/2;8/, t/11;14/, t/10;14/, несприятливий прогноз - t/4;11/, t/9;22/

ГМЛ: сприятливий прогноз – t/8;21/, inv 16, del 16/q/, t/15,17/, несприятливий прогноз – del5/q/-5, del7/q/-7, t/9;22/, t/6;9/.

ХМЛ:t/9;22/, Філадельфійська /Ph-/ хромосома . Молекулярна генетика – аномальний ген –

BCR-ABL.

17

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

18/105

Диференціальний діагноз гострого лейкозу

Діагностичні

Гострий лейкоз

Гіпопластична анемія

Ревматизм

ознаки

перенесені

Анамнез

без

причин

підви-

природжені

ано-малії

щення

t,

дитина

не

розвитку

у

випадку

стрептококові

активна. В аналізі крові

спадкової

анемії

захворювання

не постійна

бластемія,

(мікроцефалія,

бластоз

кісткового

мікроофтальмія,

мозку до 10%, гепато-

гіпогеніталізм,

спленомегалія,

крипторхізм);мала маса

збільшення

лімфо-

при

народженні,

вузлів

субнанізм

або

нанізм,

блідість з народження

Лихоманка

Симптоми

Лихоманка, зни-ження

не характерні

інтоксикації

апетиту

не характерні

Катаральні

риніт, кон"юнктивіт

часті ГРВІ

зміни

Артрит,

симет-

Біль в кістках

осалгії,

ураження

не характерні

хребта,

припух-лість

ричне

ураження

суглобів

великих суглобів

Ураження

зміни

меж

серця,

зміни

меж

серця,

Зміни меж серця,

серцево-

задишка,

кардіалгія

ослаблення

тонів,

порушення ритму

судинної

ослаблення тонів

систолічний шум

ослаблення тонів,

системи

систолічний шум

Пульмоніт

Ураження

Пульмоніт

Вторинні

запальні

Легень

явища

може

Печінка

Збільшена

не пальпується

збільшуватися

Селезінка

Збільшена

не пальпується

не характерно

Лімфатичні

Збільшені

не пальпуються

частіше

шийні,

вузли

підщелепні

Ураження

синдром Мікулича

не характерно

не характерно

Слинних залоз

не характерно

Геморагічний

кровотечі

з

слизових,

Геморагічний

висип

ви-сип,

геморагічний

висип

на

відсутній

ураження

шкірі

слизових

оболонок

біль в животі

Диспептичні

блювання

рідкий

знижений

апетит,

прояви

стілець

ознаки

нудота, блювання

зневоднення

анемія

Еритроцити

анемія

Анемія

Лейкоцити

лейкоцитоз,

лейко-

Лейкопенія

лейкоцитоз

пенія,

бластні клі-тини,

зсувом вліво

лейкемічний провал

тромбоцитоз

Тромбоцити

тромбоцитопенія

тромбоцитопенія

Мієлограма

наявність

бластних

панмієлоцитоз

в нормі

клітин

18

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

19/105

Лікування Лікування ГЛЛ проводиться шляхом здійснення протокольної поліхіміотерапії згідно

програми ALL IC-BFM 2002 /модифікація оригінальної програми AML-BFM-95/. Програма складається з Індукції ремісії /Протокол І, фаза 1/, консолідації -/ Протокол І, фаза 2/, профілактики нейролейкемії - Прготокол М, реіндукції – Протокол ІІ, або Протокол ІІІ, підтримуючої хіміотерапії. Загальна тривалість лікування – 2 роки від встановлення діагнозу.

Індукція ремісії

Протокол №1

(1-а фаза)

Преднізолон 60 мг/м рег os з 1 по 28 день Вінкристін 1,5 мг/м в/в 8, 15, 22, 29 день Рубоміцин 30 мг/м в/в 8, 15, 22, 29 день

L-аспарагіназа 10000 Од/м в/в 12, 15, 19, 24, 27, 30, 33 день.

Метотраксат 6-12 мг ендолюмбально 2, 15, 29, 45, 59 день у випадку нейролейкозу ще 8 і 21 день.

Стернальна пункція на 1, 15, 33 день. Консолідація ремісії

19

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

20/105

(2-а фаза) Циклофосфан 1000 мг/м в/в 36, 64 Цитозар 75 мг/м в/в 38, 39, 40, 41 день

45, 46, 47, 48 день 52, 53, 54, 55 день 59, 60, 61, 62 день

6-меркаптопурин 60 мг/м рег os зз 36 по 63 день

Профілактика нейролейкозу

1.Стернальна пункція. Діагноз.

2.Діагностична спинномозкова пункція з введенням 12 мг МТХ

3.Під час індукції ремісії - 1 раз в два тижні ендолюмбально МТХ.

4.З моменту ремісії без перерви основний курс профілактики: Опромінення голови 12 Грей

(12 гр)

10 сеансів по 1,2 гр МТХ 12 мг Без опромінення

5 разове введення ендолюмбально 2-х препаратів різними шприцами за один протокол: МТХ – 8, 10,12 мг (залежно від віку)

Ага-С- 5, 15, 25, 30 мг /залежно від віку/

Протокол М - 4-кратна інфузія МТХ 1г/м2

Реіндукція ремісії Протокол ІІ або Протокол ІІІ /комбінація цитостатиків

20