Пособие дежуранта. / Пособие дежуранта. 2-е издание
.pdf- 321 -
пособие дежуранта (2014 г.)
когда рана находится ниже уровня предсердия.
Если давление воздуха (или любого газа) в любой полости тела избыточно по отношению к венозному (например, при пнемоперитонеуме), и имеется нарушение целостности сосудов, так же возможно развитие ВЭ.
Воздушная эмболия может произойти при пункции и катетеризации центральных вен, при нарушении правил проведения инфузионной терапии, когда воздух через систему для инфузий попадает непосредственно в вену.
Использование перекиси водорода при обработке закрытых полостей и ран, также может сопровождаться развитием газовой эмболии – из 10 мл 3% перекиси водорода при разложении выделяется около 120 мл кислорода.
За скобками оставляем операции на сердце, гипербарическую оксигенацию и кессонную болезнь у ныряльщиков, где риск ВЭ, безусловно, существует как отдельная проблема.
Напомним, что к неспадающимся венам относятся:
Синусы твердой мозговой оболочки; Вены губчатого слоя кости; Вены матки.
При медленном поступлении воздуха,
ВЭ может протекать бессимптомно.
Если в/в одномоментно попадет 3-10 мл воздуха, может снизиться АД и возникнуть явления бронхоспазма, а при попадании 100-300 мл происходит остановка сердца [1].
Воздух из предсердия, через не заращенное овальное отверстие (встречается, приблизительно, у 30% людей), может попасть в артериальный круг крово-
обращения, и вызвать воздушную эм-
болию сосудов мозга, коронарных сосудов.
Практика подтверждает изложенную теорию. В процентах указана приблизительная вероятность возникновения ВЭ. Эти данные получены при проведении клинических исследований.
Вмешательства на костях черепа и мозге:
Вположении сидя – 25-80%;
Вположение лежа на спине – 5-10%;
Вположении лежа на боку – 5-15%;
Вположении на животе – 5-10%;
Вмешательства на позвоночнике:
Вположении сидя – 10-20%;
Вположении на боку – 5-15%;
Эндоскопические вмешательства:
Холецистэктомия – 10-15%;
Вмешательства акушерские:
Кесарево сечение – 10-47%; Влагалищное родоразрешение – 5%- 10%;
Травматологические операции:
Протезирование тазобедренного сустава
– 10-20%;
Пункция и катетеризация центральных вен при гиповолемии и низком ЦВД –
2-3% с клинически значимыми проявлениями;
Во время ИВЛ при травме и разрывах легкого;
Список можно продолжить.
Но возникает закономерный вопрос, почему в повседневной практике мы так редко упоминаем ВЭ в диагнозах. Ответ простой – в большинстве отечественных ЛПУ нет необходимой аппаратуры для своевременной диагностики ВЭ, и она проходит под маской других заболеваний.
Да, массивная ВЭ, приводящая к остановке сердца, возникает редко. Но совершенно очевидно, что между бессимптомной ВЭ, и смертельной ВЭ, существует множество промежуточных, по тяжести исходов, вариантов ВЭ.
Диагностика воздушной эмболии
Только введение в клиническую практику современных методов диагностики, позволяет своевременно распознать и лечить ВЭ.
Чреспищеводная ЭХО-КГ – чувстви-
тельный метод диагностики ВЭ, в состоянии обнаружить 0.02 мл/кг воздуха. Важно, что он позволяет оценить объем попавшего воздуха, выявить дефект межпредсердной перегородки и попадание воздуха в большой круг кровооб-
для заметок
- 322 -
пособие дежуранта (2014 г.)
ращения. Но для реализации этого метода требуется постоянное присутствие врача ультразвуковой диагностики, и соответствующая дорогостоящая аппаратура.
Прекардиальный допплер не дает возможности оценить объем ВЭ, но тоже является высокочувствительным методом диагностики. Аппарат, с правильно расположенный и настроенным датчиком, способен обнаружить 0,25 мл воздуха.
При аускультации сердца изредка выслушивается «Шум работы мельничного колеса». Появление этого признака говорит о массивной ВЭ;
Аспирация воздуха из центрального венозного катетера.
Другие методы диагностики носят не специфический характер:
Быстрое снижение PetСO2 на капнограмме;
Снижение SpO2;.
Гипоксемия и умеренная гиперкапния при исследовании газов крови;
Артериальная гипотензия;
Внезапное повышение ЦВД, набухание шейных вен; Бронхоспазм непонятной этиологии; Одышка; Боль в груди; Тахикардия;
Возбуждение, страх смерти; Нарушение сознания.
Профилактика
Тщательная герметизация поврежденных сосудов хирургом (прижигание, перевязка, использование воска при нейрохирургических вмешательствах и т.д.);
Если возможно, зона операции должна быть расположена ниже уровня сердца; Не допускать развития гиповолемии, ЦВД поддерживать на уровне 6-15 мм
рт. ст;
Внимание! Откажитесь от проведения анестезии при лапароскопических вмешательствах, если для создания пневмоперитонеума исполь-
зуется любой другой газ, кроме двуокиси углерода.
Лечение
Проблема заключается в том, что в большинстве случаев, мы можем только предполагать, что у больного произошла ВЭ.
Газовая эмболия. Порядок действия во время проведения анестезии
Предупредить хирурга, чтобы он постарался прекратить дальнейшее поступление воздуха или газа;
Прекратить подачу N2O, если она проводилась;
Перейти на ИВЛ 100% кислородом;
Повысить ЦВД увеличением скорости вливания растворов. Целесообразно использовать коллоидные растворы;
При снижении АД использовать введение вазопрессоров норэпинефрин (Норадреналин), допамин, эпинефрин (Адреналин);
При нейрохирургических вмешательствах опустить головной конец стола (позиция Тренделенбурга). Если значительное количество воздуха поступает в кровообращение, следует пережать яремные вены; При лапароскопических операциях сни-
зить внутрибрюшное давление до минимально приемлемых значений.
В редких случаях удается выполнить классические рекомендации:
Уложить больного на левый бок с опущенным головным концом (положение Дюранта) – попавший воздух в таком положении смещается в предсердие и полые вены, и не попадает в легочную артерию;
Смещая подключичный, (яремный) катетер вперед, попытаться аспирировать воздух из вены и предсердия; Через центральный катетер в полость сердца можно провести более тонкий и длинный катетер (например, эпи-
для заметок
- 323 -
пособие дежуранта (2014 г.)
дуральный), удаляя воздух по мере продвижения катетера;
При возникновении воздушной эмболии сосудов мозга – лечение, как и при других ишемических повреждениях мозга; Если мозговая воздушная эмболия подтверждена инструментально (допплеровская детекция, МРТ), высокоэффективным методом лечения считается срочное проведение сеанса ги-
пербарической оксигенации.
Внимание. Все транспортировки пациентов с подозрением на воздушную эмболию осуществлять в положении на левом боку.
Литература
1. Steven A Conrad. Venous Air Embolism Last Updated: June 9, 2005 http://www.emedicine.com
Часть VI. ОТДЕЛЬНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Анафилактический шок
Клиническая картина
При внутривенном введении препарата, являющегося антигеном, у большинства пациентов АШ развивается сразу, реже – через 2-30 минут, крайне редко – через несколько часов.
Иногда симптомы АШ возникают повторно через 4-8 часов, в таких случаях говорят о двухфазном типе реакции. При других способах попадания аллергена, обычно, анафилаксия развивается не столь стремительно.
Характерны артериальная гипотония, ларинго-, бронхоспазм, покраснение и зуд кожных покровов, отек Квинке, боль в животе и понос, крапивница. Тяжесть и длительность клинических проявлений сильно варьируют. Течение заболевания плохо предсказуемо: легкая реакция без лечения может быстро перерасти в тяжелую.
Очень сложна диагностика АШ во время анестезии, где, зачастую, из всех клинических проявлений отмечается только гипотония.
Анафилактический шок (АШ) – это тяжелый вариант течения анафилаксии.
Чаще АШ вызывают лекарственные препараты, укусы насекомых (пчелы, осы, и др.), латекс, пищевые продукты.
При АШ в ответ на введение аллергена развивается генерализованная дегрануляциия тучных клеток и (или) базофилов с высвобождением биологически активных веществ (гистамина, триптазы, химазы, лейкотриены, простагландины, фактор активации тромбоцитов и др.). Что на системном уровне проявляется резким снижением сосудистого тонуса, сокращением гладких мышц бронхов, кишечника, матки, повышением проницаемости сосудов, нарушением агрегатного состояния клеточных элементов крови и других органов.
Основные причины смерти при АШ – асфиксия, артериальная гипотония, коагулопатия.
Внимание! Во время проведения анестезии все случаи непонятной гипотензии, бронхоспазма, а тем более остановки сердечной деятельности, мы должны трактовать как проявление АШ.
И предпринять действия для подтверждения этого диагноза, или его снятия. Важным, хотя и ретроспективным по своей сути, методом подтверждения АШ является определение уровня триптазы в крови.
Определение уровня триптазы в крови
У здоровых людей триптаза в крови не определяется. Еѐ уровень повышается при дегрануляции тучных клеток. Концентрация триптазы в крови обычно не увеличивается значительно в первые 30 минут, достигает максимума спустя 1-2 часа после появления симптомов АШ.
для заметок
- 324 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Период полураспада триптазы приблизительно 2 часа, и через 6-8 часов ее концентрация в крови может нормализоваться.
Внимание! Точно зафиксируйте и запишите в историю болезни время возникновения реакции, время забора образцов крови для определения триптазы.
Осуществляют забор трех образцов крови:
Первый – как можно раньше после начала реакции;
Второй – через 1-2 часа после начала реакции; Третий – в период от 6 до 24 часов по-
сле начала реакции.
Если больничная лаборатория не выполняет эти исследования, сыворотка из образцов крови должна быть сразу после ее получения заморожена и храниться при -18°C в морозильной камере. Чтобы в дальнейшем их можно было бы переслать в специализированную лабораторию.
Лечение
1.Прекратите введение препарата, вызвавшего анафилаксию;
2.Уложите пациента. Попросите принести анафилактический набор. Начните подачу 5-10 л/мин кислорода через маску или носовые катетеры;
3.Измерьте АД. Если оно низкое, а венозный доступ отсутствует, введите эпинефрин (Адреналин) внутримышеч-
но в переднебоковую поверхность средней трети бедра. Доза 0,5 мг (0,5
мл при разведении 1: 1000). Повторите введение через пять минут, если состояние больного не улучшилось [1].
4.При наличии венозного доступа разведите 1 мг эпинефрина (Адреналина) в шприце с 9 мл 0,9% натрия хлорида, и вводите болюсом по 0,5-1 мл с интервалом 2-3 мин. до улучшения состояния больного.
Внимание! Не вводите внутривенно неразбавленный эпинефрин.
5.Если венозного доступа нет, осуществите катетеризацию периферической вены катером G 14-16. Используйте описываемый в предыдущем пункте способ введения эпинефрина. При невозможности катетеризации вены рассмотрите возможность введения адреналина
внутрикостно – см. стр. 456;
6.При резистентной к введению эпинефрина гипотензии, дополнитель-
но назначьте метиленовый синий – 100
мг внутривенно [2];
7.Если больной получал бетаадреноблокаторы, введение эпинефрина может оказаться неэффективным. В таких случаях в качестве инотропного средства вводят глюкагон, 1 мг (1 ампула) в/в струйно, затем капельно со скоростью до 0,5-1 мг/ч;
8.Наладьте проведение мониторинга: ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2;
9.При развитии стридорозного дыхания требуется срочная интубации трахеи. При анафилактическом шоке отек гортани может прогрессировать очень быстро и в более поздние сроки интубация может стать невозможной;
10.Начните в/в введение эпинефрина дозатором или в/в капельно, ориентируясь на приемлемый уровень АД, в среднем, со скоростью 1-5 мг/час. При выраженной тахикардии > 100-110 уд/мин вместо эпинефрина используйте норэпинефрин (Норадреналин) или
фенилэфрин (Мезатон);
Внимание! После того, как показатели гемодинамики у больного стабилизировались, уменьшайте скорость введения вазопрессоров постепенно, в течение нескольких часов.
11. При бронхоспазме: сальбутамол или фенотерол (Беротек) в виде дозированного аэрозоля (оба: 1 доза=100 мкг)
– 1-3 дозы. При неэффективности – через 5 минут ингаляцию повторить. При отсутствии/неэффективности бетаагонистов – аминофиллина (Эуфиллин) 2,4% – 5-10 мл в/в медленно;
для заметок
- 325 -
пособие дежуранта (2014 г.)
12. Переведите пациента в отделение интенсивной терапии;
Внимание! Даже если состояние больного быстро улучшилось, он должен оставаться в отделении интенсивной терапии, по крайней мере, в течение суток.
13.Инфузионная терапия. Начните быстрое (10-30 мл/мин) внутривенное введение раствора гидроэтилкрахмала (ГЭК 130/04) с целью как можно быстрее поднять уровень САД > 90-100 мм рт. ст. После переливания ГЭК, приблизительно, в объеме 10 мл/кг, начните инфузию 0,9% натрия хлорида. Поддерживайте скорость инфузии, обеспечивающую уровень САД > 100 мм рт. ст. После того, как уровень АД, ЧСС больного вернулись к нормальным показателям, инфузию прекращают;
14.Введите в/в 1 мг/кг преднизолона, затем по 60 мг через 6 часов в течение суток;
15.Назначьте дифенгидрамин (Ди-
медрол) в/в по 30 мг через 6 часов в течение 24-48 ч или антигистаминные препараты других групп;
Сердечно-легочная реанимация. Установление момента смерти
Правила определения момента смерти человека
Знание правовых аспектов проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР) и определения момента смерти пациента необходимо, в первую очередь, для юридической безопасности самого врача-реаниматора.
В настоящее время в РФ они регулируется Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека"
Бывают ситуации, когда требуется
16.После улучшения состояния рекодетальное соблюдение всех требований
мендуйте пероральный прием антигистаминных и стероидных препаратов в течение трех суток. Например: преднизолон 10-15 мг через 8 часов. Дифенгидрамин (Димедрол) 50 мг через 8-12 часов.
Подробно информируйте больного о перенесенном им АШ и способе его профилактики. Рекомендуйте (проведите) консультацию аллерголога.
Литература
1. Soar J, Pumphrey R, Cant A, et al; Emergency treatment of anaphylactic reactions--guidelines for healthcare providers.Resuscitation. 2008 May;77(2):157-69. Epub 2008 Mar 20.
2. Del Duca D, Sheth SS, Clarke AE, Lachapelle KL, Ergina PL: Use of methylene blue for catecholaminerefractory vasoplegia from protamine and aprotinin. Ann Thorac Surg 2009; 87: 640-642.
по оформлению документации. Поэтому ниже приводится полный текст этого постановления:
Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека
1.Настоящие Правила устанавливают порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуру установления смерти человека.
2.Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).
3.Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей в ме-
для заметок
- 326 -
пособие дежуранта (2014 г.)
дицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анесте- зиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет.
В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.
4.Диагноз смерти мозга человека устанавливается в порядке, утверждаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации, и оформляется протоколом по форме, утверждаемой указанным Министерством.
5.Биологическая смерть устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений.
6.Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20
сентября 2012 г. N 950.
Правила прекращения реанимационных мероприятий
1.Настоящие Правила определяют порядок прекращения реанимационных мероприятий.
2.Реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия – лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации.
3 Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека.
Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно:
при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;
при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;
при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).
Реанимационные мероприятия не проводятся
при наличии признаков биологической смерти;
при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.
Некоторые уточнения к постановлению
Эпизодически врача-реаниматолога пытаются привлечь к реанимации лиц, смерть которых наступила десятки минут, а иногда – и несколько часов назад.
Постановление 950 не содержит толкования терминов «клиническая и биологическая смерть», что приводит к недоразумениям и конфликтам. Устраним этот пробел:
для заметок
- 327 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Рисунок 1.
для заметок
- 328 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Клиническая смерть
В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервнорефлекторных реакций на внешние воз-
действия) сохраняется потенциальная
возможность восстановления полноценной мозговой деятельности и других жизненных функций с помощью методов реанимации. При нормальной температуре тела этот период не превышает 5-7 минут.
Основные признаки клинической смерти
1.Отсутствие сознания;
2.Отсутствие самостоятельного дыхания;
3.Отсутствие пульсации на магистральных сосудах.
Дополнительные признаки клинической смерти
1.Широкие зрачки;
2.Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет);
3.Бледность, цианоз кожного покрова.
Биологическая смерть
Характеризуется посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.
Посмертные изменения
1. Функциональные:
–отсутствие сознания;
–отсутствие дыхания, пульса, артериального давления;
–отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.
2. Инструментальные:
–электроэнцефалографические;
–ангиографические.
3. Биологические:
–максимальное расширение зрачков;
–бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов;
–снижение температуры тела.
4. Трупные изменения: Ранние [1]; Поздние.
Ранние трупные изменения развивают-
ся в течение первых 24 ч после смерти:
Феномен Белоглазова. Через 15-20
мин после наступления смерти в глазных яблоках снижается внутриглазное давление. Поэтому при сдавлении глазного яблока зрачок принимает овальную форму;
Трупное охлаждение. Достоверным признаком смерти является понижение температуры в прямой кишке до 25°C и ниже.
Трупное окоченение. Непосредствен-
но после смерти все мышцы, как правило, расслаблены и пассивные движения во всех суставах возможны в полном объеме. Окоченение заметно через 2-4 ч после смерти и развивается сверху вниз. И сохраняется 2-3 суток.
Частичное трупное высыхание. В
основе высыхания лежит процесс испарения влаги с поверхности кожи, слизистых и других открытых участков тела. Если глаза открыты или полуоткрыты, высыхание быстро проявляется в виде помутнения роговицы, которая приобретает сероватый оттенок. При раздвигании век видны помутнения треугольной формы. Время появления этих пятен – 4-6 ч.
Проведение сердечнолегочной реанимации
В какие сроки после остановки следует проводить СЛР
Внимание. Важнейшей задачей СЛР является сохранение человека как личности.
Оптимальный вариант, когда реанимация проводится в течение 2-3 минут после остановки сердца.
для заметок
- 329 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Пять-шесть минут до начала реанимационных мероприятий и тридцать минут реанимации – практический предел,
когда сохраняется возможность хорошего неврологического исхода у нормотермичного пациента. Исключение – больные с гипотермией.
Современные протоколы проведения СЛР
На момент написания этих рекомендаций официально принятого протокола по проведению СЛР в РФ нет. Девятым съездом федерации анестезиологовреаниматологов (2004г) был принят «Протокол сердечно-легочной реанимации для взрослых», который к сегодняшнему дню устарел [2].
В 2005 году были приняты международные рекомендации (International Liaison Committee on Resuscitation) по проведению СЛР [3].
Протокол сердечно-легочной реанимации 2005 года
В основном изменения коснулись первичного реанимационного комплекса. Они направлены на упрощение процедуры СЛР для реаниматоров.
Для проведения СЛР реаниматор помещает руки в центре груди;
Соотношение вдох/компрессия должно быть 2:30, вне зависимости от количества человек, проводящих сердечнолегочную реанимацию;
Каждый спасательный вдох осуществляется за 1 секунду, а не за 2 секунды;
В начале СЛР двух «спасательных» вдохов не проводится, а сразу приступают к компрессии сердца;
Не задерживайте проведение дефибрилляции, если СЛР проводится в условиях стационара; Если сердечный ритм после дефибрил-
ляции не восстанавливается, не проводится серия из трех повторных разрядов большей мощности, а незамедлительно приступают к выполнению массажа
сердца. Следующие попытки дефибрилляции проводятся только после 2 минут реанимации (т.е. приблизительно после 5 циклов дыхание/компрессия 2:30);
Если есть сомнение относительно того, является ли ритм асистолией или мелковолновой фибрилляцией желудочков, следует не пытаться осуществлять дефибрилляцию. Вместо этого продолжать компрессии грудной клетки и искусственное дыхание;
Начальная энергия дефибрилляции бифазных дефибрилляторов 150-200 J. Для второго и последующих разрядов –
150-360 J;
Энергия монофазных дефибрилляторов
– 360 J для первого и последующих разрядов;
Если доказано, или подозревается, что причиной остановки сердца является
тромбоэмболия легочной артерии
(ТЭЛА), а стандартная СЛР неэффективна, необходимо рассмотреть возможность проведения тромболитической терапии. Если тромболитики были использованы, СЛР необходимо проводить в течение 60-90 мин.
СЛР у детей
Соотношение вдох/компрессия должно быть 2:30, если сердечно-легочную реанимацию проводит один реаниматор;
Соотношение вдох/компрессия должно быть 2:15, если сердечно-легочную реанимацию проводят два реаниматора.
Протокол сердечно-легочной реанимации 2010 года
На сегодняшний день большинство отечественных и зарубежных специалистов ориентируется на рекомендации 2010 г Американской ассоциации сердечных заболеваний по проведению СЛР
[4].
Они являются дальнейшим развитием рекомендаций 2005 г и содержат целый ряд важных уточнений.
для заметок
- 330 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Остановимся на наиболее значимых:
Предложено заменить последовательность основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности A-B- C (освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание, компрессионные сжатия) последовательностью C-A- B (компрессионные сжатия, освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание) для взрослых, детей и грудных детей;
Подчеркивается важность качественного выполнения СЛР: компрессия грудной клетки должна выполняться с надлежащей частотой (не менее 100 сжатий в минуту), амплитудой (для взрослых 5-6 см) и с полным расправлением грудной клетки после каждого сжатия;
Следует избегать гипервентиляции во время проведения СЛР. Рекомендуется ЧД – 8-10 в 1 минуту, дыхательный объем – 6-8 мл/кг идеальной массы тела больного; Интубированным пациентам прово-
дится количественная капнография на протяжении всего периода остановки сердца. Капнография позволяет подтвердить положение эндотрахеальной трубки, контролировать качество выполнения СЛР и объективно подтвердить восстановление спонтанного кровообращения. Если значение PetCO2 <10 мм рт. ст., постарайтесь улучшить качество массажа сердца. Резкое устойчивое повышение значений PetCO2 (обычно ≥40 мм рт. ст.) подтверждает восстановление спонтанного кровообращения;
Для введения медикаментов во вре-
мя СЛР рекомендуется использовать
внутривенный или внутрикостный
путь. Эндотрахеальное введение лекарственных средств больше не рекомендуется, так как при этом не обеспечивается стабильная концентрация препарата в крови у отдельных пациентов;
Атропин не рекомендован для тера-
пии электромеханической диссоциации или асистолии и исключен из алгоритма интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности при остановке сердца, так как проведенные исследования не смогли подтвердить его эффективность; После восстановления кровообращения гипероксия недопустима. SpO2 следует поддерживать, по мере возможности, на уровне 94-98%. Для чего подберите минимально достаточную концентрацию вдыхаемого кислорода (FiO2), необходимую для поддержания
SpO2 ≥94%;
Прекардиальный удар не показан при неподтвержденной остановке сердца вне медицинского учреждения. Прекардиальный удар может быть показан пациентам с подтвержденной наблюдаемой нестабильной желудочковой тахикардией (в том числе беспульсовой), если дефибриллятор не готов к использованию, но он не должен приводить к задержке СЛР и подаче разряда; Медицинские работники, оказывающие
помощь в больнице и других учреждениях, где есть дефибрилляторы, должны немедленно приступать к СЛР и при первой возможности воспользоваться дефибриллятором. Однако интервал между началом фибрилляции желудочков и подачей разряда у наблюдаемых пациентов не должен превышать 3 минут, а СЛР должна выполняться одновременно с подготовкой дефибриллятора;
Пациентам с остановкой сердца в результате фибрилляции желудочков показана экстренная ангиография с реваскуляризацией пораженной артерии.
Первичный реанимационный комплекс
Первичный реанимационный комплекс (ПРК) проводится лицами ―первого контакта‖, в том числе медицинскими работ-
для заметок