Заявка на участие в городском конкурсе театральных коллективов «Храни огонь родного очага!..»

в рамках ХV открытого фестиваля детского и юношеского творчества

«Спешите делать добро»

1. Образовательное учреждение __________________________________

Адрес (индекс, телефон)__________________ электронная почта_______

2. Название и время создания коллектива _____________________________

3. Ф.И.О. руководителя (студии, коллектива)_______________________ ___________________ Домашний или моб. телефон руководителя ___________

4. Паспортные данные руководителя: №__________ серия ___________выдан кем_________ __________ и когда(дата) _______________прописан по адресу (индекс)___________ дата рождения __________ Инн_________ № СПС _____

5. Номинация и жанр _________________

6. Автор и название спектакля _________________

Продолжительность выступления _________________

7. Ф.И.О. Участников постановочной группы (режиссёр, хореограф, музыкальное и художественное оформление):______________________________

___________________________________________________________________

8. Количество участников (мальчиков и девочек, указать возраст – список и предоставить программку (6 шт. формат А-5)

9. Необходимая техническая информация («Камерная сцена» - стулья, кубы, ширмы, аппаратура)

Общий список участников (по разным номинациям и возрастным группам)

№	Фамилия, имя, отчество	Школа, (класс «буква»), студия	Дата рождения (год, число, месяц)	Свидетельство о рождении, паспорт, (когда, кем выдан) ИНН, СПС	Адрес (индекс!!!, место прописки) телефон	Номинация Исполняемая роль
1
2

«На обработку личных данных участников даем разрешение с согласия родителей».

Заверен организатором, подавшим заявку ___________________________

Ф.И.0, должность, телефон Зам. директора по УВР

М.П.

______________ Подпись руководителя учреждения /Ф.И.0

Дата ____________2013 г.

4