поликлиническая терапия
.pdfЕ.С. Рысс предлагает классификацию, удобную в практическом применении.
Основная характеристика
1.По локализации язвы: в желудке, в двенадцатиперстной кишке, сочетанного расположения, в других отделах пишеварительной трубки.
2.По формам: а) острая (свежая), б) хроническая (рецидивирующая или персистирующая).
3.По фазам течения: обострение, стихающее обострение (субремиссия), ремиссия.
4.По осложнениям: кровотечение, перфорация, пенетрация, рубцовая деформация желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденальный стеноз, злокачественное перерождение (малигнизация).
Факультативная характеристика
1.Уточненные сведения по течению болезни: легкое, средней тяжести, тяжелое.
2.Уточненная локализация язвы: - в желудке: кардиальная, субкардиальная, фундальная (медиогастральная), препилорическая (антральная) и пилорический канал; в двенадцатиперстной кишке: луковичная, внелуковичная постбульбарная; - сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
3.Сведения о характере желудочной секреции (нормальная, повышена, понижена).
Клиника
Классическая клиническая картина язвенной болезни складывается из болевого, диспепсического (отрыжка, изжога, снижение аппетита или обостренное чувство голода, тошнота, рвота и т.д.) и астено-вегетативного синдромов (повышенная утомляемость, слабость, потливость, раздражительность, нарушение сна). Считаем целесообразным привести клинические особенности в зависимости от локализации язвы.
Кардиальные и субкардиальные язвы - локализуются у самого пишеводножелудочного перехода или не более чем на 5-6 см дистальнее его, встречаются преимушественно у мужчин старше 45 лет, сопровождаются ранними болями спустя 15-20 мин после еды, локализуются высоко в эпигастрии, нередко
~211 ~
иррадиируют в прекардиальную область, поэтому требуют дифференциальной диагностики с ИБС, левосторонним плевритом, часто сочетаются с грыжами пишеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом и в половине случаев (по данным Василенко В.Х.) приводят к кровотечениям.
Язвы малой кривизны желудка - проявляются достаточно интенсивными болями, чаше через 1-1,5 часа после еды, проявляются различными диспепсическими явлениями на фоне сохраненной желудочной секреции.
Язвы большой кривизны желудка - встречаются редко,
отличаются стертой клинической картиной, каждый раз должны рассматриваться как подозрительные на злокачествснные - первично или вторично язвенная форма рака желудка (Рысс Е.С).
Язвы антрального отдела желудка - «препилорические» -
излюбленная локализация первично язвенной формы рака желудка, особенно у лиц немолодого возраста, клинически проявляются как дуоденальные, хотя обычно сопровождаются менее выраженной hyperaciditas, что подтверждает закономерность: «секреция желудка относительно снижается
по мере приближения язв к кардии».
Язвы пилорического канала - протекают с интенсивными поздними, «голодными» или ночными болями в правой части эпигастральной области, иррадиируют в спину или в верхний отдел поясницы, проявляются многократно повторяюшейся рвотой кислой жидкой массой, сопровождаются нарушениями эвакуации пишевого химуса из желудка вследствие спазма привратника и выраженных воспалительных явлений слизистой желудка, склонны при длительном течении к формированию стеноза привратника, а также к пенетрации, перфорации и массивным кровотечениям.
Залуковичные (постбульбарные) язвы - составляют по данным Василенко В.Х не более 5-7 % от числа всех гастродуоденальных явлений, располагаются в области верхнего изгиба и в начальном отрезке нисходящей части 12-перстной кишки, обычно у мужчин. характеризуются интенсивностью болевого синдрома, иррадиацией преимущественно под правую лопатку или в межлопаточное пространство, симулируя холецистит, панкреатит, знтероколит; характерным признаком
~212 ~
постбульбарных язв является острое и рецидивирующее желудочнокишечное кровотечение, проявляющееся меленой, нарастающей слабостью, потливостью, головокружением, тошнотой и другими симптомами острой постгеморрагической анемии.
Сочетанные гастральные и дуоденальные язвы -
встречаются у 5-10% больных, обычно дуоденальные язвы развиваются первыми, встречается одновременное развитие или наблюдается смена локализаций при очередных обострениях, проявляются практически непрерывными без четкой локализации с клиническими признаками желудочного стаза, отличаются тяжелым течением, требуют хирургического вмешательства при упорно рецидивирующей язве желудка на почве рубцового дуоденального стеноза, даже компенсированной формы.
Гигантские язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
- свыше 2 (по другим источникам - от 3 до 5) см в диаметре, составляют около 5 % от общего числа язв, возникают преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста в связи с выраженностью трофических нарушений, располагаются чаще по малой кривизне, требуют обязательного гистологического исследования и онкологической настороженности, склонны к массивным кровотечениям, пенетрации и перфорации, что побуждает хирургов к оперативному лечению.
Необходимо помнить! Язвы препилорической области по клиническому течению сходны с дуоденальными, но должны вызвать настороженность в связи с возможной злокачественностью.
Стандарт обследования больного при язвенной болезни:
-динамика веса тела,
-общие анализы крови, ретикулоциты (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней) и мочи,
-группа крови, резус-фактор однократно,
-сахар крови, железо сыворотки крови,
-копроцитограмма,
-анализ кала на скрытую кровь,
~213 ~
-ФГДС (с прицельной биопсией и исследованием на Helicobacter pyloridis - гистологическое, цитологическое исследование, уреазный тест),
-рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки ( в основном, для оценки моторно-звакуаторной функции),
-исследование желудочной секреции (с гистамином или пентагастрином) и (или) - pH-метрия,
-УЗИ печени, желчных пугей и поджелудочной железы. Дополнительные исследования проводятся при подозрении
на злокачественное перерождение (атипичные клетки), осложнения и сопутствующие заболевания.
Решающим в постановке диагноза является эндоскопическое выявлеиие язвенного дефекта. Но необходимо оценивать всю совокупность клинических симптомов, так как язвеиный дефект слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта может быть одним из проявлеиий тяжелой патологии внутренних органов.
Лечебные мероприятия
Участковый врач обязан дать пациенту подробные рекомендации по режиму питания и диетическим особенностям (характеристика диеты, кулинарная обработка, калораж), что особенно важно в период обострения процесса.
Постельный режим целесообразно соблюдать при обострении заболевания, в дальнейшем - соблюдение режима адекватных физических нагрузок, рациональная психотерапия.
Важным является устранение повреждающих факторов - отказ от курения, алкоголя, отмена лекарственных препаратов, повреждающих слизистую оболочку желудка.
Медикаментозная терапия зависит от фазы процесса (обострение, ремиссия), характера течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии, направлена не только на быстрое заживление язвенного дефекта, но самое главное, на предупреждение рецидивов болезни и профилактику осложнений.
Основные группы лекарственных препаратов для лечения
ЯБ:
~214 ~
1. Средства, подавляющие хеликобактерную инфекцию (де-
нол, метронидазол, фуразолидон, оксациллин, кларитромицин и др. антибиотики).
2.Антисекреторные средства:
-селективные М-холинолитики (гастроцепин, пиренцепин), -блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин,
ранитидин - зантак. раниберл, ранисан; фамотидин - квамател, ульфамид; роксатидин, низатидин),
-блокаторы Н+, К+, АТФ-азы (протоновой помпы) - омепразол – лосек, гасек, ультоп, осид, омепрол, омезак, омез; ланзопразол, пантопразол – контролок, рабепразол - париет, эзомепразол - нексиум.
3. Антациды (альмагель, фосфалюгель. маалокс, мегалак). 4. Гастроцитопротекторы:
-стимулирующие слизеобразование (карбеноксолон, энпростил, сайтотек.),
-образующие защитную пленку (сукральфат - вентер, алсукрал, коллоидный висмут - де-нол, смекта – диоктагидраль смектит),
-обволакивающие и вяжущие средства (препараты висмута).
5. Средства, нормализующие моторную функцию желудка и
12-п.к. (церукал, реглан, метоклопрамид, домперидон, цизаприд, эглонил, сульпирид), спазмолитики (но-шпа, папаверин, дюспаталин).
6. Репаранты (солкосерил, облепиховое масло, гастрофарм).
Согласно современной концепции лечения инфекции, связанной с хеликобактериозом (Маастрихтский консенсус 3- 2006, Рим), выделяют абсолютные и относительные показания к антихеликобактерной терапии.
К абсолютным показаниям относятся:
-дуоденальная язва или язва желудка (активная или неактивная, включая пептическую язвенную болезнь);
-мальтома желудка; -атрофический гастрит;
-состояние после резекции желудка по поводу рака желудка;
~215 ~
-пациенты, состоящие в родстве первой линии с больными раком желудка;
-желание пациента ( после основательных консультаций с врачом).
К относительным показаниям относятся:
-функциональная диспепсия; -гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
-лечение нестероидными противовоспалительными препаратами.
Применяются следующие лекарственные комбинации и схемы для эрадикации НР:
Семидневные схемы:
1)омепразол (зероцид, омизак) по 20мг 2 раза в день (утром
ивечером с интервалом в 12 час) или пантопрозол (контролок) по 40 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) по 250мг 2 раза в день + амоксициллин (флемоксин-солютаб, оспамокс, хиконцил) по 1000 мг 2 раза в день;
2)омепразол (зероцид, омизак) по 20мг 2 раза в день (угром
ивечером с интервалом в 12 час) или пантопрозол (контролок) по 40 мг 2 раза в день + амоксицилин (хиконцил) или ампициллин по 1 гр 2 раза в день в конце еды + метронидазол (трихопол) по 500 мг 2 раза в день в конце еды;
3)пилорид (ранитидин) по 400мг 2 раза в день в конце еды + кларитромицин (клaцид) по 250-500 мг или тетрациклин по 500мг или амоксициллин по 1 г 2 раза в день + метронидазол (трихопол) по 500 мг 2 раза в день в конце еды;
4)омепразол (зероцид, омизак) по 20 мг 2 раза в день (утром и вечером с интервалом в 12 час) или пантопрозол (контролок) по 40 мг 2 раза в день + коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, де-нол) по 120 мг + метронидазол или тинидазол по 500 мг 2 раза в день после еды + тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день.
Десятидневная схема:
1)paнитидин (зантак) по 300 мг 2 раза в день или фамотидин (квамател) по 40 мг 2 раза в день с интервалом в 12 час + препарат висмутa (де-нол, вентрисол по 120 мг 3 раза в день за 30 мин до еды и 4-й раз перед сном) + метронидазол по 250 мг
~216 ~
4 раза в день после еды + тетрациклин по 250 мг 4 paзa в день после еды. Частота эрадикации достигает 90%.
После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжают лечение в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с применением одного из следующих препаратов ранитинин (зантак) - 300 мг пред сном, фамотидин (квамател) - 40 мг перед сном, пилорид 400 мг утром и вечером.
Для профилактики обострений язв желудка и особенно язв двенадцатиперстной кишки рекомендуется два вида противорецидивного лечения:
непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторными средствами в половинной суточной дозе, например, ежедневно вечером 150 мг ранитидина или 20 мг кваматела или 40 мг пантопрозола (контролока).
Показания к этой программе:
-неэффективность эрадикационной терапии;
-осложнения ПЯ (язвенное кровотечение или перфорация в анамнезе);
сопутствующие заболевания, требующие применения нестероидных противовоспалительных средств;
-сопутствующий эрозивно-язвенный эзофагит;
-ежегодно рецидивирующее течение ПЯ, несмотря на адекватную курсовую терапию.
Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ПЯ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидина, фамотидина, кваматела, омепразола, контролока) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной -
втечение 2 нед. Если после проведения такого курса симптомы обострения полностью исчезают, лечение можно прекратить, но, если симптомы не исчезают или рецидивируют, необходимо провести ФГДС и другие обследования. Этот вариант противорецидивного лечения может быть применен только у внимательных и дисциплинированных пациентов, которые адекватно оценивают и своевременно реагируют на изменение самочувствия.
~217 ~
Для лечения гастродуоденальныx язв, не ассоциированных с HP (отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельныx биоптатов антрального отдела и тела желудка используется одна из следующих комбинаций и схем:
1)ранитидин - 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером и антацидный препарат (маалокс, ремагель, фосфалюгель) в качестве симптоматического средства;
2)фамотидин (квамател, фамоцид) - 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером и антацидный препарат (маалокс, ремагель, фосфалюгель) в качестве симптоматического средства;
3)сукральфат (вентер, сукрат гель) - 4 г в сутки (1 г за 30 мин до еды и 4-й прием перед сном спустя 2 час после еды) в течение 4 недель, далее 2 г в сутки в течение 8 недель.
В качестве дополнительных лекарственных препаратов необходимо помнить об антацидах (алмагель, фосфалюгель, маалокс, гастал, гелусил), прокинетических средствах (метоклопрамид, домперидон, цизаприд), гастропротективных средствах (сукральфат, коллоидный висмут), фитотерапии (семя льна, подорожник, мята лимонная и др.). Физиотерапевтическое лечение проводится при отсутствии противопоказаний.
Диспансеризация больных с ЯБЖ или ЯБДК проводится участковым терапевтом и включает:
1)регулярное (не реже двух раз в год, особенно весной и осенью) врачебное наблюдение и объективное обследование больных дпя оценки динамики язвенного процесса, выявления осложнений и сопутствующих заболеваний (анализ крови общий, анализ мочи общий, копроцитограмма, анализ кала на скрытую кровь, исследование желудочной секреции, ФГДС, узи органов брюшной полости);
2)оценку трудоспособности пациента; при наличии профессиональных факторов риска - своевременная консультaция на ВКК, при определении критериев инвалидности - консультация и направление больных на МРЭК;
3) проведенис активных индивидуализированных реабилитационных лечебно-оздоровительных мероприятий;
а) различные варианты противорецидивной терапии;
~218 ~
б) санаторно-курортное лечение.
Критерии временной утраты трудоспособности при ЯБ:
а) впервые выявленная язвенная болезнь; б) появление признаков обострения язвенной болезни или ее
осложнений; в) необходимость хирургического лечения.
Лечению в амбулаторно-поликлинических условиях, в частности, в дневном стационаре поликлиники, подлежат:
-больные с умеренным и выраженным, но нестойким болевым синдромом,
-больные с неосложненными формами язвенной болезни,
-больные с отсутствием тяжелой сопутствующей патологии.
Критерии госпитализации при ЯБ
1) Экстренная госпитализация:
-острые осложнения ЯБ,
-пациенты с язвами различных размеров при угрозе кровотечения - наличие тромбированных сосудов и (или) налета темного цвета на дне язвы.
2)Плановая госпитализация:
-впервые обнаруженная язва любой локализации (не позднее 2 нед от появления жалоб),
-язвенная болезнь желудка,
-сочетанные язвы желудка и 12-перстной кишки,
-язва больших размеров,
-тяжелое течение заболевания,
-отсутствие эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях,
-подозрение на малигнизацию язвы,
-обострение на фоне сопутствующих заболеваний, отягощающих течение ЯБ (легочная, сердечная недостаточность, выраженная артериальная гипертензия, сахарный диабет, прием стероидной терапии),
-обострение у пожилых, соматически ослабленных больных,
-наличие относительных показаний к хирургическому лечению (безуспешность медикаментозного лечения,
~219 ~
неоднократные кровотечения в анамнезе, каллезная язва, рецидив ЯБ после ушивания перфоративной язвы и др.),
- решение экспертных вопросов.
Критериями оценки трудоспособности больных ЯБ являются:
-фаза процесса (обострение или ремиссия);
-степень тяжести обострения и характер течения заболевания;
-характеристика язвы (локализация, размер, стадия) и функциональноморфологическое состояние органов гастродуоденальной системы;
-развившиеся осложнения;
-эффективность предшествующего лечения;
-сопутствующие заболевания;
-социальные факторы (профессия, характер и условия
труда);
-психологические особенности личности (установка на
труд).
Направление на МРЭК
При направлении больного на МРЭК в посыльном листе кратко указываются самые главные сведения из «язвенного» анамнеза пациента, нуждаемость в амбулаторной и стационарной помощи, объем проводимого лечения и его результаты, эффективность противорецидивной терапии. Из дополнительных методов исследования приводятся данные:
-ФГДС с результатами биопсии и наличия ИР (при невозможности выполнения ФГДС- Rtg-логическое обследование),
-исследование желудочной секреции (с применением гистамина или пентагастрина), рН-метрии,
-рост, вес больного в динамике,
-общий анализ крови (динамика показателей при анемии), общий анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь, копроцитограмма,
-биохимическое исследование сыворотки крови (глюкоза, общий белок, трансаминазы, холестерин, липопротеиды, электролиты, мочевина, амилаза, щелочная фосфатаза),
-УЗИ органов брюшной полости,
~220 ~