поликлиническая терапия
.pdfОбработка поверхности миндалин растворами антисептиков показана при ангине Симановского – Венсана.
Местно применяют полоскание теплыми мягчительными отварами шалфея или ромашки, а также растворами натрия хлорида, натрия гидрокарбоната, перманганата калия, борной кислоты, фурацилина, этакридина лактата, перекиси водорода. Полоскание производится после еды. Хороший эффект отмечается, если для полосканий используют противовоспалительные фитонцидные сборы. Например, в следующей прописи: зверобой продырявленный (трава) – 2 части, дуб обыкновенный (кора) – 2 части, крапива двудомная (листья) – 1 часть, пижма обыкновенная (цветки) – 1 часть, сосна обыкновенная (почки) – 1 часть, солодка голая (корни) – 2 части, гречиха посевная (трава) – 1 часть, 2 столовые ложки смеси заварить в 1 стакане кипятка, настоять в течение 15 – 20 минут, время от времени помешивая содержимое, процедить через двойной слой марли, слегка отжать, охладить 30 – 45 минут. Применять в виде теплого полоскания горла по 1/2 – 1/3 стакана несколько раз в день; 1/3 стакана можно принять внутрь в теплом виде утром и вечером.
Для уменьшения выраженности болевого синдрома показаны анестетики для местного применения:
Диклонин держать во рту до полного рассасывания по 1 драже 8 раз в сутки;
Лидокаин, 10% аэрозоль, 1 – 2 орошения глотки и миндалин 3 раза в сутки;
Ментол, 2% спиртовой раствор, 2 – 3 капли на 1 литр воды, ингаляции 2 раза в сутки.
С целью мобилизации защитных сил организма применяют витаминотерапию:
Аскорбиновая кислота внутрь по 1 г 2 р/сут 1 – 3 дня, далее
500 мг/сут;
Поливитаминные комплексы внутрь по 1 капс. (табл.)/сут. При выраженной интоксикации, болевом синдроме и
лихорадке назначают нестероидные противовоспалительные средства:
Диклофенак внутрь 50 – 100 мг/сут;
~141 ~
Парацетамол внутрь по 1-4 г/сут в течение не более 3-х дней.
Физиотерапевтическое лечение. На область шеи применяется ватно-марлевая повязка или согревающий компресс. При резко выраженном регионарном лимфадените назначают микроволновую терапию или токи УВЧ, соллюкс.
Лечение больного проводится под контролем картины крови, мочи, температурной реакции, деятельности сердца и др., а вопрос о выписке реконвалесцента на работу решается при нормализации всех этих показателей.
Оценка результатов лечения. Критерии клинического излечения:
-нормализация температуры тела -улучшение общего самочувствия -исчезновение болей в горле -регрессия регионарного лимфаденита
Повторное микробиологическое исследование по окончании антибактериальной терапии показано:
-больным с ревматической лихорадкой в анамнезе
-при вспышках БГСА-тонзиллита в организованных коллективах
-в период высокой заболеваемости ревматической лихорадкой в данном регионе.
Под неэффективностью антибиотикотерапии острого БГСАтонзиллита следует понимать сохранение клинической симптоматики заболевания и положительные результаты микробиологических исследований по окончании курса лечения препаратами выбора, чаще всего – феноксиметилпенициллином. Неудачи в терапии отчасти могут быть обусловлены недостаточной исполнительностью пациентов в соблюдении назначенного режима лечения (прием препарата сразу после еды, уменьшение суточной дозы, раннее прекращение лечения и т. д.).
Вподобных ситуациях показано однократное в/м введение бензатинпенициллина (2,4 млн ЕД). В остальных случаях рекомендуют повторный курс лечения одним из препаратов, применяемых при рецидивах БГСА-тонзиллите (амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, аксетил, линкозамиды).
~142 ~
Ошибки и необоснованные назначения.
Ошибки при лечении острого БГСА-тонзиллита:
-необоснованное предпочтение местного лечения (включая антимикробные препараты) в ущерб системной антибиотикотерапии;
-недооценка клинической и бактериологической эффективности и безопасности пенициллинов;
-применение макролидов и линкозамидов в качестве средств I ряда у больных с хорошей переносимостью беталактамных антибиотиков;
-сокращение курса антибиотикотерапии при клиническом улучшении;
-неправильный выбор антибактериальных средств;
При БГСА-тонзиллитах не показано применение:
-сульфаниламидов и ко-тримоксазола (резистентность БГСА, токсичность);
-тетрациклинов (резистентность БГСА);
-хинолонов и ранних фторхинолонов (низкая природная активность).
Медико-социальная экспертиза
Для решения вопроса о работоспособности лица, перенесшего ангину необходимо придерживаться следующих критериев:
-полное исчезновение синдрома тонзиллита;
-отсутствие регионарного лимфаденита;
-отсутствие признаков синдрома общей инфекционной интоксикации;
-стойкая нормализация температуры тела;
-отсутствие патологических изменений со стороны внутренних органов;
-нормализация контрольного общего анализа крови и общего анализа мочи.
Сроки временной нетрудоспособности для лиц тяжелого физического труда или работающих в неблагоприятных условиях при катаральной ангине – 7-8 дней, при лакунарной и фолликулярной ангине – 9-12 дней, для остальных больных при катаральной ангине – 5-7 дней, при лакунарной и фолликулярной
–9-10 дней.
~143 ~
Реабилитация
Реабилитация больных ангиной проводится в условиях отделения реабилитации поликлиники или непосредственно участковым терапевтом (врачом общей практики). Показаниями к направлению в отделения реабилитации являются: обострение сопутствующей патологии, наличие осложнений.
Диспансеризация и профилактика
Лица, которые переболели неосложненной ангиной, освобождаются от тяжелого физического труда на 7 дней, от занятий спортом в течение 1 месяца и наблюдаются 1 раз в 10 дней в течение 1 месяца.
Тема 3. Острый бронхит и пневмония. Амбулаторные аспекты диагностики и лечения, врачебная тактика, медикосоциальная экспертиза, диспансеризация, первичная профилактика.
Острый бронхит
Острый бронхит (ОБ) - это воспалительный процесс в трахее, бронхах, бронхиолах, чаше вирусной и реже бактериальной природы, характеризуюшийся острым течением и диффузным обратимым поражением преимушественно слизистой оболочки.
Эпидемиология
Острый бронхит является одним из частых заболеваний органов дыхания. Частота распространения острого бронхита среди заболеваний бронхолегочной системы составляет около 34,5 %, что указывает на важную социально-экономическую роль профилактики развития этого заболевания.
Этиология и патогенез
Наиболее частыми причинами развития острого бронхита являются вирусные агенты: вирусы гриппа (А, В), парагрипп, респираторно-синцитиальная инфекция, риновирусная инфекция и др. Бактериальные агенты вызывают острый бронхит реже: Streptococcus pneunlOniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella (Branhamella) саtапаlis, чаше у лиц с ослабленным иммунитетом и у детей. Более частой причиной развития ОБ стали: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis (ВartJеtt J., 1999).
~144 ~
Общие патогенетические механизмы:
•внедрение инфекционного агента через верхние дыхательные пути;
•фиксация на поверхности слизистой оболочки;
•размножение и дальнейшее распространение инфекционных агентов;
•инфекционно-токсиновый механизм;
•развитие в ответ на внедрение инфекционных агентов местной и обшей реакции организма;
•угнетение факторов местной бронхопульмональной защиты и угнетение общей резистентности организма;
•восстановление нарушенных функций организма, реконвалисценция.
Классификация острого бронхита:
По этиологическим причинам:
вирусный, бактериальный, вирусно-бактериальный, обусловленный химическими и физическими воздействиями, неуточненный.
По патогенезу: первичный, вторичный.
По уровню поражения бронхов: трахеобронхит, бронхит с поражением бронхов среднего калибра, бронхиолит.
По характеру воспаления: катаральный, гнойный.
По нарушению вентиляции: необструктивный,
обструктивный.
По характеру течения: остротекущий, затяжной, рецидивирующий.
По наличию осложнений: неосложненный, осложненный с развитием эмфиземы легких, дыхательной недостаточности, кровохарканья.
По степени тяжести: легкой, средней тяжести, тяжелый.
Общие клинические проявления острого бронхита:
1.клиническая картина ОР3 при вторичном остром бронхите;
2.синдром общей инфекционной интоксикации различной степени выраженности;
3.синдром поражения дыхательных путей, который характеризуется: одышкой
~145 ~
4.саднение в горле и за грудиной, охриплость и/или осиплость голоса;
5.появление сухого кашля в первые 1-2 сутки заболевания, который может быть со скудной и трудноотделяемой мокротой;
6.кашель может быть грубым, приступообразным, «лающим»;
7.на 2-3 сутки характер кашля меняется, становится более мягким, влажным. улучшается отхождение мокроты (слизистого характера);
8.при присоединении суперинфекции мокрота становится слизисто-гнойного характера, нарастают симптомы общей инфекционной интоксикации, бронхообструктивный синдром различной степени выраженности
Особенности клинических проявлений острого бронхнта в зависимости от этиологического фактора его вызывающего.
Грипп
В первые 1-2 дня симптомы бронхита отсyтствуют. Затем появляется влажный кашель, в отделяемой мокроте могут быть прожилки крови. Характерны некротические и дегенеративные изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов большого и среднего калибров, нередко бронхит протекает по типу панбронхита с выраженным перибронхитом. В развитиии бронхита имеет сушественное значение присоединение вторичной микрофлоры (суперинфекция). Температура тела - 380с и выше. Степень тяжести - средней и тяжелой. В ОАК можно выявить лейкопению со сдвигом влево, иногда - моноцитоз.
Парагрипп Синдром интоксикации слабо выражен, лихорадка до 380с,
поражение респираторного тракта - ларингит, кровохарканья нет, конъюнктивита нет, легкой или средней степени тяжести, нормоцитоз.
Аденовирусиая инфекция Аденовирусному заболеванию свойственно наличие резко
выраженного эксудативного компонента с вовлечением в патологический процесс слизистой оболочки дыхательных пyтей, глаз и вовлечением лимфоидной ткани. Общее состояние боль-
~146 ~
ного страдает мало, повышение температуры может быть длительное (7-10 дней).
Респираторно-синцитиальная инфекция
Чаще всего поражает нижние дыхательные пyти, верхние страдают мало. Характерно поражение мелких бронхов с развитием одышки, затруднением дыхания которые длятся 3-4 дня. Синдром общей инфекционной интоксикации выражен умеренно, температура чаще субфебрильная. Характерно частое присоединение суперинфекции.
Респираторный микоплазмоз Характеризуется поражением всех отделов респираторного
тракта с преимущественным вовлечением мелких бронхов. Особых отличий от классического течения бронхита нет, только очень часто осложняется пневмонией.
Респираторный хламидиоз Синдром интоксикации умеренно выражен, температура
субфебрильная, поражение респираторного тракта - трахиобронхит, кровохарканья нет, конъюнктивит нет, легкой или средней степени тяжести, нормоцитоз, увеличение СОЭ.
Коклюш Первые период - катаральный, проявляется нарастанием
симптомов бронхита и не имеет отличительных особенностей. Второй период называется конвульсивный и характеризуется - приступами кашля, которые возникают внезапно в виде пароксизмов и сопровождаются репризами. Третий период - терминальный, явления бронхита проходят.
Лечение
Постельный режим, вентилируемое помещение, избегать переохлаждений, обильное питье, антибактериальные препараты в соответствие с типом возбудителя, жаропонижающие, отхаркивающие, противокашлевые (отменяют при отхождении мокроты), эуфиллин, витамины, физиотерапия (соллюкс, УВЧ).
Профилактика
закаливание, предупреждение ОРЗ, санация хронических очагов инфекции, курение.
Экспертиза трудоспособности
Легкая - 5-7 суток, средне-тяжелых и тяжелых случаях - 8-14 суток.
~147 ~
Диспансеризация
Переболевшие ОБ без обструкции Д II (6 месяцев с наблюдением 1-3-6 месяцев).
С обструкцией – Д II осмотр 3-6 раз в год.
Внебольничная пневмония
Пневмония - это острое инфекционное заболевание, протекающее с образованием воспалительного экссудата в паренхиме легкого и затемнением при рентгенографии, которое ранее отсутствовало (при этом нет других известных причин возникновения затемнения при рентгенологическом исследовании легких}
К диагностически значимым критериям пневмонии принято относить следующие клинические симптомы и признаки заболевания: Появление на рентгенограммах больного новой инфильтрации (или прогрессирование уже имевшейся) в первые двое суток от начала появления клинических симптомов (всех или нескольких):
-лихорадка;
-лейкоцитоз;
-отделение гнойной мокроты;
-наличие в мокроте, окрашенной по Граму, более 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения и менее 10 эпителиоцитов в ноле зрения (при микроскопии с малым увеличением),
-выявление этиологически значимого возбудителя при культуральном исследовании.
Классификации
По существующей Международной классификации болезней и причин смерти (МКБ-10) с учетом инфекционного генеза заболевания пневмонии распределяют по видам возбудителей. Эти же прниципы лежат в основе применявшейся ранее классификации Н.С. Молчанова, дополненной в 1983 г. О.В.Коровиной и Е.В.Гембицким, что затрудняет формулировку диагноза до завершения обследования и не позволяет практическому врачу определить тактику.
Консенсус по пневмонии 1995 г. и Стандарты диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких
~148 ~
предоставляют врачу возможность сформулировать диагноз уже при первичном обращении больного за медицинской помощью, выделяя при этом:
-внебольничные пневмонии;
-госпитальные пневмонии;
-пневмонии на фоне иммунодефицита.
Европейское пульмонологическое общество предложило стратифицировать больных на две главные группы, каждая из которых включает несколько подразделов.
1. Пациенты с амбулаторным течением пневмонии:
•заболевание, возникшее в регионе с высокой распространенностью резистентных микроорганизмов;
•нетяжелая пневмония у молодых людей в период эпидемии
М. pпeuтoпiae;
•пневмония у лиц с ХОЗЛ, у лиц недавно получавших аминопенициллины, и в районах с высокой распространенностью Н. iпjlueпzae, продуцирующего беталактамазы.
2. Пациенты, нуждающиеся в госпитализации:
•пневмонии в регионах с низкой распространенностью Н. iпjlueпzae, продуцирующего бета-лактамазы;
•аспирационная пневмония, абсцессы;
•тяжелое течение пневмонии (наблюдение в условиях
ОИТ).
Объем поражения ткани легкого обычно (но не всегда) определяет тяжесть заболевания. По объему поражения различают:
- долевую пневмонию (занимающую целую долю); - сегментарную (занимающую отдельный сегмент);
-бронхопневмонию (ограниченную альвеолами, прилежащими к бронхам);
-интерстициальную пневмонию (с преимущественным поражением интерстициальной ткани).
На практике не всегда точно удается различить отдельные из выще представленных типов пневмонии, поэтому данная классификация служит в основном целям патологоанатомического исследования и, кроме того, применяется в рентгенологии.
~149 ~
Большинство руководств по клинической практике выделяют степени тяжести пневмонии в зависимости от необходимости госпитализации больного:
1)госпитализации не требуется (легкое течение);
2)необходима госпитализация в стационар (тяжелое
течение);
3)необходимо лечение в условиях отделения интенсивной терапии (ОИТ) (очень тяжелое течение).
Европейское респираторное общество предложило ряд клинических критериев, делающих госпитализацию необходимой:
- Наличие болей в грудной клетке.
- Число сердечных сокращений более 125 уд/мин. - Температура тела <350С или более 400С.
- Число дыхательных движений более 30 вдохов /мин. - Цианоз.
- Артериальное давление <90/60 мм рт. ст.
- Подозрение на наличие плеврального выпота и абсцедирования.
Кроме того, госпитализация необходима в тех случаях, когда нет возможности провести адекватное лечение в домашних условиях (наличие у больного рвоты, бедность и низкая социальная защищенность, нарушения памяти и интеллекта, при которых невозможно обеспечить выполнение врачебных рекомендаций).
Госпитализация и лечение в ОИТ показано пациентам при наличии следующих признаков:
Выраженная дыхательная недостаточность:
- число дыхательных движений более 30 в мин; - потребность в искусственной вентиляции легких,
- быстрое распространение пневмонии по рентгенологическим данным (увеличение объема инфильтрации на 50% за 48 ч).
Нестабильность гемодинамики:
- артериальное давление <90/60 мм рт. ст.:
- потребность в вазопрессорных препаратах на протяжении более 4 часов,
- диурез <20 мл/ч (при отсутствии гиповолемии).
~150 ~