неонатологія 5 курс / х-би кров, ендокрин

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

31/105

Воно може набувати пухлинноподібний вигляд і поєднуватись із збільшенням медіастинальних ЛВ – цю форму раніше називали сарколейкозом.

Характерне збільшення селезінки, наявність геморрагій.

Аналіз крові : анемія, лейкоцитоз, бластні клітини, тромбоцитопенія, прискорена ШОЕ.

Д. Зрозуміло що пухлинні захворювання з ураженням лімфатичної ситеми супроводжуються змінами ЛВ.

1.Лімфогранулематоз (див вище).

2.Лімфосаркома

Дуже швидке збільшення ЛВ. Вони у вигляді великих або малих пухлинних мас, які проростають в навколишні тканини, нерухомі. Можливе здавлення нервів, судин. Часте ураження медіастинальних та брижових ЛВ зі швидким метастазуванням по ходу лімфатичних судин і вростанням у сусідні ділянки.

У дітей розвивається кахексія , але селезінка не збільшена. Аналіз крові , кістковий мозок без специфічних змін.

Біопсія ЛВ : наявні круглі клітини , які схожі на лімфоцити, але з великими ядрами і чіткою структурою.

3.Лімфобластома з великими фолікулами (хвороба BrillSymmersa)

Збільшуються ЛВ, частіше шийні, але можливо і збільшення усіх ЛВ. Вони м”які, рухомі , неболючі.

Типовим є збільшення селезінки,зміни шкіри ( еритродермії, свербіж), схильність до спонтанних переломів кісток, інфікування сльозних залоз з однобічним екзофтальмом.

Аналіз крові : лімфоцитоз, еозинофілія. Кістковий мозок не змінений.

Біопсія ЛВ :наявні великі лімфатичні фолікули,лімфобласти.

МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ Питання для самоконтролю

1.Етіологія лімфом у дітей.

2.Класифікація лімфогранулематозу.

3.Клінічні ознаки різних стадій лімфогранулематозу.

4.Основні принципи лікування лімфом.

5.Дифдіагностика лімфогранулематозу,гематосарком та доброякісних лімфаденопатій.

6.Прогноз лімфом у дітей.

7.Диспансерне спостереження за дітьми з даною патологією.

Тести

1. Для локалізованої стадії лімфогранулематозу характерні такі симптоми: А.Ураження 2 і більше несуміжних груп лімфовузлів.

B.Лімфовузли болючі при пальпації, шкіра над ними набрякла і гіперемована.

C.Лімфовузли м”які, еластичні,трудно відділяються від навколишніх тканин.

D.Як правило спостерігається гепатоспленомегалія.

*Е. Все невірно 2. За допомогою якого методу можна діагностувати у дитини лімфогранулематоз?

А. На підставі клінічної картини ( пальпація лімфовузлів). *B. Гістологічне дослідження ураженого лімфовузла (біопсія).

C.На підставі терапії ex juvantibus.

D.На підставі результатів мієлограмми.

31

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

32/105

3.Які критерії поширеності пухлинного процесу відповідають І стадії негоджкінської лімфоми?

*А .Одна локалізована пухлина та (або) ураження однієї групи лімфовузлів

B.2 і більше нодальних і (або) екстранодальних пухлинних утвори по 1 бік від діафрагми.

C.2 і більше нодальних і (або) екстранодальних пухлинних утвори по обидва боки від діафрагми.

D.Диссеміноване ураження лімфовузлів.

4. Діагностичними критеріями підтвердження діагнозу лімфогранулематозу є виявлення у пунктаті лімфовузла :

А. Скупчення еозинофілів.

B.Епітеліоїдних клітин.

C.Гігантських клітин Пирогова-Лангганса.

*D. Гігантських клітин Березовського-Штернберга. E. Атипових анаплазованих клітин.

5. Який з перерахованих методів лікування слід застосувати при виявленні гіперплазії лімфовузлів?

А. Парафінові аплікації.

B.УВЧ.

C.Електрофорез антибіотиків. D.Сухий теплий компрес. *E. Нічого з перерахованого.

6.Діагностичними критеріями підтвердження діагнозу хвороби котячої подряпини є виявлення у пунктаті лімфовузла :

*А. Картини гранулематозного лімфаденіту. *

B.Скупчення еозинофілів.

C.Епітеліоїдних клітин.

D.Гігантських клітин Пирогова-Лангганса.

E.Гігантських клітин Березовського-Штернберга.

7.Який вірус вважають етіологічним фактором у розвитку лімфоми Беркита?

А.CMV

В.герпес вірус *С. вірус Епщтейн-Барра

D.вірус кору

8.Який прогноз у дітей, хворих на негоджкінську лімфому, після проведення програмної хіміотерапії?

* А.одужує 70% хворих В.одужує 20% хворих

С.хвороба рецидивує у 50% хворих

D.хвороба має безперервно прогресуючий перебіг

9.Який симптом не належить до класичних „В”-симптомів (симптоми інтоксикації) хвороби Годжкіна?

А.лихоманка >38оС В.втрата ваги > 10% C.нічна пітливість *D.свербіж шкіри

32

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

33/105

Ситуаційні задачі

№1 Дівчинка 6 років звернулась до лікарів зі скаргами на наявність конгломерату щільноеластичних, безболісних лівих шийних лімфовузлів 10х5 см, загальну слабість, пітливість, втрату маси тіла. За 6 міс. до даного звернення у дівчинки було виявлено 1 щільноеластичний, безболісний лівий шийний лімфовузол d-2см. На рентгенограмі органів середостіння виявлено збільшення внутрішньогрудних лімфовузлів (симптом “труби”).

Ан.крові: Гб-102г\л, лей-14х10\9\л, тр.-215х10\9\л, ШОЕ-38мм\г, еоз-7, п-8, с-56, л-23.

Завдання1.Яке захворювання можна запідозрити? 2.Як підтвердити діагноз?

3.План лікування.

Еталон відповіді: 1.Лімфома Годжкіна. 2.Біопсія правого шийного лімфовузла. 3.Програмна хіміотерапія та опромінення уражених лімфовузлів.

№2 Хлопчик 7 років звернувся до лікарів зі скаргами на болі в животі, блювоту, втрату апетиту, різку загальну слабість, фебрильну лихоманку. За 10 днів до даного звернення дитину прооперували з приводу катарального апендициту. При огляді виявлено блідість хворого та щільно-еластичну пухлинну масу у правій ілеоцекальній ділянці. УЗД черева виявило конгломерат лімфовузлів у правій ілеоцекальній ділянці з проростанням у стінку кишківника. Ан.крові: Гб-98г\л, лей-11х10\9\л, тр..-189 х10\9\л, ШОЕ – 26мм\год, п-2, с-48, л- 42, м-8%.

Завдання:1.Яке захворювання можна запідозрити? 2.Як підтвердити діагноз?

3.План лікування.

Еталон відповіді: 1.Негоджкінська лімфома. 2.Біопсія черевних лімфовузлів з гістологічним та імунофенотипічним дослідженням. 3. Лише програмна хіміотерапія.

Завдання з НДРС

Підготувати реферат на тему : "Хвороба котячих подряпин".

Література

1.Шабалов Н.П. Детские болезни. –СПб: Питер.Ком., 2000- с.746-759

2.Алексеев Н.А., Воронцов Н.М. Лейкозы у детей.-2-е изд., перераб. и доп. -М.:Медицина, Ленингр.отдел. 1998.-248с.

3.Педиатрия (руководство) :Болезни крови. Опухоли. Болезни нервной системы. Патология опорно-двигательного аппарата./Под ред. Р.Е. Бермана, В.К. Вогана. Пер. с англ. -

М.:Медицина, 1989.-с.165-176.

4.Резник Б.Я., Зубаренко А.В. Практическая гематология детского возраста.-К.:Здоров"я, 1989. с.47-103.

6. Алексеев Н.А.Гематология детского возраста.-Санкт-Петербург, Гиппократ.- 1998.-с.373- 464

Тема 4. Геморагічні захворювання у дітей: гемофілія, тромбоцитопенії та тромбоцитопатії у дітей

Актуальність теми. Геморагічні діатези – збірне розуміння, яке об'єднує групу різних захворювань, основним проявом яких є підвищена схильність до кровотеч та крововиливів, що зумовлено порушеннями в різних ланках гемостазу (коагуляційній, тромбоцитарній, судинній), широко поширена серед дітей усіх вікових груп.

За даними ВООЗ, у країнах Європи частота гемофілії А становить 1:10 000, гемофілії В – 1 :40 000 новонароджених хлопчиків, інші спадкові коагулопатії сумарно – 5- б : 1 000

33

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

34/105

000, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура – 2-2,5 : 100 000, геморагічний васкуліт – 2,5 :10 000 дітей.

Зростання цієї патології протягом останніх 1015 років у дітей грудного і раннього віку, в основному за рахунок ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури і геморагічного васкуліту, пов'язують зі збільшенням алергізації дитячого населення та екологічним неблагополуччям.

		Зміст теми
	ОСНОВНІ ФАКТОРИ КОАГУЛЯЦІЇ
Номер	Назва фактору		Характеристика
I	Фібриноген		утворюється в печінці
II	Протромбін		утворюється в печінці, необхідно
			вітамін К
III	Тканинний тромбопластин		високомолекулярні	ліпопротеїди
			тканин
IV	Кальцій		-
V	Проакцелерин		утворюється в печінці, необхідно
			вітамін К
VI	Акцелерин		активний проакцелерин
VII	Проконвертин		утворюється в печінці, необхідно
			вітамін К
VIII	Антигемофільний		місце синтезу невідоме, фактор
			Віллебранда синт. в ендотелії судин
IX	Фактор Кристмаса		утворюється в печінці, необхідно
			вітамін К
X	Фактор Стьюарта-Прауера		утворюється в печінці, необхідно
			вітамін К
XI	Плазмений	попередник	місце синтезу невідоме
	тромбопластину
XII	Фактор Хагемана		місце синтезу невідоме
XIII	Фібрин-стабілізуючий фактор		місце синтезу невідоме

Розрізняють внутрішній та зовнішній шляхи коагуляційного гемостазу. Внутрішній виникає внаслідок ушкодження ендотелію судин і реалізується через фактор Хагемана, зовнішній призводить до утворення тромбів без ушкодження ендотелію і реалізується через проконвертин (фактор VII).

Існує три основних антикоагуляційних фактора: антитромбін ІІІ, протеїн С і S. Антитромбін ІІІ пригнічує активні фактори згортання крові, які містять у активному центрі залишки серину (ІХа, Ха, ХІа, ХІІа). Протеїн С і S пригнічують фактори V і VIII.

Фібринолітична система складається з плазміногену, його активаторів і інгібіторів. До активаторів плазміногену відносять сечовий та тканинний активатори. Активатор плазміногену, у свою чергу, може пригнічуватись специфічним інгібітором та 2- антиплазміном.

Система гемостазу – функціональна система організму, яка забезпечує з одного боку зупинку та запобігання кровотечі при порушенні цілісності судинної стінки, з іншого – збереження рідкого стану циркулюючої та депонованої крові. Одним із важливих завдань системи гемостазу є тромбування в місці пошкодження судини і запобігання тромбоутворенню в системному кровотоці. Гемостаз здійснюється за рахунок одночасної

34

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

35/105

активації і тісної взаємодії 3 ланок: судинної, тромбоцитарної (близько 15 факторів), коагуляційної (плазмова – близько 13 факторів), кожна з яких синтезує і виділяє речовини, які сприяють утворенню згустка (коагулянти-прокоагулянти), і, одночасно, запобігають цьому, запобігаючи цьому процесові (антизгортальні та фібринолітичні фактори).

Так, стінка судин, перш за все, підтримує рідкий стан крові за рахунок здатності синтезувати та виділяти потужний інгібітор агрегації тромбоцитів – простациклін, антикоагулянт – антитромбін III. Одночасно, ендотелій синтезує речовини, які виконують гемостатичну функцію. Всі ці властивості визначаються кількістю та якістю тромбоцитів, оскільки тромбоцити виконують ангіотрофічну функцію – здатність підтримувати нормальну структуру і функцію судин, їх стійкість до ушкоджуючих факторів. Тромбоцити мають здатність виділяти вазоактивні речовини: адреналін, норадреналін, серотонін, які підтримують спазм пошкодженої судини. Тромбоцитам належить адгезивно-агрегаційна функція: здатність прилипати до пошкодженої стінки судини та склеюватися між собою, утворюючи тромбоцитарну пробку (тромб). Крім того, тромбоцити беруть участь в згортанні крові, шляхом транспортування до місця пошкодження власних та адсорбованих факторів гемостазу (фактор Віллебранда, який накопичується на тромбоцитах і виділяється в необхідний момент).

Залежно від розмірів пошкодження судини існує 2 механізми гемостазу: судиннотромбоцитарний (первинний) і коагуляційний (вторинний).

Судинно-тромбоцитарний гемостаз забезпечується судинною стінкою та тромбоцитами і здійснюється безпосередньо після травми дрібних судин: спочатку виникає спазм судин, через 3-10 с починає формуватися гемостатичний тромбоцитарний тромб (в місці пошкодження судини починається адгезія та агрегація тромбоцитів, виділення ендотеліальними клітинами судин біологічно активних речовин (БАР) – серотонін, тромбоксан, адреналін, АДФ). Тромбоцитарний тромб зупиняє кровотечу лише в мікросудинах з низьким тиском. В судинах більшого калібру з високим тиском тромбоцитарний тромб неспроможний забезпечити надійний гемостаз, оскільки як після розширення судини тромбоцитарний тромб легко змивається течією крові, а тому в таких випадках включається коагуляційний (вторинний) гемостаз.

Показники гемостазу у здорових дітей І. Первинний гемостаз:

1.Кількість тромбоцитів – 150-450х10/л;

2.Тривалість кровотечі по Дюке – 1-3 хв;

3.Адгезія тромбоцитів – 30-40%;

4.Агрегація тромбоцитів – 60-40%;

5.Резистентність капілярів (кількість петехій при манжетковій пробі) – до 5.

II. Вторинний гемостаз: І фаза (протромбіноутворення)

1.Час згортання по Лі-Уайту – до 5-7 хв;

IIфаза (тромбіноутворення)

1.Каліо-кефаліновий час – 0-45 с;

2.Фактор Хагемана XII – 30-225%;

3.Антигемофільний фактор УПІ – 50-220%;

4.Антигемофільний фактор IX – 90-110%;

5.Антигемофільний фактор XI – 70-120%;

6.Протромбіновий індекс – 70-110%.

Шфаза (фібриноутворення)

1.Фібриноген А – 1,7-3,5 г/л;

2.Фібриноген В – 0;

35

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

36/105

3.Етанолова проба – 0;

4.Протамінова проба – 0.

Антикоагулянтна система

1.Тромбіновий час – 14-16 с;

2.Толерантність плазми до гепарину – 10-16 хв;

3.Антитромбін III – 19-69 с.

Фібринолітична система

1.Спонтанний фібриноліз – 10-20%.

Властивості кров'яного згустка

1.Ретракція кров'яного згустка не менше 60-75%.

Згідно з класифікацією Міжнародного комітету ВООЗ всі геморагічні захворювання поділяються на 4 групи, залежно від порушень певних ланок гемостазу.

I. Коагулопатії – порушення згортання та фібринолізу (гемофілія);

II. Тромбоцитопенії та тромбоцитопатії – порушення в тромбоцитарній ланці, які включають кількісні та якісні зміни тромбоцитів (тромбоцитопенічна пурпура);

III. Вазопатії – порушення в судинній ланці на рівні мікроциркуляторного русла (геморагічний васкуліт); ІУ. Комбіновані порушення – одночасне ураження кількох ланок гемостазу (коа-гуляційної,

тромбоцитарної, судинної) – хвороба Віллебранда.

Кожній групі захворювань відповідають певні анамнестичні орієнтири, клінічна картина, тип кровоточивості, які допомагають діагностувати та лікувати таких хворих. Одним з основних діагностичних критеріїв є визначення типу кровоточивості. Виділяють 5 типів кровоточивості:

1.Гематомний – характерні для ураження коагуляційного гемостазу, характеризуються глибокими, болючими крововиливами в суглоби, м'язи, підшкірно-жирову клітковину, фасції та довготривалими кровотечами, які виникають не зразу після травми. Спостерігається при гемофілії.

2.Петехіально-плямистий (мікроциркуляторний, синячковий) – характерні для ураження судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу, характеризується спонтанною появою на шкірі, слизових несиметричних крововиливів (петехій, екхімозів), носовими, матковими кровотечами, кровотечами з ШКТ, мікрогематурією, тривалою кровотечею після оперативних втручань (екстракція зуба, тонзилектомія). Спостерігається при тромбоцитопатіях, тромбоцитопенії.

3.Васкулітно-пурпурний – характеризуються симетричними, геморагічними висипаннями на шкірі кінцівок, сідниць; геморагії чітко відмежовані від навколишніх тканин, дещо припідняті, з некрозом в центрі. Спостерігається при геморагічному васкуліті.

4.Мікроциркуляторно-гематомний (синячково-гематомний, змішаний) – характерний для хвороби Віллебранда, ДВЗ-синдрому.

5.Ангіоматозний – характеризується стійкими, чітко локалізованими кровотечами, зумовленими локальною судинною патологією. Як правило, джерелом кровотечі є телеангіектази, які виявляють при огляді шкіри, губ, слизових ротової порожнини, носа. Спостерігається при спадковій телеангіектазії Рандю-Ослера, при ангіомах, артеріовенозних шунтах.

ГЕМОФІЛІЯ А.

Найбільш розповсюджена форма гемофілії (80%). Патологічний ген локалізується в Х хромосомі і детермінує зменшення синтезу антигемофільного фактора VIII. Хворіють хлопчики (рецесивне спадкування). Жінки є кондукторами гемофілії, тобто самі не хворіють,

36

Відсутні Як правило, геморагічні прояви відсутні, кровотечі тільки після вели-

ких травм або при великих хірургічних втручаннях Довготривалі кровотечі при незначних травмах

Сильні кровотечі після незначних травм, можливі гемартрози і спонтанні кровотечі

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

37/105

але передають захворювання своїм дітям (синам), а через дочок-кондукторів можуть передавати і внукам, правнукам, тобто віддаленим поколінням.

Жіноча стать визначається парою ХХ-хромосом, чоловіча – ХУ. Гени, які регулюють синтез факторів зсідання крові УПІ, IX, локалізуються на довгому плечі X-хромосоми. В результаті мутацій хромосоми втрачають ген, який відповідає за синтез факторів згортання крові. Цей ген є рецесивним, і хромосома, яка відповідає за гемофілію позначається як Хх. Кондукторами захворювання є жінки, які мають другу нормальну Х-хромосому, а тому не страждають від кровоточивості. У чоловіків, які отримали Хх-хромосому від матері, захворювання проявляється, оскільки ні в Хх-хромосомі, ні в У-хромосомі не має генів, які зумовлюють синтез факторів згортання крові. Варто зазначити, що у жінок-кондукторів активність YIII фактора знижена на половину, а тому у них може спостерігатися кровоточивість під час родів, оперативних втручань, травмах. У жінок-гомозигот, які успадкували дві ХхХх-хромосоми (від батька, хворого на гемофілію та матері-кондуктора), виникає тяжка форма гемофілії. За правилами успадкування гена, всі дочки у хворого на гемофілію є гетерозиготами і носіями гена-захворювання, сини ж хворого на гемофілію можуть бути здоровими, якщо успадковують Х-хромосому від здорової мами, або хворими, якщо успадковують Х-хромосому від матері-кондуктора. Проте у 30% пацієнтів не вдається виявити сімейного анамнезу патології, тобто спостерігаються спорадичні випадки захворювання гемофілії (нові мутації генів).

Жінки можуть хворіти у таких випадках: коли мати і батько хворі на гемофілію (набір ХhХh), жінка має неповний набір хромосом (ХО), має місце синдром тестикулярної фемінізації:у статевих клітинах ХХ набір хромосом, соматичних – ХY.

Антигемофільний фактор знаходиться в плазмі у зв язаному стані – його носієм є фактор Віллебранда. В нормі співвідношення між фактором Віллебранда і антигемофільним протеїном 1:1. Хворі та жінки носії мають знижений антигемофільний фактор та нормальний вміст фактора Віллебранда.

Важкість гемофілії А залежить від ступеню зменшення концентрації антигемофільного глобуліну в плазмі: легкий перебіг (6-30%); середньоважкий перебіг (1-5%); важкий перебіг

( 1%).

Поява клінічної симптоматики знаходиться у лінійній залежності від ступеня дефіциту антигемофільного фактора. При легких ступенях геморрагічний синдром може вперше насторожити відносно гемофілії навіть в 20 років. Проте більшість симптомів з являються протягом 1-3 років життя.

Залежність клініки гемофілії від рівня YIII фактора (ВООЗ, 1995)

Рівень YIII Симптоми фактора (в% від норми)

50-100

20-50

5-20

1-5

0Тяжкі кровотечі, гемартрози, великі гематоми після мікротравм або виникають спонтанно

Клініка. Для гемофілії є характерними:

1.Гематомний тип кровоточивості;

2.Невідповідність кровотеч травмам, які наносяться;

37

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

38/105

3.Кровотечі виникають не зразу ж після травми, а через деякий час – 1,5-2-3 годин після травми (спочатку утворюється первинний тромб – тромбоцитарна ланка гемостазу, але не утворюється вторинний тромб – плазменна ланка гемостазу);

4.Кровотечі довготривалі (кілька годин, діб), виникають після порушення цілісності шкіри, слизових;

5.Періодичність крововиливів – в підшкірно-жирову клітковину, м'язи (гематоми), суглоби (гемартрози);

6.Зниження YIII фактора;

7.Згортання крові не наступає (кров не згортається через 20-30 хв).

Проявляється гемофілія частіше в другому півріччі, на 2-році життя, іноді і в

неонатальному періоді.

Симптоми можуть з’явитись відразу після народження дитини (кровотеча з пуповини, гематоми після ін єкцій), оскільки антигемофільний фактор не проникає крізь плаценту. Проте більшість дітей в цьому періоді залишаються асимптоматичними.

Перші симптоми з’являються, коли дитина починає брати до рота іграшки, оточуючі предмети. Незначні рани губ, язика, які кровлять від кількох годин до кількох днів можуть насторожувати відносно діагнозу. Особливо тривалими можуть бути кровотечі прикусу язика після прорізування зубів.

У період раннього дитинства можуть спостерігатись кровотечі з гортані після крику, плачу (загроза асфіксії).

Коли дитина вчиться ходити вона схильна до травматизації. Частіше травматизується обличчя, тулуб (гематоми, носові кровотечі). Гематоми можуть бути м’язевими, підшкірними, міжм’язевими. При гемофілії є значна невідповідність між важкістю травми та важкістю кровотечі. Від незначних травм можуть утворюватись масивні гематоми.

Крововиливи частіше відбуваються у такі м’язи: гомілковий, сідничний, м’зи передпліччя.

Важливою ознакою захворювання є гемартроз, який частіше виникає спонтанно (без травми). Уражаються лікті, коліна, гомілковостопний суглоби (рідше плечовий, кульшовий, променево-зап ясний, дрібні суглоби) – відмічається біль, швидке збільшення в розмірах, напруженість та потепління шкіри над ділянкою ураження, гіперемія, обмеження рухів. Під час розсмоктування крові спостерігаються інтоксикація, зростання ШОЕ, лейкоцитоз, лихоманка. При легких формах гемартрозу розсмоктування крові відбувається за 7-12 днів, більш важких – до місяця. При повторних крововиливах у суглоб формується його дистрофія. Виділяють 4 ступеня гемофільної артропатії:

1.Розширення суглобової щілини;

2.Краєві узури епіфізарних хрящів; дрібні комірчасті кисти, остеопароз;

3.Суглобова щілина і діафізи звужені, епіфізи розширені за рахунок гіперостозів, епіфізарний хрящ зруйнований. У суглобовій щілині можуть спостерігатись згустки “склерозованої крові’’. Атрофія м’язів, сухожилків, виникнення контрактур.

4.Суглобова щілина “заростає’’ сполучною тканиною і не візуалізується, значний кистоз епіфізів, виражений остеопороз, внутрішньо-суглобові переломи.

Для дітей раннього віку гемартрози не характерні. Вони з являються після 3-х років, коли діти починають багато скакати, стрибати, бігати. Значно рідші кровотечі з сечовивідних шляхів, шлунку і кишок, в очеревину, головний мозок.

Ускладнення гемофілії.

1.Алергоїдний синдром – алергія на гемотрансфузійні препарати. Проявляється підвищенням температури, болем у попереку, поліморфною висипкою.

38

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

39/105

2.Інгібіторна гемофілія (10-15%) – утворення антитіл IgG до фактора VIII. Звичайно виникає після 10-12 років історії захворювання. Ефективність антигемофільних препараті в зменшується. При додаванні невеликої кількості плазми хворого до нормальної плазми

– час рекальцифікації зростає.

3.Аутоімунні анемії (гемолітична), тромбоцито- і лейкопенії.

4.Вторинний ревматоїдний артрит.

5.Інфекційні ускладнення: вірусний гепатит (В,С,D), СНІД.

6.Сечокам’яна хвороба.

Діагностика гемофілії проводиться на основі:

1.Анамнезу (чоловіки по материнській лінії страждають від кровоточивості);

2.Гематомного типу кровоточивості;

3.Додаткових методів дослідження:

•Сповільнюється, подовжується час згортання за Лі-Уайтом (в нормі до 7 хв, а при гемофілії різко подовжений),

•Збільшений час рекальцифікації плазми,

•Низьке вживання протромбіну (норма 80-100%),

•Низький рівень YIII і IX факторів.

Лікування.

Основним підходом у веденні хворих на гемофілію є замісний та профілактичний підхід, останній значно покращує прогноз та скорочує обсяг медикаментозної терапії.

Проводять профілактику: травматизму; імунізують проти гепатиту В; уникають використання нестероїдних протизапальних препаратів.

Парентеральні препарати вводять виключно в/в.

Замісна терапія. Згідно визначення 1 мл нормальної плазми містить 1 ОД антигемофільного фактора VIII. Оскільки об’єм плазми складає приблизно 45 мл/кг, необхідно ввести 45 ОД/кг фактора VIII для збільшення його концентрації від 0 до 100% від норми. У більшості випадків введення 25-50 ОД/кг фактора VIII дозволяє збільшити його концентрацію в плазмі від 50% до 100%.

З 250 мл донорської плазми отримують 75-125 ОД кріопреципітату в мішечку.

Для замісної терапії можна використовувати кріопреципітат, кріамін (кріопреципітат+амінокапронова кислота), антигемофільну плазму (АГП), концентровані препарати VIII фактору (Крюглобін ТІМ-3). Існуює препарат фактора VIII, отриманий методом моноклональних антитіл (ампули по 250-500 ОД).

При значній кровотечі прикладають лід, та притискають місце кровотечі. При звичайному гемартрозі кінцівку імобілізують на до 48 годин (надалі починають пасивні рухи для попередження контрактур і склерозування), вводять кріопреципітат у дозі необхідній для підняття фактору VIII до 50% нормального (25 ОД/кг) і підтримки на рівні 5% протягом 4872 годин. Якщо крововилив відбувся у головний мозок, ділянку шиї або планується велика операція – кріопреципітат вводять в дозі, яка забеспечує підтримку рівня фактору VIII понад 50% нормального протягом 2 тижнів. Отже, необхідно вводити 100 ОД/кг, кожні 12 годин.

Незначні ротові та носові кровотечі, гематоми без стиснення оточуючих тканин, видалення одного зуба (не моляра) – вводять кріопреципітат 15-20 ОД/кг/добу.

Більш точна формула для підрахунку разової дози кріопреципітату: вага хворого х заданий рівень фактора VIII (%) : 1,3

Наприклад, вага хворого 20 кг, необхідно досягти 50% рівня фактору VIII для лікування шийної гематоми. Доза насиченя складатиме 770 ОД.

Антигемофільні препарати вводять в/в струминно. Інші кровозамінники вводити не можна, оскільки при цьому розводиться наявний VIII фактор.

39

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

40/105

Для лікування хворих на легку іноді на середньоважку гемофілію А використовують десмопресин. Рекомендована доза 0,3 мкг/кг збільшує вміст антигемофільного фактора на 25-50%. Вводиться 1 раз на 1-2 доби при невеликих гематомах, видалення зубів, ротових кровотеч. Препарат неефективний при гемартрозах, внутрішньочерепних гематомах.

Поліклінічний етап реабілітації дітей, хворих на гемофілію

1.Оформити дитині інвалідність.

2.Забезпечити оберігаючий режим: навчання в школі зі скороченим робочим днем і додатковим вихідним днем при тяжкому перебігу захворювання.

3.Звільнити від занять фізичною культурою через небезпеку травмування, але зберегти дозоване фізичне навантаження, що включає атравматичні вправи, плавання.

4.При застудних захворюваннях не призначати ацетилсаліцилову кислоту, індометацин.

5.Протипоказані банки, УВЧ, діатермія; масаж проводять дуже обережно.

6.Показана фітотерапія – кровоспинні збори, вживання арахісу з коричневим лушпинням.

ГЕМОФІЛІЯ В (ХВОРОБА КРІСТМАСА).

Складає 12-15% гемофілій і зумовлена недостатністю фактору ІХ. Спадкується за рецесивною ознакою зчепленою з Х хромосомою.

Клінічно нічим не відрізняється від гемофілії А. Лабораторно гемофілію важко діагностувати у період новонародженості, оскільки зменшена концентрація ІХ фактора є явищем фізіологічним. Гемофілія А діагностується легше, тому що концентрація фактору VIII у періоді новонародженості або підвищена або нормальна у порівнянні з дорослими.

Лабораторні дані. Подовження парціального тромбопластинового час. Час кровотечі та протромбіновий час нормальні. Рівень ІХ фактору знижений.

Лікування. Вводять свіжозаморожену плазму, або концентрат ІХ фактора. Агемофілін В – по 1дозі 1-2 рази на добу в/в, концентрат протромбінового комплексу PPSB із розрахунку 15 ОД на 1 кг маси тіла повторно через 4-6 годин протягом 4-5 днів, потім 1 раз на 3-4 дні.

ГЕМОФІЛІЯ С (ДЕФІЦИТ ХІ ФАКТОРУ).

Зустрічається лише у 2-3% хворих на гемофілію. Спадкується, як неповна аутосомально-рецесивна ознака. Хворіють і хлопчики і дівчата. Хвороба розвивається лише

увипадку, коли носій має два патологічні алелі. На відміну від гемофілії А і В спонтанні кровотечі не характерні, а зустрічаються лише після значних травм.

Лікування. Вводять свіжозаморожену плазму у дозі 10-15 мл/кг/добу.

Схема диспансерного спостереження дітей, хворих на гемофілію

Частота огляду фахівцями	Педіатр – 1 раз на місяць. Гематолог – 1 раз на місяць.
	Отоларинголог, стоматолог, ортопед – за необхідності, але
	не рідше ніж 1 раз на 3 міс. Доцільною є консультація
	психолога
Контрольно-дігностичне	Доцільне періодичне обстеження (1–2 рази на рік) на ВІЛ-
дослідження	інфекцію, гепатит В
Основні шляхи оздоровлення	Харчування має бути повноцінним, вітамінізованим;
	повинна бути професійна орієнтація на інтелектуальні
	професії; при простудних захворюваннях не призначати
	ацетилсаліцилову кислоту, індометацин, протипоказані
	теплові процедури та деякі фізіотерапевтичні методи
	лікування (УВЧ, діатермія)
Тривалість спостереження	До передачі в поліклініку для дорослих

40