Аппендикс

Отросток, пережатый зажимом дистальнее наложенной лигатуры, пересекается скальпелем. Оставшаяся короткая культя обрабатывается раствором антисептика и погружается в кисетный шов, который сразу же затягивается и завязывается. Поверх кисетного шва накладывается Z-образный шов.

Слепую кишку опукают в брюшную полость. Осуществляют контроль гемостаза.

Приступают к ушиванию раны брюшной стенки. Поэтапно ушивается париетальная брюшина, внутренняя косая и поперечная мышцы живота, апоневроз наружной косой мышцы живота, подкожножировая клетчатка вместе с поверхностной фасцией, кожа.

Лапараскопическая апп

Первая лапароскопическая аппендэктомия была выполнена в 1982 немецким гинекологом Куртом Семмом.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

1. Пациент укладывается в положение на спине

2. Для декомпрессии мочевого пузыря вводится мочевой катетер

3. Накладывается пневмоперитонеум при помощи иглы Вереша, введенной в брюшную

полость через прокол ниже пупка

4. В брюшную полость ниже пупка вводится 10 или 11 мм троакар для видеолапароскопа

5. В брюшную полость вводится 12 мм троакар на середине расстояния между пупком

и лонной костью по средней линии

6. В правом нижнем квадранте живота над проекцией червеобразного отростка в брюшную

полость вводится 5 мм троакар

7. При необходимости в брюшную полость вводится дополнительный 5 мм троакар

в правом верхнем, левом нижнем квадранте живота или по средней линии

8. Осмотр брюшной полости

9. Верхушка червеобразного отростка подтягивается к канюле, расположенной в правой

подвздошной области или по направлению к малому тазу с тем, чтобы лучше была

видна брыжейка червеобразного отростка

10. Брыжейка червеобразного отростка пересекается либо с помощью электрокоагуляции, либо

после наложения скобок, либо с помощью лапароскопического линейного степлера

11. Выделенный червеобразный отросток перевязывается у его основания тремя

эндолигатурами: две накладываются проксимально и одна — дистально

от предполагаемого места пересечения отростка

12. Червеобразный отросток пересекается между двумя проксимальными и одной

дистальной лигатурами

13. Червеобразный отросток помещается в стерильный пакет и удаляется из брюшной

полости

14. Выполняется промывание и осушивание правой подвздошной области

15. При необходимости в брюшной полости устанавливается дренаж через канюлю,

расположенную в правой подвздошной области

16. Раны ушиваются обычным способом

Основные этапы выполнения лапароскопической аппендэктомии сведены в табл. 4.2.

Операция выполняется бригадой в составе трех человек. Операционная сестра находится

с правой стороны от пациента у ножного конца операционного стола; ассистент также

стоит с правой стороны от пациента, и его роль заключается в манипулировании видео-

камерой. Хирург стоит по левую сторону от пациента и работает обеими руками. Ин-

струменты вводятся в брюшную полость через канюли, одна из которых (диаметром

12 мм) установлена по средней линии, а другая — в правой подвздошной области.

Пациенты укладываются в положение на спине, для декомпрессии мочевого пузыря

необходимо ввести катетер Фолея (Foley). После введения в наркоз пациент пере-

водится в положение Тренделенбурга с небольшим углом наклона стола, при этом внут-

ренние органы смещаются в верхние отделы брюшной полости. Затем накладывается

пневмоперитонеум либо с помощью иглы Вереша, либо открытым способом. Затем в

брюшную полость ниже пупка вводится 10 мм троакар для видеолапароскопа с торцевой

оптикой. Далее по средней линии на середине расстояния между пупком и лонной костью

в брюшную полость вводится 12 мм троакар (так называемый «уровень бикини»). Троакар

5 мм вводится в брюшную полость в правой подвздошной области в проекции червеоб-

разного отростка. Как 12 мм, так и 5 мм троакары вводятся в брюшную полость

под непосредственным визуальным контролем. При установлении 5 мм канюли важно

избежать повреждения нижних эпигастральных сосудов; для этого можно применить

трансиллюминацию (просвечивание) передней брюшной стенки из брюшной полости,

используя в качестве источника света лапароскоп. После этого выполняется осмотр брюш-

ной полости. Кроме осмотра червеобразного отростка хирург должен осмотреть и органы

малого таза. У женщин особое внимание следует уделять состоянию яичников, маточных

труб и дугласова (Douglas) пространства; при этом иногда можно обнаружить патологи-

ческие изменения со стороны яичников, признаки воспалительных заболеваний органов

малого таза, эктопическую беременность или эндометриоз, которые могут быть причиной

болей в правой подвздошной области. Тонкая кишка может быть осмотрена от илеоце_

кального перехода до связки Трейца (Treitz). Для исключения перфоративной язвы, ко-

торая может вызывать боли в правых нижних отделах живота, необходимо внимательно

осмотреть желудок и первую часть (луковицу) двенадцатиперстной кишки.

После того, как хирург удостоверился, что причиной болей в животе является забо-

левание червеобразного отростка, он приступает к выполнению аппендэктомии.

Очень важно, чтобы 5 мм канюля для удобства выполнения тракции была размещена

непосредственно над проекцией червеобразного отростка. В зависимости от локализации

червеобразного отростка и наличия спаек в брюшной полости может потребоваться и

вторая 5 мм канюля. В тех случаях, когда червеобразный отросток находится в правом

боковом канале или расположен ретроцекально, часто полезно бывает ввести в брюшную

полость дополнительный троакар латерально в правом верхнем квадранте живота. До-

полнительный троакар, введенный в брюшную полость по средней линии или в левом

нижнем квадранте живота, может оказать помощь при наличии плотных спаек или фик-

сации червеобразного отростка в полости малого таза. Спайки пересекаются при помощи

электрокоагулятора или методом тупой препаровки.

Затем червеобразный отросток за верхушку подтягивается вверх, по направлению к

канюле, расположенной в правой подвздошной области, или вниз, в сторону малого таза

с помощью либо зажима (граспера) , либо лигатуры, затянутой вокруг верхушки

отростка.

Если имеется острое воспаление или даже некротические изменения червеобразного

отростка, наложение на верхушку отростка лигатуры менее травматично, чем попытки

захватить ее зажимом. При наложении лигатуры узел необходимо затягивать очень ак-

куратно. После затягивания узла лигатуру срезают, оставляя нити длиною в 2_3 см. Эти

нити затем захватываются зажимом, и червеобразный отросток располагается таким об-

разом, чтобы хирург мог без осложнений пересечь брыжейку отростка. Брыжейка чер-

веобразного отростка пересекается либо с помощью биполярной коагуляции, либо после

наложения скобок на отдельные сосуды, либо с помощью лапароскопического линейного

степлера. При использовании скобок биполярной коагуляции пересечение бры-

жейки червеобразного отростка начинается с ее свободного края. При использовании

лапароскопического линейного степлера тупым способом в брыжейке около основания

червеобразного отростка формируется окно . Далее одна бранша степлера про-

водится через это окно, и брыжейка пересекается на всем ее протяжении от основания

червеобразного отростка до ее свободного края.

Воспаленную и утолщенную брыжейку червеобразного отростка лучше всего пере-

секать при помощи линейного степлера, в то время как тонкую можно легко пересечь и

с помощью биполярной коагуляции, и при помощи наложения скобок на отдельный

сосуд. Пересечение брыжейки отростка, каким бы способом оно ни выполнялось, осу-

ществляется через 12 мм канюлю. По мере клипирования и пересечения аппендикулярных

сосудов червеобразный отросток выделяется книзу, к его основанию. После того как

червеобразный отросток выделен полностью, он может быть пересечен при помощи ли-

нейного степлера . В качестве альтернативного способа можно наложить на

основание червеобразного отростка предварительно завязанные эндолигатуры — две про_

ксимально и одну дистально от предполагаемого места пересечения отростка .

После этого червеобразный отросток пересекается лапароскопическими ножницами между

двумя проксимальными и одной дистальной лигатурами (рис. 4.7). Лигатуры на основание

червеобразного отростка легче всего накладывать через канюлю, расположенную по средней

линии. Оставшаяся после отсечения отростка культя коагулируется. Необходимости в по-

гружении культи червеобразного отростка в слепую кишку нет.

Затем червеобразный отросток помещается в специальный лапароскопический пакет

для удаления препаратов (в настоящее время имеется очень много их разновидностей) и

извлекается из брюшной полости через 12 мм канюлю. Если размеры червеобразного

отростка позволяют полностью втянуть его в просвет 12 мм канюли, то его можно удалить

из брюшной полости и без пакета. В обоих случаях удаления червеобразного отростка

нельзя допустить соприкосновения отростка или его содержимого с краями раны.

Затем выполняется стандартное промывание и осушивание правой подвздошной об-

ласти и при необходимости устанавливается дренаж через канюлю, расположенную в

правом нижнем квадранте живота. После выполнения тщательного гемостаза удаляются

пневмоперитонеум и оставшиеся канюли. Для ушивания дефектов в апоневрозе от 10 и

12 мм канюль используется рассасывающийся шовный материал, края кожи сопоставля-

ются при помощи стерильных наклеек или внутрикожных швов.

НАПРАСНАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ

Легкость, с которой может быть выполнена лапароскопическая аппендэктомия,

может привести к увеличению частоты так называемых неоправданных, напрасных, вы-

полняемых по недостаточно веским показаниям аппендэктомии. Таких операций, конеч-

но, необходимо избегать. Имеется множество аргументов как за, так и против выполнения

неоправданных аппендэктомии [18, 19, 20, 21, 22]. Эти аргументы со временем будут

пересмотрены, как только в распоряжении хирургов появится достаточное количество

данных, касающихся результатов лапароскопических аппендэктомии. В настоящее время

мы полагаем, что выполнение напрасных аппендэктомии показано только в определенных

случаях. У пациентов моложе 20 лет рутинное выполнение так называемой превентивной

аппендэктомии во время других операций еще можно принять, учитывая частоту развития

острого аппендицита и уровень осложнений и смертности в этой группе пациентов.

В тех случаях, когда диагностическая лапароскопия выполняется по поводу болей

в правой подвздошной области, и при этом никакой патологии не обнаруживается, вы-

полнение у таких пациентов аппендэктомии является оправданным. В определенном про-

центе в подобных случаях все_таки обнаруживаются гистологические изменения в чер-

веобразном отростке; в таких затруднительных для диагностики ситуациях удаление чер-

веобразного отростка, даже если он и окажется нормальным, устранит одну из возможных

причин болей в правой подвздошной области.

Если диагностическая лапароскопия выполняется по поводу болей в правой под-

вздошной области, и при этом обнаруживается другое заболевание, то в таких случаях

возможно выполнение аппендэктомии при том условии, что пациент молод, и общее

состояние его не усугубится аппендэктомией.

Лапароскопическая аппендэктомия может быть особенно эффективной в лечении

пациентов с хроническими болями в правой подвздошной области или при подозрении

на «рецидивирующий» аппендицит [11]. У пациентов, у которых во время ирригоскопии

обнаруживаются фекалиты или аппендиколиты, лапароскопическая аппендэктомия имеет

достаточно хорошие результаты [23, 24].

До тех пор, пока не будет накоплен большой опыт по лапароскопическим аппендэк_

томиям, все эти рекомендации необходимо рассматривать как предварительные.

Наше исследование

АКТУАЛЬНОСТЬ. Острый аппендицит на протяжении длительного времени остается одним из самых распространенных и достаточно изученных заболеваний в неотложной хирургии. Заболевание диагностируется в 1- 4 случаях на 1000 населения. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 до 40 лет. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Летальность составляет 0,1-0,3%, послеоперационные осложнения - 5-9% (1). Единственным способом лечения острого аппендицита является оперативное вмешательство.

До начала 90-х годов прошлого столетия «золотым» стандартом операции являлся доступ Волковича - Дьяконова с последующей аппендэктомией и погружением культи червеобразного отростка в кисетный и Z-образный шов. Внедрение в хирургическую практику лапароскопических вмешательств позволило использовать их не только в диагностике, но и при лечении острого аппендицита. Существует большое количество свидетельств поддерживающих использование лапароскопической техники для лечения простого аппендицита. Однако вопрос о выборе наиболее предпочтительного метода аппендэктомии остается до сих пор дискутабельным. Стремительно развивающаяся в последнее время эндоскопическая хирургия предлагает новые подходы к лечению хирургических заболеваний органов брюшной полости. Несмотря на то, что в ряде клиник лапароскопическая аппендэктомия постепенно становится рутинной операцией, многие авторы указывают на высокий риск развития осложнений. Основной причиной недоверия к данной технике является, по мнению авторов, недостаточная асептичность лигатурного метода обработки культи отростка, являющегося основным при лапароскопической аппендэктомии (2).

ЦЕЛЬ: провести сравнительный анализ стандартной (открытой) и лапароскопической аппендэктомии.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведен ретроспективный анализ лечения пациентов мужского пола с острым аппендицитом оперированных в 2012 году. Все больные путем «слепого» метода разделены на 2 группы. В первой группе (38 пациентов) была выполнена открытая аппендэктомия разрезом Волковича-Дьяконова. Во второй группе (45 больных) произведена лапароскопическая аппендэктомия.

Все операции выполнялись под общей анестезией.

Были изучены: возраст, диагноз, длительность операции, морфологический анализ крови до и после оперативного вмешательства, уровень гипертермии после операции, время снятия кожных швов, длительность госпитализации.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Средний возраст больных в первой группе равнялся 32,8±2,2 лет, а во второй группе - 31,6±2,1 лет (р>0,5).

Среди 38 пациентов, оперируемых из открытого доступа, у 8 был острый катаральный аппендицит, у 24 - острый флегмонозный, у 4 - острый гангренозный аппендицит, у 2 - периаппендикулярный инфильтрат.

Среди 45 больных которым произведена лапароскопическая аппендэктомия у 6 наблюдался острый катаральный аппендицит, у 34 – острый флегмонозный, у 1 – острый гангренозная аппендицит, у 2 - периаппендикулярный инфильтрат, и у 2 - хронический аппендицит.

Таким образом, обе группы были приблизительно равны по возрасту и нозологии заболевания.

Средняя длительность оперативного вмешательства традиционной аппендэктомии составила 66,5±4,2 минут, а лапароскопической аппендэтомии - 68,1± 7,2 минут (p>0,05).

Гипертермия после операции в первой клинической группе на 1-2 день наблюдалась у 23 (60,5%) пациентов, а на 3-5 сутки – у 14 (36,8%). Во второй группе гипертермия отмечена на 1-2 день у 26 (57,8%) больных, а на 3-5 сутки у11 (24,4%) пациентов.

При анализе количества эритроцитов, лейкоцитов, величины гемоглобина и СОЭ при поступлении, на 1-2 день и на 3-5 сутки лечения достоверных различий данных величин в обеих группах не выявлено.

После открытой аппендэктомии средние сроки снятия кожных швов составили 7,2±0,2 дня, а после лапароскопической аппендэктомии - 6,2±0,2 дня (р<0,05).

Наиболее показательной была длительность госпитализации больных. Средняя длительность стационарного лечения больных оперированных открытым способом составила 7,4±0,2 дней, а пациентов оперированных лапароскопически - 6,5± 0,2 дней (р<0,05).

Гнойных раневых осложнений в обеих группах удалось избежать. Летальных исходов не было.

ВЫВОДЫ. Изученные клинико-лабораторные признаки позволяют сделать заключение, что традиционная (открытая) и лапароскопическая аппендэктомии существенно не отличаются длительностью операции, степенью кровопотери в раннем послеоперационном периоде, частотой развития гнойно-септических осложнений.

Положительной стороной лапароскопической аппендэктомии является косметический эффект и снижение продолжительности стационарного лечения в среднем на 1 койко/день, что в условиях большого количества больных позволяет снизить амортизационные расходы на лапароскопическое оборудование.

Применение лапароскопии у женщин молодого возраста позволяет провести дифференциальный диагноз с гинекологическими заболеваниями и при необходимости провести лапароскопическую санацию.